Феохромоцитома: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение

Лечение

ОýþòýÃÂàÃÂþûàò ûõÃÂõýøø þÿÃÂÃÂþûø ýðôÿþÃÂõÃÂýøúþò øóÃÂðõàÃÂøÃÂÃÂÃÂóøÃÂõÃÂúþõ ûõÃÂõýøõ, úþÃÂþÃÂþõ ÷ðúûÃÂÃÂðõÃÂÃÂàò ÃÂôðûõýøø öõûõ÷àòüõÃÂÃÂõ àþÿÃÂÃÂþûÃÂÃÂ. ÃÂÃÂÃÂàôòð ÃÂÿþÃÂþñð ÿÃÂþòõôõýøàþÿõÃÂðÃÂøø: úûðÃÂÃÂøÃÂõÃÂúðàø ûðÿðÃÂþÃÂúþÿøÃÂõÃÂúðÃÂ.

ÃÂÃÂþÃÂõôÃÂÃÂð ÷ðúûÃÂÃÂðõÃÂÃÂàòþ òòõôõýøø ò ñÃÂÃÂÃÂýÃÂàÿþûþÃÂÃÂàÿðÃÂøõýÃÂð úðüõÃÂààþÃÂòõÃÂõýøõü ø øýÃÂÃÂÃÂÃÂüõýÃÂþò, àÿþüþÃÂÃÂàúþÃÂþÃÂÃÂàÃÂøÃÂÃÂÃÂó ÿÃÂþòþôøàðôÃÂõýðûÃÂúÃÂþüøÃÂ.

ÃÂÿõÃÂðÃÂøàþÃÂÃÂðòûÃÂõàýõñþûÃÂÃÂøõ ÃÂÃÂðüàø þñõÃÂÿõÃÂøòðõàñÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàüþñøûø÷ðÃÂøÃÂ. ÃÂûðÃÂÃÂøÃÂõÃÂúðàÃÂõÃÂýøúð (ûðÿðÃÂþÃÂþüøÃÂ) ÷ðúûÃÂÃÂðõÃÂÃÂàò ÃÂð÷ÃÂõ÷õ ÿþúÃÂÃÂÃÂøù ø ÃÂôðûõýøø ÿþÃÂðöõýýþóþ ýðôÿþÃÂõÃÂýøúð. ÃÂôýðúþ ýõ òÃÂõ ÿðÃÂøõýÃÂàüþóÃÂàÿõÃÂõýõÃÂÃÂø þÿõÃÂðÃÂøàüõÃÂþôþü úûðÃÂÃÂøÃÂõÃÂúþù ûðÿðÃÂþÃÂúþÿøø.

ÃÂõÃÂõô þÿõÃÂðÃÂøõù ýõþñÃÂþôøüð ÃÂþþÃÂòõÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂÃÂðàÿþôóþÃÂþòúð ÿðÃÂøõýÃÂð. ÃÂýð ÷ðúûÃÂÃÂðõÃÂÃÂàò ûøúòøôðÃÂøø ÃÂøüÿÃÂþüþò, òþ÷ýøúðÃÂÃÂøàþàø÷ñÃÂÃÂúð úðÃÂõÃÂþûðüøýþò.

á ÃÂÃÂþù ÃÂõûÃÂàñþûÃÂýÃÂõ ÷ð 2-3 ýõôõûø ôþ ÿûðýøÃÂÃÂõüþóþ ÃÂøÃÂÃÂÃÂóøÃÂõÃÂúþóþ òüõÃÂðÃÂõûÃÂÃÂÃÂòð ÿÃÂøýøüðÃÂàÿÃÂõÿðÃÂðÃÂÃÂ, ñûþúøÃÂÃÂÃÂÃÂøõ ÃÂõÃÂõÿÃÂþàñ: ÃÂõýþúÃÂøñõý÷ðüøý, ôþúÃÂð÷þ÷øý ø ÿÃÂð÷þ÷øý. ÃÂÃÂÃÂõÃÂúð÷ðýýÃÂõ ÿÃÂõÿðÃÂðÃÂàÿÃÂøýøüðÃÂàòýÃÂÃÂÃÂÃÂ, 2-3 ÃÂð÷ð ò ôõýÃÂ.

