Тема 2.29. рентгенологические методы исследования. подготовка пациента

Диагностика язвенной болезни и опухолевых образований желудка с помощью рентгена

биопсиеймикроскопией кусочка ткани

Язвенная болезнь. Рентгенологические признаки язвы желудка

хеликобактерВ течении язвенной болезни выделяют следующие стадии:

• предъязвенное состояние;
• начальная стадия;
• сформированная язва;
• осложнения язвенного дефекта.

отрыжкойРентгенологическими признаками язвы на рентгене являются:

• Ниша в области контура стенки желудка. Нишей называют тень контрастного вещества, проникшего в язвенный дефект. Она может быть круглой или овальной, иметь различные размеры (от 0,5 см до 5 см и более).
• Неровный контур слизистой оболочки. Края язвы являются изъеденными и неровными. В них находится грануляционная ткань, кровь, пища. Однако у маленьких язв края могут быть ровными.
• Увеличение количества и объема складок. Складки увеличены по причине воспаления участка стенки вокруг язвенного дефекта. При использовании двойного контрастирования можно увидеть, что складки направлены к язвенному дефекту.
• Увеличение секреции желудочного сока. Признаком гиперсекреции является наличие в желудке горизонтального уровня жидкости, расположенного под газовым пузырем.
• Локальный спазм желудочной стенки. Спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Он выглядит как небольшое, стойкое втяжение стенки желудка.
• Быстрое продвижение контрастного вещества в участке язвенного дефекта. Это связано с тем, что под управлением нервных и рефлекторных механизмов желудочная стенка пытается уменьшить время контакта пораженного участка с потенциальным раздражителем.

Осложнения язвенной болезни. Рубцовые деформации желудка на рентгене. Каскадный желудок

Осложнениями язвенной болезни являются:

• рубцевание и деформация стенки желудка;
• стеноз привратника;
• перфорация желудка;
• пенетрация язвы в соседние органы;
• раковое перерождение язвы.

верхний отделкаскада

Рентгенодиагностика пенетрации и перфорации язвы

слабостьюпотери сознанияНаблюдается пенетрация язвы в следующие образования:

• печень;
• поджелудочная железа;
• селезенка;
• брюшная стенка;
• связки желудка.

рентген брюшной полостисердечные болиинфарктом миокарда

Диагностика рака желудка на месте язвенного процесса с помощью рентгена

При развитии рака язвенный дефект приобретает следующие рентгенологические признаки:

• увеличение размеров язвы до 3 сантиметров;
• неровность краев раковой язвы;
• полная неподвижность стенок желудка в области язвы;
• образование вала вокруг язвы и подрытые края язвенной ниши.

ракаонкологи

Рак желудка на рентгене. Блюдцеобразный рак

Рак желудкакурение, алкоголизмФЭГДСС помощью рентгена можно различить следующие виды рака желудка:

• Экзофитный рак. Выступает в просвет желудка. Он выглядит как углубление контура тени желудка, в котором отсутствует перистальтика. Экзофитный рак может выглядеть в виде бляшки (плоского пятна) или полипа (гриба на тонком или широком основании).
• Инфильтративно-язвенный (эндофитный) рак. При этой форме рака часть слизистой разрушается, что выглядит как дефект наполнения. Контуры дефекта неровные, складки в области опухоли разрушены, этот участок не участвует в перистальтике.
• Диффузный рак. При данной форме рака желудок равномерно сужается из-за изменений внутри его стенки. Деформация является стойкой, то есть желудок не расправляется при его наполнении. Для диагностики этого вида рака необходимо исследование кусочка ткани под микроскопом.

потерей аппетитакровотечение

Доброкачественные опухоли желудка на рентгене

Доброкачественные опухоли могут быть следующих видов:

• Эпителиальные. Растут в виде полипов внутрь просвета желудка. Возможность их обнаружения на рентгене зависит от их размера. Полипы более 3 мм выглядят как углубления в контуре контрастной массы округлой формы. При этом наблюдается расширение одной из складок, в то время как другие складки отдаляются от нее. Перистальтика не нарушается, а контуры этого образования ровные и четкие.
• Неэпителиальные. Они состоят из мышечных клеток, нервной ткани или клеток соединительной ткани. Такие опухоли расположены внутри стенки желудка. Слизистая оболочка не изменена, однако складки слизистой разглаживаются и уплощаются. Просвет желудка равномерно суживается на небольшую величину. Перистальтика также сохранена, однако при больших размерах опухоли могут возникнуть сложности с прохождением пищи.

