10 важных вопросов о колоноскопии, или все что надо знать, чтобы получить максимальную выгоду от исследования и уменьшить возможные риски

Что такое седация?

Седация – это метод обезболивания, когда с помощью специальных препаратов пациента погружают в состояние поверхностного наркоза (медикаментозный сон). Для этого обычно используют те же лекарственные средства, что и для премедикации при хирургических манипуляциях. Чаще всего это такие препараты, как пропофол и мидазолам. Но наряду с плюсами этот вид анестезии имеет и свои минусы:

• Возможна индивидуальная непереносимость пациентом лекарственных препаратов, используемых для седации. В этом случае развиваются аллергические реакции разного типа, начиная от банальной крапивницы и заканчивая таким опасным для жизни состоянием, как анафилактический шок. Причём заранее предугадать реакцию организма на препарат практически невозможно.
• Развитие побочных эффектов лекарственных средств, таких как нарушение сердечной деятельности и функции дыхания, снижение артериального давления, появление тошноты или рвоты.
• Полное отсутствие боли не позволяет врачу ориентироваться на ощущения больного, а по ним – на правильность проведения колоноскопии, что может приводить к возникновению редкого, но серьёзного осложнения – перфорации кишечника.

Для того чтобы вовремя распознать побочные эффекты и сразу же оказать необходимую помощь, в течение всего времени, пока проводится эндоскопическое исследование, рядом с больным должен находиться врач-анестезиолог.

Колоноскопия под наркозом

Если седация – это состояние поверхностного медикаментозного сна, то общий наркоз – это полное отключение пациента, во время которого он абсолютно ничего не чувствует, не слышит, что происходит вокруг, и не может вступать в контакт с врачом. После наркоза амнезия наблюдается у 100% пациентов. Казалось бы, это очень хорошо, ведь наркоз обеспечивает надёжную защиту больного. Но не всё так гладко, и наркоз при колоноскопии не может быть использован при целом ряде состояний. Кроме того, даже тщательно спланированный анестезиологом наркоз – это всегда определённый риск, который превышает риск боли при колоноскопии во много раз. Наркоз должен проводиться только в условиях операционной, в которой есть всё необходимое оборудование для обеспечения полной безопасности для пациента. Поэтому колоноскопия под общим наркозом используется крайне редко, а если и возникает потребность в обезболивании, то преимущество отдаётся технике седации.
Каждому пациенту, которому назначено эндоскопическое исследование толстой кишки, нужно помнить, что для проведения этой процедуры под наркозом или каким-то другим видом обезболивания должны быть определённые показания, а не просто ваше желание. Поэтому этот вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае не только с эндоскопистом, но и с врачом-анестезиологом.

Колоноскопия в Москве: где сделать и как подготовиться

Платная процедура проводится в стационаре отделений гастроэнтерологии или колопроктологии. Поскольку обследование предполагает проникновение в толстую кишку через задней проход, необходима предварительная подготовка пациента. Насколько точно будут выполнены рекомендации врача, настолько легче перенесутся манипуляции. Сама подготовка ограничивается несложной диетой и качественной очисткой кишечника.

Что можно при диете — молочные продукты, сваренные на воде каши, овощные и мясные бульоны, несладкие хлебобулочные изделия. От чего придется отказаться (всего 3 дня): алкоголя в любом виде, сырых овощей, фруктов с косточками, бобовых и производных от них блюд, а также от жирного, острого, соленого, копченого. Если будет проводиться колоноскопия без наркоза, что чаще всего, допускается легкий завтрак или полдник, но не менее чем за 2 часа до начала платного обследования.