ÃÂûðóþôðÃÂàÃÂÃÂþüàýþÃÂüðûø÷ÃÂõÃÂÃÂàðÃÂÃÂõÃÂøðûÃÂýþõ ôðòûõýøõ úÃÂþòø ø ýõ ÿÃÂþøÃÂÃÂþôøàõóþ ÿðÃÂþúÃÂø÷üðûÃÂýþõ ÿþòÃÂÃÂõýøõ, ÃÂýøöðõÃÂÃÂàÃÂðÃÂÃÂþÃÂð ÃÂõÃÂôõÃÂýÃÂàÃÂþúÃÂðÃÂõýøù. ÃÂýþóôð àÿÃÂõÿðÃÂðÃÂðüø, ñûþúøÃÂÃÂÃÂÃÂøàÃÂõÃÂõÿÃÂþàñ ýõþñÃÂþôøüþ ÃÂðúöõ ÿÃÂøýøüðÃÂàñûþúðÃÂþàÃÂõÃÂõÿÃÂþÃÂþò ò.

ã ñþûÃÂÃÂøýÃÂÃÂòð ñþûÃÂýÃÂàþÿõÃÂðÃÂøòýþõ ûõÃÂõýøõ ÃÂõþÃÂÃÂþüþñûðÃÂÃÂþüàÿÃÂøòþôøàú ÃÂÃÂÃÂÃÂðýõýøàÃÂøüÿÃÂþüþò ø ýþÃÂüðûø÷ðÃÂøø ðÃÂÃÂõÃÂøðûÃÂýþóþ ôðòûõýøÃÂ. ÃÂ÷-÷ð òþ÷üþöýþÃÂÃÂø ÃÂð÷òøÃÂøàÃÂõÃÂøôøòð ÷ûþúðÃÂõÃÂÃÂòõýýþù þÿÃÂÃÂþûø ÿðÃÂøõýàôþûöõý ýðÃÂþôøÃÂÃÂÃÂàÿþô ÿþÃÂÃÂþÃÂýýÃÂü ýðñûÃÂôõýøõü òÃÂðÃÂð.

Феохромоцитома лечение

Одним из радикальных методов лечения опухолей, которые вызваны активностью гормонов и их продуцированием является удаление феохромоцитомы.

Основная задача всей предоперационной подготовки заключается в стабилизации гемодинамики пациента. А для этого необходимо урегулировать артериальное давление такими препаратами, как Тропафен, Фентоламин, Дибензилин. Схема применения последнего может быть разной и подбираться строго индивидуально. Назначают его с 10 мг 2–3 раза в день, а затем дозу повышают по показаниям до 20–40 мг, чтобы достичь положительного эффекта.

Когда у пациента появляется реакция ортостатического характера в ответ на изменения своего положение тела, то это считается критерием эффективного лечения феохромоцитомы. Важным показателем ортостатической гипотензии считается АД, которое не должно стать ниже 80/45 мм рт. ст. и подняться выше 160/90 мм рт. ст. Для того чтобы стабилизировать давление больных, имеющих смешанную форму гипертензии, назначают Катапрессан в дозировке 0,15–0,3 мг три раза в день, Раунатин – по 2–3 мг также и Апрессин – по 25 мг 4 раза/день. Эти препараты не могут предупредить возникновение гипертонических кризов, но в основном стабилизируют это давление в межкризовый период

Обязательно важно помнить, все эти препараты могут вызвать коллапс, даже при гиперфункции надпочечников

А вот медпрепараты, как Теразолин, Празолин, Доксазолин, обладают избирательными свойствами. Поэтому их назначают тоже индивидуально.

При пароксизмальной форме феохромоцитомы, когда наблюдаются редкие гипертонические кризы, применяют Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем и др. Они постепенно снижают АД и предупреждают кризы.

Для подготовки операционного доступа к феохромоцитоме, важным моментом считается обеспечение свободного манипулирования в ране, чтобы был больший доступ к опухоли. Это необходимо из-за гиперпродукции катехоламинов в новообразовании, которое не допускает ни малейшего давления на него.