ультразвукового исследования (УЗИ)

Проведение рентгена

Перед рентгеном необходимо снять с себя все металлические украшения. Пациенту выдадут халат, нужно вынуть всевозможные зубные протезы, снять заколки для волос и все те предметы, которые способны оказаться в области облучения.

Рентген пищевода может осуществляться следующими способами:

1. Традиционный.
2. По Тренделенбургу.
3. Двойным контрастированием.

При прохождении внутри пищеварительного тракта бария, специалист будет обладать представлениями о нарушениях оболочек, а период ее прохождения предоставит вероятность судить о сужении либо непроходимости органа.

Рентген пищевода и желудка с барием – традиционный способ

Барий готовится специалистом механическим методом, и больной должен выпить сперва несколько глотков. Контроль продвижения бария по пищеводу проводится с помощью просвечивания. При этом происходит изучение функций пищевода.

Контуры его тени являются отображением внутренней поверхности. Чтобы добиться правильного и равномерного растекания бария, а также рассмотрения всех стенок пищевода и желудка, специалист может осуществлять исследование также и в горизонтальном положении.

Барий недолгое время находится в пищеводе – уже при выдохе пищеводный сфинктер расслабляется и барий попадает в желудочный тракт. Смесь начинает распределяться по слизистой оболочке и заполняет все промежутки между складками в желудке. Чтобы раствор лучше распределился внутри, врач его «размазывает» с помощью прощупывания.

После обследования рельефа оболочки больному предложат выпить оставшийся барий полностью. В этот момент будет обследована в различных проекциях форма, положение и величина желудка.

Рентген по Тренделенбургу

Обследование по методу Тренделенбурга подразумевает особенную позицию больного – таз должен быть поднят под углом 45 градусов относительно головы. Подобную позу используют в том случае, если есть необходимость обнаружения грыжи диафрагмы. В этой ситуации органы смещаются к диафрагме. Благодаря контрасту специалист сумеет проследить ее выпадение в грудину.

Методика не проводится, если:

• В брюшной полости скопилась кровь, гнойное содержимое или экссудат;
• Есть злокачественное поражение брюшной полости и кишечного тракта;
• Присутствуют патологии деятельности сердца и легких.

Рентген по методике Тренделенбергу также противопоказан для пожилых людей, при склерозе и ограниченной дыхательной функции.

Двойное контрастирование

Сущность методики двойного контрастирования состоит во внедрении бария и одновременном заглатывании воздуха. Контрастное вещество распределяется равномерно, после массирующих действий передней брюшины. Внедрение спазмолитиков расслабляет гладкую мускулатуру и способствует подавлению перистальтических сокращений в пищеварительном тракте. Методика двойного контраста дает возможность в деталях обследовать пищевод и рядом находящиеся органы. При помощи такой методики получается диагностировать онкологию на ранних этапах формирования, когда еще нет определенных признаков рака.

В качестве побочных явлений могут наблюдаться диарея либо, наоборот, запоры, а кроме того и прочие обратимые явления в функциональности органов желудочно-кишечного тракта. Если перечисленные признаки не уходят, то потребуется консультация специалиста.

Изучение перистальтики изучается по мере того, как контрастное вещество проходит по кишечному тракту. Параллельно исследуется слизистая оболочка. Через 6 часов после введенного контраста, он оказывается в углу между толстой кишкой и печенью. За 24 часа вещество заполняет собой просвет толстого кишечника. На 1, 2, 3 день осуществляют снимки.

Недостатки рентгеноскопии

Относительно
высокая доза облучения по сравнению с
рентгенографией — практически нивелирован
с появлением новых цифровых аппаратов,
снижающих дозовую нагрузку в сотни
раз.

Низкое
пространственное разрешение — также
значительно улучшено с появлением
цифровых аппаратов.

Цифровые
технологии в рентгеноскопии

Главными отличиями от пленочных
рентгенографических технологий являются
способность производить цифровую
обработку рентгеновского изображения
и сразу выводить на экран монитора или
записывающее устройство с записью
изображения, например, на бумагу.

Цифровые
технологии в рентгеноскопии можно
разделить на:

Полнокадровый
метод

Сканирующий
метод

Полнокадровый
метод

Этот метод характеризуется получением
проекции полного участка исследуемого
объекта на рентгеночувствительный
приёмник (фотоплёнка или фотосенсор)
размера близкого к размеру участка.

Главным недостатком метода является
рассеянное рентгеновское излучение.
При первичном облучении всего участка
объекта (например, тело человека) часть
лучей поглощается телом, а часть
рассеивается в стороны, при этом
дополнительно засвечивает участки,
поглотившие первоначально прошедшие
рентгеновские лучи. Тем самым уменьшается
разрешающая способность, образуются
участки с засветкой проецируемых точек.
В итоге получается рентгеновское
изображение с уменьшением диапазона
яркостей, контрастности и разрешающей
способности изображения.

