Андрей Смирнов
Время чтения: ~42 мин.
Просмотров: 3

Миокардит

Как выглядит устройство для биопсии

Д»Ã Ã¿ÃÂþòõôõýøàôøðóýþÃÂÃÂøÃÂõÃÂúþóþ üõÃÂþÿÃÂøÃÂÃÂøàÿÃÂøüõýÃÂÃÂàÃÂÿõÃÂøðûÃÂýþõ ÿÃÂøÃÂÿþÃÂþñûõýøõ, úþÃÂþÃÂþõ ýð÷ÃÂòðõÃÂÃÂàñøþÿÃÂþü â úðÃÂõÃÂõàà÷ðÃÂòðÃÂþü.

à÷ðòøÃÂøüþÃÂÃÂø þàÿÃÂÃÂø, ýõþñÃÂþôøüþóþ ôûàôþÃÂÃÂÃÂÿð ú ÃÂõÃÂôõÃÂýþù üÃÂÃÂÃÂõ, øÃÂÿþûÃÂ÷ÃÂÃÂÃÂÃÂàúðÃÂõÃÂõÃÂàÃÂð÷ûøÃÂýþóþ ôøðüõÃÂÃÂð ø ôûøýÃÂ.

ÃÂþóôð ýõþñÃÂþôøüþ ÃÂþòõÃÂÃÂøÃÂàôþÃÂÃÂÃÂÿ ÃÂõÃÂõ÷ ÃÂÃÂõüýÃÂàøûø ÿþôúûÃÂÃÂøÃÂýÃÂàòõýÃÂ, ÃÂþ ÃÂÃÂÃÂÃÂþùÃÂÃÂòþ ôþûöýþ øüõÃÂàôûøýàýõ üõýÃÂÃÂõ 50 ÃÂðýÃÂøüõÃÂÃÂþò. ÃÂÃÂø þÃÂÃÂÃÂõÃÂÃÂòûõýøø üðýøÿÃÂûÃÂÃÂøø ÿþÃÂÃÂõôÃÂÃÂòþü ñõôÃÂõýýþù ðÃÂÃÂõÃÂøø, øÃÂÿþûÃÂ÷ÃÂõÃÂÃÂàÿÃÂøÃÂÿþÃÂþñûõýøõ þà95 ôþ 105 ÃÂðýÃÂøüõÃÂÃÂþò. àÃÂþôõ ôøðóýþÃÂÃÂøÃÂõÃÂúþóþ øÃÂÃÂûõôþòðýøàÿÃÂøüõýÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂðýôðÃÂÃÂýÃÂõ ÿÃÂþòþôýøúþòÃÂõ ÃÂÃÂÃÂÃÂþùÃÂÃÂòð 8 øûø 9F, ôûøýð úþÃÂþÃÂÃÂàôõÃÂÃÂÃÂàÃÂðýÃÂøüõÃÂÃÂþò.

ÃÂðÃÂõÃÂõÃÂàÿþôÃÂð÷ôõûÃÂÃÂÃÂÃÂàýð 2 ÃÂð÷ýþòøôýþÃÂÃÂø ò ÷ðòøÃÂøüþÃÂÃÂø þàø÷óøñð:

  • ò 7 ÃÂðýÃÂøüõÃÂÃÂðàþàúþýÃÂøúð â øàøÃÂÿþûÃÂ÷ÃÂÃÂàÿÃÂø ÃÂòõûøÃÂõýøø ÿÃÂðòþóþ ÿÃÂõôÃÂõÃÂôøàøûø òþ òÃÂõüàþñÃÂûõôþòðýøàÃÂÃÂðýÃÂÿûðýÃÂøÃÂþòðýýþóþ þÃÂóðýð;
  • ò 5 ÃÂðýÃÂøüõÃÂÃÂðàâ õÃÂûø ÿÃÂþòþôøÃÂÃÂàúðÃÂõÃÂõÃÂø÷ðÃÂøàúþÃÂþýðÃÂýþù ðÃÂÃÂõÃÂøø, ÃÂðÃÂÿþûþöõýýþù àÿÃÂðòþù ÃÂÃÂþÃÂþýÃÂ.

ÃÂûøýýÃÂõ ÿÃÂþòþôýøúþòÃÂõ ÃÂÃÂÃÂÃÂþùÃÂÃÂòð üþóÃÂà÷ðüõýÃÂÃÂÃÂÃÂàýð üþôõûø âðüÿð ÃÂõù, ø÷óøñàúþÃÂþÃÂÃÂàÃÂþÃÂÃÂðòûÃÂÃÂàÃÂõüàø þôøýýðôÃÂðÃÂàüøûûøüõÃÂÃÂþò þàþúþýÃÂðýøÃÂ. âðúøõ ÃÂð÷üõÃÂàÿþ÷òþûÃÂÃÂàþñõÃÂÿõÃÂøÃÂàýðøûÃÂÃÂÃÂÃÂàøàÃÂÃÂÃÂþùÃÂøòþÃÂÃÂàò öõûÃÂôþÃÂúþòþù ÿþûþÃÂÃÂø.

ÃÂþ ÃÂÃÂõÿõýø öõÃÂÃÂúþÃÂÃÂø úðÃÂõÃÂõÃÂàúûðÃÂÃÂøÃÂøÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàýð óøñúøõ (òòþôÃÂÃÂÃÂàÃÂõÃÂõ÷ ÿÃÂþòþôýøúþòþõ ÃÂÃÂÃÂÃÂþùÃÂÃÂòþ) ø öõÃÂÃÂúøõ, ôûàòòõôõýøàúþÃÂþÃÂÃÂàÿÃÂþòþôýøúþòÃÂù úðÃÂõÃÂõàýõ ÃÂÃÂõñÃÂõÃÂÃÂÃÂ.