Чтобы снизить гиперкатехоламинемию прибегают к синтезу физиологически активных веществ самой феохромоцитомой с помощью препарата а-Метилптирозина, который почти на 80% уменьшает содержание этих веществ в надпочечниках. Вначале назначают суточную дозу 500-1000 мг, а затем увеличивают её до 4гр. Этот лекарственный препарат иногда вызывает серьёзные отклонения. У больных отмечаются психические расстройства и экстрапирамидальные нарушения, диарея и изменения со стороны ЖКТ.

Хорошие положительные результаты в лечении феохромоцитомы даёт препарат а-Метилпаратирозин, который блокирует синтез катехоламинов и они, таким образом, практически не попадают в кровоток. а-Метилпаратирозин, назначенный по 500-2000 мг в сутки, помогает без осложнений для здоровья пациента проводить операции по удалению опухолей, в полной мере ликвидируя гиперкатехоламинемию.

Для удаления феохромоцитомы могут быть использованы разные методы хирургического вмешательства. К ним относятся как трансбрюшинное, внебрюшинное, трансторакальное и комбинированное.

Иногда после операции не наступает положительная динамика, то есть АД остаётся высоким. Этому могут быть причины, связанные с неправильно проведенной операцией. Также может появиться и гипотензия, как следствие кровотечения или воспаления ОЦК.

Удаление множественных форм феохромоцитом проводят в несколько этапов.

Если невозможно иссечение злокачественной опухоли, её рецидив или когда она имеет мультицентричный рост, возможно, хирургическое удаление только её части, чтобы уменьшить функционирующую ткань и, таким образом, снизить уровень циркулирующих катехоламинов.

Радикальный метод лечения феохромоцитомы, практически всегда даёт абсолютное выздоровление многим больным. Но в результате длительной гиперкатехоламинемии, происходят изменения в С.С.С. и почках, что свидетельствует о сохранении многих симптомов, которые были и до операции. Но назначение необходимых медикаментов урегулирует артериальное давление.

Самым важным для больных остаётся результат после операции, который может предоставить имеющиеся или отсутствующие, на данный момент, метастазы. Потому что признаки, которые относятся к злокачественной опухоли, например, прорастание капсулы или ангиоинвазия, дают незначительные шансы на выздоровление.

Итак, только оперативное хирургическое лечение феохромоцитомы может помочь больным, но примерно в 8% случаях это заболевание даёт рецидивы. А в основном прогноз благоприятный, если не обнаруживаются во время операции метастазы отдалённого характера.

Все пациенты, которым была проведена операция по удалению феохромоцитомы, находятся на постоянном диспансерном наблюдении.

Прогноз

Феохромоцитома в большинстве случаев доброкачественная, и если можно избежать хирургических осложнений, связанных с кровяным давлением, вероятность излечения превосходна. Как злокачественные, так и доброкачественные феохромоцитомы могут рецидивировать после операции. Статистика варьируется от одного исследования к другому, но частота рецидивов составляет в среднем около 10%

Таким образом, долгосрочное последующее наблюдение после операции очень важно для поддержания хорошего и благоприятного прогноза с помощью дополнительных подходящих методов лечения или хирургического вмешательства

В низком проценте этих и без того редких опухолей, в которых проявляется злокачественное поведение, выживаемость все еще может быть довольно продолжительной, поскольку темпы заболевания все еще могут быть медленными. Участие в клинических испытаниях новых методов лечения настоятельно рекомендуется в случае несчастного случая метастатической феохромоцитомы. Если во время беременности диагностируется феохромоцитома, смертность (риск смерти) увеличивается как для матери, так и для плода. Рекомендуется как можно скорее обратиться в крупный центр, имеющий опыт работы с этим видом опухолей.

Перед визитом к врачу

Прежде всего, необходимо уделить внимание двум вопросам, если вы подозреваете, что у вас феохромоцитома:

• симптомы;
• диагностика.

К какому специалисту обратиться? В первую очередь необходимо посетить терапевта. При необходимости он перенаправит вас к врачу, занимающемуся лечением гормональных нарушений (эндокринологу).