Очищение толстой кишки выполняется с использованием лекарственных препаратов с действием слабительного. К наиболее результативным относят Фортранс и Флит Фосфо-сода. В первом случае используется следующая схема приема: препарат растворяется в 4-х литрах кипяченой воды, и полученный раствор выпивается на протяжение 4 часов с регулярностью 1 стакан каждые 15 минут. При использовании Флит Фосфо-сода, каждая доза будет представлять собой раствор из 45 мл препарата и 125 мл воды. Схема приема: за сутки до манипуляций на завтрак выпивается порядка 250 мл жидкости и принимается первая доза слабительного. Далее в обед необходимо выпить не менее 750 мл жидкости, на ужин снова 250 мл и после принять вторую дозу, причем сам раствор опять же запивается водой (250 мл). Эффект можно будет наблюдать в течение ближайших 4 часов. Суть очищения в освобождении кишечника от каловых масс для полноценного визуального осмотра или вмешательства.

Одинаково ли время проведения колоноскопии, её болезненность, и эффективность выявления полипов у разных эндоскопистов?

Качество колоноскопии очень сильно зависит от квалификации врача, проводящего исследование. При этом опыт и техническое оснащение здесь часто не основополагающие критерии. За рубежом колоноскопия относится к т. н. «operator depended» процедурам. То есть некоторые врачи не просто делают лучше чем другие, они делают исследование намного лучше.
В интернете много отзывов о болезненно выполненной колоноскопии и уповании проводить исследование только под наркозом. Однако приходиться признать, что отсутствие мастерства в выполнении идёт, как правило, рука об руку с непрофессионализмом в интерпретации результатов. Такие врачи не только методически неправильно выполняют исследование, но и не обнаруживают мелкие полипы, или абсолютно не верно описывают выявленные изменения.
При сравнении колоноскопии проведённой у одного и того же пациента, но выполненной у разных врачей-эндоскопистов, интерпретация болевых ощущений может колебаться от «невыносимой боли» до «отсутствия каких-либо ощущений», а выявляемость полипов может разниться в 4 — 10 раз.

Нужно ли делать колоноскопию под наркозом?

Как базовый вариант я советую делать колоноскопию под наркозом. Хотя я сам выполняю её без обезболивания. Дело в том, что, как правило, идя на исследование вы не знаете насколько безболезненно проводит колоноскоп тот либо иной врач. Безболезненно колоноскопию могут выполнять не более 10% врачей. Эти врачи работают, как правило, в крупных клиниках, научных или образовательных центрах, имеют научные степени. Ожидать, что в поликлинике рядом с домом выполнят колоноскопию без болезненных ощущений мне кажется не оправданным. Причём это мировая тенденция. В Японии, например, также в клиниках при медицинских университетах колоноскопию выполняют без наркоза, в обычных больницах — под обезболиванием.
Хочу особенно отметить, болезненная колоноскопия — крайне деструктивна. После неудачного опыта болезненной колоноскопии пациент сам не делает её в будущем. Он рассказывает негативные впечатления о ней своим родственникам и знакомым. Пишет отрицательные отзывы в интернете. В результате люди не идут на колоноскопию, или идут с большой неохотой, при появлении симптомов уже явного «неблагополучия» в толстой кишке. А ведь главное предназначение колоноскопии — скрининговое обследование, когда изменения в кишечной стенке минимальны и их можно удалить самыми щадящими методами с наибольшей эффективностью. Болезненная колоноскопия непросто неприятные воспоминания, за ней могут стоять жизни людей!
В последнее время в практику внедряются новые методики, способствующие уменьшению болезненных ощущений. Так, разработана методика введения в просвет кишки не воздуха, а углекислого газа, который быстро всасывается, при этом снижаются ощущения вздутия — основная причина дискомфорта. Все чаще используется методика введения жидкости при расправлении изгибов кишки.
На последнем симпозиуме, посвящённом обезболиванию колоноскопии, чётко прозвучал постулат, что будущее за колоноскопией без обезболивания. Через 10-20 лет возможности технического оснащения эндоскопов позволят выполнять колоноскопию безболезненно и без наркоза любому врачу.

Новое в мире диагностической эндоскопии

Как говорится, нет предела совершенству, что и постоянно происходит в сфере диагностики. За последние десятилетия было внедрено несколько оригинальных изобретений, которые еще в несколько раз повысили эффективность этого метода. К ним относятся следующие нововведения.