При полнокадровом исследовании участка
тела одновременно облучается весь
участок. А значит доза облучения
относительно велика. Попытки уменьшить
величину вторичного рассеянного
облучения применением радиографического
растра приводит к частичному поглощению
рентгеновских лучей, но и увеличению
интенсивности источника, увеличению
дозировки облучения.

Сканирующий
метод

В
этом методе можно выделить:

Однострочный
сканирующий метод

Многострочный
сканирующий метод

Однострочный
сканирующий метод

Наиболее перспективным является
сканирующий метод получения рентгеновского
изображения. Т.е. рентгеновское изображение
получают движущимся с постоянной
скоростью определенным пучком
рентгеновских лучей. Изображение
фиксируется построчно (однострочный
метод) узкой линейной рентгеночувствительной
матрицей и передаётся в компьютер. При
этом в сотни и более раз уменьшается
дозировка облучения, изображения
получаются практически без потерь
диапазона яркости, контрастности и,
главное, объёмной (пространственной)
разрешающей способности.

Многострочный
сканирующий метод

В отличие от однострочного сканирующего
метода, мнострочный наиболее эффективен.
При однострочном методе сканирования
из-за минимальной величины размера
пучка рентгеновского луча (1-2мм), ширины
однострочной матрицы 100мкм, наличием
разного рода вибраций, люфтов аппаратуры,
получаются дополнительные повторные
облучения. Применив многострочную
технологию сканирующего метода, удалось
в сотни раз уменьшить вторичное рассеянное
облучение и во столько же раз снизить
интенсивность рентгеновского луча.
Одновременно улучшены все прочие
показатели получаемого рентгеновского
изображения: диапазон яркости, контраст
и разрешение. Приоритет этого метода
принадлежит русским ученым и защищён
патентом.

Рентгенология – уникальная наука: больше нет отраслей, названных по имени человека, открывшего принципиально новый метод познания. Этот метод – исследование человеческого тела с помощью рентгеновского излучения. И первым способом, с помощью которого медицина обратилась к новой науке, была именно рентгеноскопия.

Процедура рентгеноскопии

Как известно, целью рентгеновского исследования является получение изображения объекта и его последующее исследование. Для этого нужен источник излучения, объект (больной человек по показаниям, или здоровый), и приемник излучения. Обычно приемником является фотопленка, и в результате получается рентгеновский снимок. Так проводится рентгенография. А что представляет собой рентгеноскопия?

Рентгеновская компьютерная томография

Рентгеновская
компьютерная томография (РКТ) при
обследовании плановых урологических
больных является исследованием резерва,
т.е. используется для подтверждения или
уточнения данных, полученных рутинными
методами исследований (УЗИ, экскреторная
урография). Только у больных с травмами
РКТ является первичным исследованием,
позволяющим сразу получить максимально
полную информацию о состоянии всех
внутренних органов пострадавшего.

С помощью
РКТ получают изображения поперечных
срезов любого отдела тела человека,
позволяющие судить о топографии органов,
локализации, характере и протяженности
патологического очага, взаимосвязь
этого очага с окружающими органами и
тканями и получать, таким образом,
двухмерное изображение исследуемой
области.

При
выполнении спиральной рентгеновской
компьютерной томографии с обработкой
изображения специальными компьютерными
программами можно получить и трехмерное
изображение исследуемого органа.

Наибольшее
значение РКТ имеет в диагностике опухолей
почек.

Солидные
опухолиимеют неоднородную плотность,
могут содержать кальцинаты и очаги
некроза и выглядят в виде округлого
образования в паренхиме. На томограммах
отмечается деформация внешнего контура
паренхимы почки (рис.
2-13), или деформация
почечного синуса за счет опухолевого
узла. После введения контрастного
вещества отмечается не одинаковое
контрастирование неизмененной почечной
ткани по сравнению с тканью опухолевого
узла (рис. 2-14).

РКТ
выполняется и при обследовании больных
раком мочевого пузыря или простаты.
Исследование позволяет определить
распространение опухоли на соседние
органы и ткани.

Значительно
расширились разрешающие возможности
исследования после внедрения в практику
так называемой спиральной компьютерной
томографии. Спиральный томограф позволяет
получить изображение исследуемых
органов как в двух-, так и в трехмерном
изображении, причем всë исследование
занимает не более 2-х минут (Рис. 2-15 а-в).

…………….