Перед медицинской консультацией рекомендуется составить список, включающий следующие сведения:

• признаки и симптомы заболевания, а также любые изменения вашего состояния, отличные от нормы;
• частота и продолжительность приступов симптоматики;
• недавние изменения образа жизни или значительные стрессы;
• все принимаемые вами лекарственные препараты с указанием дозировки (в этом перечне нужно перечислить также медикаменты безрецептурного отпуска и биологически активные пищевые добавки);
• фрагмент пищевого дневника, в котором фиксируется потребление привычных продуктов питания и напитков;
• семейный анамнез, данные которого позволят определить вероятность возникновения наследственных патологий.

Когда идти к врачу

Пациент, который заметил у себя тревожные симптомы, указывающие на описанную выше опухоль, должен посетить врача-эндокринолога. Конечно, лучше всего начать с посещения своего семейного врача, который направит к специалисту.

В начале визита специалист соберет тщательный анамнез болезни и изучит ее характер. Стоит упомянуть моменты обострений (перед визитом нужно вспомнить, когда именно появились первые симптомы и как они изменялись).

Следует иметь в виду, что не следует недооценивать такие симптомы, как:

• изменение аппетита;
• нарушения в прохождении кала и мочи (например, необходимость чаще ходить в туалет);
• появляющиеся трудности в засыпании;
• чрезмерная сонливость.

Основное значение в диагностике рака имеет исследование, которое подтвердит, что в организме чрезмерное производство катехоламинов.

Какие негативные последствия заболевания

Со стороны кардиальных изменений проявляется нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия). Даже без значимого поражения венечных артерий весьма вероятно развитие стенокардии или инфаркта миокарда. Избыток катехоламинов провоцирует усиленное потребление кислорода миокардом, что может стать причиной ишемии миокарда.

Вследствие замедления симпатических рефлексов и уменьшения объемов плазмы, на фоне гипертонии возможно развитие коллапса.

50% пациентов страдают нарушением углеводного обмена, что провоцирует развитее вторичного сахарного диабета. Кроме того, возникает эритроцитоз либо повышение гематокрита.

Одной из встречающихся форм феохромоцитоза являются феохромоцитомы, локализирующиеся в стенке мочевого пузыря. Для клинической картины данного типа опухолей характерно проявление кризов при мочеиспускании, а также гематурия.

Некоторые клинические картины роста феохромоцитом могут сопровождаться развитием гиперкортицизма с гиперсекрецией кортизола и характерными изменениями внешности больных.

Другие заболевания из группы Онкологические заболевания:

Диагностика феохромоцитомы

Стимулирующие пробы

Лабораторные анализы

Исследование крови

1. Общий анализ крови Во время приступа в крови отмечаются изменения связанные с сокращением гладких мышц селезенки под влиянием катехоламинов.
   • лейкоциты повышены: свыше 9,0×109/л
   • лимфоциты повышены: свыше 37% от общего числа лейкоцитов
   • эозинофилы повышены: свыше 5% от общего числа лейкоцитов
   • эритроциты повышены: свыше 5,0·1012/л
   • уровень глюкозы повышен: свыше 5,55 ммоль/л
2. Определение уровня катехоламинов в плазме кровиНорма:
   • адреналин: 10 — 85 пг/мл.
   • норадреналин: 95 — 450 пг/мл.
   • дофамин: 10 — 100 пг/мл.

Симптомы

• Уровень гормонов увеличен в десятки и сотни раз во время приступов. В остальное время он может быть нормальным или пониженным. При гипертонии уровень гормонов увеличен в 2 раза.
• Уровень норадреналина выше, чем уровень адреналина.
• Уровень дофамина значительно повышается при злокачественной опухоли надпочечников.

Исследование мочи

1. Суточный анализ мочи. Всю мочу на протяжении суток собирают в емкость не менее 2 л. Емкость необходимо хранить в холодильнике, В качестве консерванта добавляют 10 мл 30% раствора H2SO4. Последнюю порцию мочи берут в то же время, что и первую. Объем мочи записывают. Содержимое емкости взбалтывают и отливают в стерильную емкость 100 мл для исследования.  
2. Анализ трехчасовой порции мочи. Наиболее точный результат можно получить во время приступа, но в этот момент сбор мочи может быть затруднен. Поэтому пробу берут на протяжении 3-х часов после приступа.