ЭндоУЗИ

ЭндоУЗИ, или ЭУЗИ, – это эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое выполняется при вводе эндоскопа, оснащенного излучателем ультразвука, во внутренние органы. Ранее невозможно было представить, что УЗИ делается каким-либо другим путем кроме как простым вождением по коже либо слизистых близлежащих к поверхности органов (прямой кишки, влагалища).

Теперь техника проведения ЭндоУЗИ позволяет исследовать органы, которые расположены недалеко от кишечника, желудка, пищевода и остальных. В результате специалистам удается изучить печень, желчный пузырь, их протоки, поджелудочную железу, органы средостения, лимфоузлы и новообразования в них. Кроме этого, определяется степень варикозного расширения вен пищевода, желудка и печени.

Справка! При диагностировании опухолей в ходе ЭндоУЗИ оценивается не только их размер и локализация, но и глубина прорастания в соседние ткани, что важно для выбора максимально эффективного терапевтического подхода.

Хромоскопия

Хромоскопия – это методика, основанная на контрастном окрашивании патологических участков, благодаря биосовместимому реагенту. Чаще всего используются раствор метиленового синего, раствор Люголя и индигокармин. Раствор Люголя, содержит в своем составе йод, и во время исследования окрашивает патологические изменения пищевода (к примеру, при болезни Баррета).

Метиленовый синий – красящее вещество, имеющее свойство скапливаться в тканях кишечной метаплазии желудка и пищевода. Индигокармин – вещество, не всасывающееся органами ЖКТ. Собираясь между эпителием, он придает лучшую видимость рельефа слизистой, подчеркивая даже мельчайшие изменения структуры.

Капсульная эндоскопия

Исследование подразумевает полное отсутствие контакта пациента с прибором, и, следовательно, избавления от всех неприятных ощущений связанных с проникновением эндоскопа внутрь. Обследуемому достаточно проглотить капсулу малого размера со встроенной специальной камерой, которая зафиксирует всю информацию относительно состояния слизистой поверхности ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) по мере своего продвижения.

По завершении процесса камера выйдет естественным путем через прямую кишку, не причинив пациенту ни малейшего дискомфорта. Это самый простой и приемлемый способ, единственный его недостаток – это достаточно высокая стоимость. Итальянские ученые из Пизы изобрели «самодвижущийся» эндоскоп, который проникает в организм по принципу передвижения морских червей – нереид. По мнению создателей – это минимизирует дискомфорт пациента при введении прибора.

Причины и последствия

Колиты представляют собой целую группу «многоликих» заболеваний. У них немало триггеров для манифестации.

Развитию первичной патологии способствуют:

• Иррациональное и нерегулярное питание;
• Преобладание в меню «пустых» углеводов, жирного мяса, сладостей;
• Злоупотребление алкоголем;
• Кишечные инфекции – сальмонеллез, дизентерия, микобактериоз и др.;
• Отравление собственными продуктами распада (при хронических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта);
• Хроническая интоксикация ртутью или мышьяком при работе на вредных производствах;
• Неконтролируемое применение лекарственных средств – слабительных, антибиотиков и т.д.;
• Аллергия и пищевая непереносимость;
• Самостоятельное и самовольное применение клизм, микроклизм, ректальных суппозиториев;
• Стойкие запоры.

Часто перечисленные причины комбинируются. Иным катализатором развития патологии становится запущенная болезнь другого органа или системы.

Как можно уменьшить риск осложнений колоноскопии?