Рис. 2-13. Рентгеновская
компьютерная томограмма почек (поперечный
срез).

В среднем сегменте
правой почки опухолевый узел с плотностью
жировой ткани (обозначен штрихом) –
ангиомиолипома

Рис. 2-14. Рентгеновская
компьютерная томограмма левой почки с
контрастным усилением.

В паренхиме почки
очаг пониженной плотности –
доброкачественная опухоль ангиомиолипома

Рис. 2-15 а. Спиральная
рентгеновская томография почек,
выполненная после внутривенного введения
контрастного вещества (экскреторная
урограмма).

В среднем сегменте
правой почки киста, мелкие кисты в
паренхиме левой почки (двухмерное
изображение).

Рис. 2-15 б. Спиральная
рентгеновская томография почек того
же больного.

Исследование
выполнено с контрастным веществом в
программе трехмерного изображения
объекта (прямая проекция). Четко видны
артерии почек, проксимальные отделы
почечных вен и лоханки. Киста в правой
почке не определяется

Рис. 2-15 в. Трехмерное
изображение почек того же больного

(вид справа).

Четко видны аорта,
правая почечная артерия, по свободному
краю правой почки определяется очаг
измененной почечной ткани – киста.

Часто задаваемые вопросы

В чём заключается разница между рентгеноскопией и рентгенографией?

Оба метода имеют одинаковую суть, которая заключается в том, что поглощение RG-лучей, проходящих через ткани организма, происходит по-разному, что позволяет получать определённое чёрно-белое изображение, позволяющее выявить патологические процессы. Его переносят на плёнку или на экран монитора. Что касается отличий, то они заключаются в следующем:

Параметр	Рентгеноскопия	Рентгенография
Изображение	Выводится на экран в трёхмерном формате	Одномоментное плоское на плёнке
Техника проведения съёмки	Получаемое изображение позволяет оценить работу органа в его функциональном движении	Несколько снимков в разных проекциях, чтобы увидеть патологии со всех сторон
Уровень облучения	Выше	Ниже
Возможность увидеть мелкие детали	Отсутствует	Имеется
Преимущества	Позволяет оценить работу желудка за счёт скорости распространения контрастного вещества. Даёт возможность получать изображение в любом положении пациента	Может проводиться многократно, позволяет рассмотреть небольшие детали и гарантирует минимальный уровень воздействия RG-лучей

Что такое рентгеноскопия желудка

Рентгеноскопией желудка с барием называется исследование органов пищеварительной системы при помощи специального рентгеноскопического аппарата. Применяется для диагностики различных заболеваний и функциональных расстройств органов ЖКТ.

Помогает распознать на ранней стадии новообразования, язву желудка и 12-типестной кишки, нарушение моторики, а так же сужение просвета и дивертикулы. Так же рентгеноскопия помогает определить размеры и форму желудка, его функциональность и целостность сфинктеров.

Как правило, рентгенографию и рентгеноскопию проводят одновременно, причем данные методы исследования осуществляет один специалист. Он же проводит консультацию больного по результатам исследования.

Для лучшей визуализации внутренних органов ЖКТ необходимо в желудок ввести контрастное вещество. Это и есть сульфат бария.

Разовая норма вещества составляет 250 мл. Контрастное вещество проходит по пищеводу и моментально оседает в желудке. Через полчаса какая-то часть сульфата бария выводится из желудка, остаток покидает его в течение часа.

Полностью желудок освобождается от жидкого контраста приблизительно за 1,5 часа. 12-типерстная кишка начинает наполняться контрастным веществом уже через полминуты после приема бария.

Контрастная жидкость быстро проходит через кишку, после чего, по мере заполнения и опорожнения, порциями выводится из полости желудка. Таким образом, исследуемые органы становятся отличными от соседних тканей, и это позволяет увидеть их на экране, а впоследствии и на пленке.

Рентген желудка с барием помогает оценить динамику органа, учитывая скорость продвижения контраста по пищеводу и попадание его в 12-типерстную кишку. Так же проводится анализ органов пищеварения в фазах тугого и слабого наполнения.

При слабом наполнении сульфат бария омывает слизистую, вследствие чего можно исследовать складки органов. В фазе тугого наполнения контраст заполняет орган полностью. Это позволяет увидеть расположение органов, их форму, размер, уровень эвакуаторной функции и перистальтики кишечника, эластичность стенок желудка.

По результатам сроков эвакуации сульфата бария и оценки функциональности органов ЖКТ врач может назначить курс терапии и предоставить информацию о состоянии пищеварительной системы.

Как делается ренгенография?