Симптомы:

• Норма катехоламинов 200 мкг/дл. При феохромоцитоме уровень повышен в несколько раз.
• В моче присутствуют цилиндры.
• Повышен уровень глюкозы: свыше 0,8 ммоль/л.
• Повышен уровень белка: свыше 0,033 г/л.

СимптомыУровень метанефринов в плазме крови:

• метанефрин свыше 2-3690 пг/мл.
• норметанефрин свыше 5-3814 пг/мл.

Уровень метанефринов в моче:

• метанефрин свыше 345 мкг/сут.
• норметанефрин свыше 440 мкг/сут.

Инструментальные методы исследования

УЗИ внутренних органовЦельСимптомы:

• небольшое округлое образование на верхнем полюсе надпочечников
• четко просматривается капсула
• ровные границы опухоли
• акустическая плотность повышена – феохромоцитома имеет вид светлого пятна
• внутри опухоли есть полости (участки некроза) заполненные жидкостью
• участки отложения кальция

КТ надпочечниковКомпьютерная томографияЦель исследованияСимптомы:

• образование округлой или овальной формы
• структура неоднородная. Опухоль может иметь капсулу или участки отложения кальция, кровоизлияния, полости
• при введении контрастного вещества видны многочисленные сосуды, питающие опухоль
• скорость выведения контрастного вещества из феохромоцитоме более 50% за 10 минут
• опухоль – участок повышенной плотности (25–40 ед)

МРТ органов забрюшинного пространстваСимптомы:

• округлое образование от нескольких мм до 15 см;
• при доброкачественном течении контуры правильные при раке коры надпочечника контуры нечеткие;
• может иметь капсулу;
• структура неоднородная, может иметь твердые включения или кистозные полости заполненные жидкостью.

Сцинтиграфия надпочечниковСимптомы:

• несимметричное накопление радиоизотопа в надпочечниках;
• скопление изотопа на участке мозгового вещества надпочечника;
• скопление изотопа вне надпочечника.

Тонкоигольная аспирационная биопсияЦельСимптомы

• клетки коры и мозгового вещества надпочечника
• клетки крови
• коллоидная жидкость
• атипичные злокачественные клетки, указывающие на раковую природу опухоли

Запись на операцию по удалению феохромоцитомы

Для записи на операцию по поводу феохромоцитомы пациенту необходимо обратиться на консультацию к специалисту Северо-Западного центра эндокринологии. Хирург-эндокринолог центра изучит имеющуюся медицинскую документацию, при необходимости назначит и оценит результаты дополнительных исследований. При подтверждении диагноза и наличии показаний к операции, проводится госпитализация в центр для удаления феохромоцитомы с использованием наиболее современных технологий.

Консультации пациентов с феохромоцитомой проводят:

Консультации проводятся в амбулаторных филиалах центра: — Петроградский филиал

(Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31, 200 метров от станции метро «Горьковская», телефон для записи, с 7.30 до 20.00, ежедневно);

— Приморский филиал

(Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, 250 метров направо от станции метро «Беговая», телефон для записи (812) 344-0-344 с 7.00 до 21.00 в будни и с 7.00 до 19.00 в выходные).

Для консультации просим привозить все имеющиеся у Вас результаты обследований.

Диагностика

С описанным набором симптомов следует обратиться к эндокринологу. На первом приёме врач опрашивает пациента, были ли наследственные заболевания в семье, меряет давление и пульс. Потом назначается лабораторная программа исследования:

• Серебрение Гримелиуса-Гамперлю-Массона обнаруживает катехоламин в надпочечниках, бронхах, мочевыделительной системе.
• Анализ мочи – после криза содержание в ней катехоламинов превышает норму в 3 раза, также присутствует ванилилминдальная кислота, которая в норме отсутствует.
• Анализы крови – характерна повышенная сворачиваемость.
• Функциональные пробы с альфа-адреноблокаторами регитином, тропафеном при отсутствии первичного заболевания почек, но в случае гипертонии.
• Проба с гистамином – делается между приступами, сочетается с определением катехоламинов в моче.