Наиболее опасным осложнением колоноскопии является перфорация, то есть образование отверстия в стенке кишки. Перфорация может требовать экстренной операции. Перфорация может произойти либо при введении эндоскопа, либо при проведении эндохирургических манипуляций, например, удалении полипа.
Риск разрыва стенки при введении эндоскопа выше у пожилых пациентов, у людей с выраженным дивертикулезом, после лучевой терапии малого таза, а также при грубых спайках в малом тазу, образующихся после хирургических операций.
У опытного врача-эндоскописта перфорация стенки при введении эндоскопа это крайне редкое осложнение. При наличии перечисленных предрасполагающих факторов врач выбирает, как правило, тонкий (т. н. педиатрический) эндоскоп. Этот эндоскоп одинаковой длины со стандартным аппаратом, но он тоньше и более гибкий, его нажатие на стенку кишки более мягкое.
Перфорации, которые происходят при удалении полипов всегда вызваны применением электрокоагуляции при удалении. Во время электрокоагуляции по петле пропускается электрический ток, ткань полипа нагревается и коагулируются кровеносные сосуды, питающие удаляемый полип. По моему мнению, показания для электрокоагуляции полипов незаслуженно расширены. Коагуляция эффективна при крупных полипах, где проходят широкие сосуды и действительно возможно обильное кровотечение. В случае мелких полипов (до 5 мм) более показано удаление без коагуляции (т. н. холодное удаление), которое в России пока почти не применяется.

Почему так важна предварительная подготовка толстой кишки?

Подготовка кишечника к колоноскопии выполняется при помощи мощных слабительных препаратов, которые полностью очищают кишку от фекальных масс. Колоноскоп представляет собой длинную трубку с камерой на конце. Эта камера не видит поверхность сквозь фекальные загрязнения. Остатки кала в просвете кишки могут закрывать полипы, или даже раковую опухоль небольших размеров.
Многочисленные исследования показывают, что чем больше мелких полипов выявляется при колоноскопии, тем лучше была подготовка кишки к исследованию.
Плохая подготовка несёт несколько негативных последствий во время процедуры:

• удлиняется исследование, т. к. часть времени уходит на очистку кишки от содержимого;
• колоноскопия становиться болезненной, из-за плохой визуализации изгибов кишки и растяжения кишки вводимым газом;
• врач может сомневаться в адекватности осмотра и попросит пройти следующее исследование ранее положенного срока, например, через 1 год, вместо 5 — 10 лет.

Наконец, в случаях совсем плохой подготовки, врач может остановить исследование и сказать о необходимости пройти колоноскопии заново, после более адекватного очищения.
Чтобы подготовка была эффективной необходимо:

• соблюдать бесшлаковую диету (полностью исключить овощи и фрукты) за 2 — 3 дня до колоноскопии. Если у вас есть склонность к запорам, то в эти дни принимать слабительные препараты;
• принять всю необходимую дозу препарата (около 3 литров для пациента со средним весом) вечером перед колоноскопией;
• возможно применение т.н. двухэтапной схемы приёма слабительных растворов, при этом ? препарата принимаются накануне вечером, а ? утром в день исследования. Это самый эффективный способ подготовки, его недостатком является, необходимость рано встать в день исследования и назначать колоноскопию на середину, или даже вторую половину дня.

Все это выполняется, для того чтобы максимально очистить правые отдела толстой кишки, т. к. именно там часто встречаются плоские полипы (т. н. зубчатые аденомы), которые наиболее коварны в плане развития рака.

Диагностика

Для диагностики колитов идеально подходит процедура колоноскопии – она помогает врачу детально изучить текущее состояние слизистых оболочек, определить местоположение очагов воспаления, выявить дополнительные проблемы. Она проводится традиционным способом, но для детей и впечатлительных пациентов возможно выполнение колоноскопии под внутривенной седацией. В некоторых центрах проводится видеоколоноскопия, предполагающая проглатывание капсулы со встроенным оптическим прибором.

Помимо колоноскопии, практикуют следующие методы:

• Ирригоскопия;
• Лабораторные исследования кала (общий, на скрытую кровь, на бактериальные патогены, на глистные инвазии и др.);;
• Общий анализ крови;
• Функциональные пробы (печеночные и др.);
• УЗИ органов брюшной полости.

В процессе колоноскопии врач берет биоптаты с «подозрительных» участков кишечника для последующей экспертизы в лаборатории.