При общем рентгене органов брюшной полости и прицельной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки пациент снимает одежду таким образом, чтобы полностью оголить кожу живота, и встает перед аппаратом.

При тяжелом состоянии больного, в условиях приемного отделения исследование можно провести в положении лежа. В течение минуты пациент должен не двигаться, но дыхание при этом остается спокойным. Родственники выходят на коридор, или вместе с врачом-рентгенологом в соседнюю комнату, где он запускает аппарат.

Рентген желудка и кишечника с контрастом требует выполнения 6 снимков в различных проекциях с небольшим промежутком:

• пневморельеф в прямой проекции в положении стоя;
• в положении пациента на спине в прямой проекции;
• в правой и левой косых проекциях;
• в прямой проекции стоя;
• в левой боковой проекции стоя.

Компьютерная томография желудка проводится в отдельном кабинете как часть общего исследования органов брюшной полости. Пациент обнажает живот и ложится на специальный стол.

Контраст (при необходимости) вводится внутривенно. После этого за короткий промежуток времени аппарат автоматически делает серию снимков. Они обрабатываются в компьютере и выдаются на экран врачу-рентгенологу для анализа результатов.

Виды диагностики

В медицинской практике рентгеновские лучи нашли применение в таких диагностических методах:

• Рентгеноскопия – это метод исследования, в ходе которого в прошлом обследуемые органы проецировалось на экран, покрытый флуоресцентным соединением. В процессе можно было исследовать орган под разными углами в динамике. А благодаря современной цифровой обработке сразу же получают готовое видеоизображение на мониторе или выводят его на бумагу.
• Рентгенография – это основной вид исследования. На руки пациенту выдается пленка с фиксированным снимком обследуемого органа или части тела.
• Рентгенография и рентгеноскопия с контрастом. Такой вид диагностики незаменим при исследовании полых органов и мягких тканей.
• Флюорография – это обследование с малоформатными рентгеновскими снимками, которые позволяют использовать его массово во время профилактических осмотров легких.
• Компьютерная томография (КТ) – диагностический метод, который позволяет подробно изучить человеческий организм за счет сочетания рентгена и цифровой обработки. Происходит компьютерная реконструкция послойных рентгенологических снимков. Из всех методов лучевой диагностики – этот наиболее информативный.

Рентгеновские лучи применяют не только для диагностики, но и для терапии. При лечении онкологических больных широко используется лучевая терапия.

Выделяют такие виды рентгенологического исследования:

• позвоночника и периферических отделов скелета;
• грудной клетки;
• брюшной полости;
• развёрнутое изображение всех зубов с челюстями, прилежащими отделами лицевого скелета;
• проверка проходимости маточных труб с помощью рентгена;
• рентгенологическое исследование молочной железы с невысокой долей излучения;
• рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
• диагностика желчного пузыря и протоков с применением контраста;
• исследование толстой кишки с ретроградным введением в нее рентгеноконтрастного препарата.

Рентген брюшной полости разделяют на обзорную рентгенографию и процедуру, выполняемую с применением контраста. Для определения патологий в легком широкое применение нашла рентгеноскопия. Рентгенографическое исследование позвоночника, суставов и других частей скелета – является очень популярным методом диагностики.

Неврологи, травматологи и ортопеды не могут поставить своим пациентам точный диагноз, не воспользовавшись таким видом обследования. Показывает рентген грыжу позвоночника, сколиоз, различные микротравмы, нарушения костно-связочного аппарата (патологии здоровой стопы), переломы (лучезапястного сустава) и многое другое.

Сколько раз можно делать рентген

Просвечивание тканей и органов проводится столько раз, сколько допускает та или иная методика диагностики. Наиболее безопасными считаются флюорография и рентген. Врач может направить пациента несколько раз на такое обследование в зависимости от полученных ранее результатов и поставленных целей. Объемные снимки делают по показаниям.

При назначении рентгенографии важно не превышать максимально разрешенную суммарную дозу радиации за год, равную 150 мЗв. Для информации: облучение при выполнении рентген-снимка грудной клетки в одной проекции составляет 0,15-0,4 мЗв

Где можно сделать рентгеновский снимок, и его средняя стоимость

Рентгенограмму можно сделать практически в любом медицинском учреждении: в государственных поликлиниках, стационарах, частных центрах. Стоимость такого обследования зависит от исследуемой зоны и количества выполненных снимков. В рамках обязательного медицинского страхования или по выделенным квотам в государственных больницах просвечивание органов по направлению врача можно сделать бесплатно. В частных медицинских учреждениях такую услугу нужно будет оплатить. Цена начинается от 1500 рублей и в разных частных медцентрах может варьироваться.