Клинические рекомендации предупреждают, что исследование уровня ванилилминдальной кислоты и катехоламинов в моче может давать ложноположительный результат, поэтому необходимо подтвердить диагноз другими методами.

При феохромоцитоме реакция на 10 мг регитина, введенного внутримышечно – снижение АД через 20 мин. При внутривенном введении 5 мг гистамина давление повышается через 3 мин.

Следующее обследование – изучение динамики артериальной гипертензии и особенностей сердечного ритма. В пользу феохромоцитомы говорит кардиомиопатия, характерны изменения в структуре сердечной мышцы без первичного заболевания, аритмия.

При положительных результатах лабораторных анализов назначается визуальная диагностика:

• Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином – окрашиванием изотопом исключается вненадпочечниковая опухоль, при этом радиоактивное вещество может неравномерно распределяться в здоровых надпочечниках.
• Позитронно-эмиссионная томография показывает метастазы.
• МРТ и КТ наиболее действенные методы, на экране будет видна опухоль от 5 мм.

На УЗИ различима опухоль от 2 см. Ангиография вызывает осложнения, поэтому не применяется как основной метод для диагностики.

Если были случаи заболевания феохромоцитомой в семье, и пациенту нет 40 лет, назначают генетический тест. После 40-50 лет такой тест почти не проводят.

Проводится дифференциальная диагностика с тиреотоксикозом, энцефалитом, нейробластомой.

Окончательная формулировка отражает наличие приступов: пароксизмальная феохромоцитома с гипертензивными кризами или стабильная с симптоматической гипертензией.

Если установлен злокачественный характер опухоли, приходят на консультацию к специалисту онкологу, хирургу.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

1. Выделение лиц с подозрением на феохромоцитому:
   • с пароксизмальной, быстропрогрессирующей или резистентной АГ;
   • с неадекватной реакцией на антигипертензивные препараты;
   • с жалобами на постуральные реакции (гипотензия, тахикардия);
   • с наличием феохромоцитомы в семье;
   • с инциденталомой
2. Лабораторная диагностика.
   2.1. Определение уровней продуктов деградации катехоламинов в плазме крови и/или в моче – ключевой метод диагностики. Определяются уровни метанефрина и норметанефрина.
   Четырехкратное превышение верхней нормы метанефринов – почти 100% вероятность наличия феохромоцитомы.
   2.2. Тест с клонидином.
   При отсутствии феохромоцитомы уровни норадреналина и адреналина в крови после приема клонидина снижаются в сравнении с исходными. При наличии феохромоцитомы снижения не происходит
3. Инструментальная топическая диагностика.
   3.1. КТ брюшной полости – метод первого выбора. У детей, беременных, женщин, кормящих грудью, рекомендуется МРТ.
   При подозрении на экстраабдоминальное расположение опухоли рекомендуется МРТ-сканирование всего тела.
   3.2.
   Второй этап топической диагностики феохромоцитомы и параганглиом – сцинтиграфия с 131І-метайодбензилгуанедином.
   Метод способен выявлять новообразования, которые не выявлены при помощи КТ и МРТ.
   3.3.
   Третий этап диагностики – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием наборов меченых лигандов.
   Наибольшая чувствительность и специфичность данного метода наблюдается при его сочетании с КТ (ПЭТ/КТ). Рекомендуется в случаях, когда КТ, МРТ и сцинтиграфия не выявили опухоли или метастазов.
   3.4.
   Четвертый этап диагностики – определение катехоламинов в крови, которая оттекает от надпочечеников. Используется при неопределенных результатах предыдущих методов
4. Генетический анализ. Показана возможность выявления мутаций всех четырех субъединиц сукцинатдегидрогеназы и мутаций генов, характерных для синдромов МЭН 2, СХЛ и НФ 1 типа

Пример формулировки диагноза

Феохромоцитома правого надпочечника. Вторичная (симптоматическая) АГ, ІІ стадии, 3 степени. Пароксизмы фибрилляции предсердий. Неосложненный гипертонический криз (дата). СН І стадии, ІІ функциональный класс (по NYHA). Риск – очень высокий.