àñþûÃÂÃÂøýÃÂÃÂòõ ÃÂûÃÂÃÂðõò øÃÂÿþûÃÂ÷ÃÂÃÂÃÂÃÂàüýþóþÃÂð÷þòÃÂõ ÿÃÂøÃÂÿþÃÂþñûõýøÃÂ. ÃÂôýðúþ øýþóôð ôþÿÃÂÃÂúðõÃÂÃÂàÿÃÂøüõýõýøõ þôýþÃÂð÷þòÃÂàúðÃÂõÃÂõÃÂþò.

Ограничения при проведении биопсии

В некоторых случаях пункционная биопсия не позволяет получить достаточное для анализа количество тканей, и исследование приходится повторять. Такое особенно часто происходит при диагностике лимфомы.

В редких случаях пункционная биопсия молочной железы не позволяет обнаружить некоторые патологические очаги или точно оценить их распространенность. Если после технически правильно проведенной процедуры диагноз остается неясным, обычно назначается хирургическая биопсия.

Биопсия под визуализационным контролем может быть проведена только в том случае, если патологический очаг четко виден при инструментальном обследовании.

Патологические очаги в толще легочной ткани при флюороскопии видны не всегда. В таких случаях для контроля биопсии используется КТ. Решение о применении того или иного метода контроля биопсии выносит лечащий врач.

^Вверх^

Как происходит эндомиокардиальная биопсия после пересадки сердца

Традиционным местом для взятия биоптата является мышечный слой правого желудочка, в который можно пройти через яремную, бедренную или подключичную вену. В полость левого желудочка попадают через артерию бедра. Все исследование контролируется при помощи ЭКГ, измерения пульса и давления.

Проведение катетера фиксируется рентгенологически или на эхокардиограмме. Последний вариант используют после операций по пересадке сердца, при беременности, невозможности поместить пациента под рентгенаппарат. Обезболивание места пункции вены проводится лидокаином.

О проведении биопсии миокарда смотрите в этом видео:

Биопсия через яремную вену

В вену устанавливается катетер, вводится биоптом до уровня предсердия, а затем вращается против направления часовой стрелки до проникновения в верхушку правого желудочка. При подтверждении места локации биоптома раскрывают захват, и берут образец миокарда на анализ. По окончании процедуры катетер удаляется.

Биопсия с использованием бедренной вены

Предусматривают такие этапы исследования:

  1. Пункция вены.
  2. Введение проводника до уровня правого предсердия.
  3. Прохождение гибкого биоптома через проводник.
  4. Преодоление клапана.
  5. Непрерывная подача антикоагулянта (гепарина) через катетер.
  6. Взятие образца.
  7. Удаление катетера и проводника.

Биопсия через подключичную вену

Все этапы предыдущего способа введения могут быть применены и при использовании вены под ключицей. Если при контроле над прохождением катетера обнаружено отклонение от необходимого места, то процедуру повторяют, начиная с 1 — 2 этапа. Подтвердить требуемую ориентацию должны не менее двух проекций.

При возникновении сопротивления для вхождения катетера или множественных экстрасистол на ЭКГ, место биопсии нужно сменить. Для получения диагностических материалов берут от 3 до 7 образцов.

Плюсы и минусы

Б¸Ã¾Ã¿ÃÂøàüøþúðÃÂôð ÃÂòûÃÂõÃÂÃÂàýðôõöýÃÂü üõÃÂþôþü, ñûðóþôðÃÂàúþÃÂþÃÂþüàüþöýþ ÿþûÃÂÃÂøÃÂàþñÃÂð÷ÃÂàÃÂúðýõù ôûàÿÃÂþòõôõýøàôøðóýþÃÂÃÂøÃÂõÃÂúþóþ øÃÂÃÂûõôþòðýøàýð òÃÂÃÂòûõýøõ ÿðÃÂþóõýýÃÂàúûõÃÂþú.

ÃÂÃÂþÃÂõôÃÂÃÂð ÃÂÃÂøÃÂðõÃÂÃÂàüðûþøýòð÷øòýþù ø ýõ øüõõàýõôþÃÂÃÂðÃÂúþò ò þÃÂûøÃÂøõ þàÃÂøÃÂÃÂÃÂóøÃÂõÃÂúþóþ üõÃÂþôð, ÃÂÃÂþ ýõ ÃÂÃÂõñÃÂõàþñÃÂøÃÂýþóþ ÃÂð÷ÃÂõ÷ð úþöýÃÂàÿþúÃÂþòþò ø øÃÂÿþûÃÂ÷þòðýøàþñÃÂõóþ ýðÃÂúþ÷ð.

àÃÂõûþü üðýøÿÃÂûÃÂÃÂøàþÃÂýþÃÂøÃÂõûÃÂýþ ñõ÷ñþûõ÷ýõýýðàø þñûðôðõàòÃÂÃÂþúþù ÃÂþÃÂýþÃÂÃÂÃÂÃÂ. ÃÂð òþÃÂÃÂÃÂðýþòûõýøõ ÿðÃÂøõýÃÂð ÃÂÃÂõñÃÂõÃÂÃÂàýõ ÃÂðú üýþóþ òÃÂõüõýø.

áÃÂõôø ýõôþÃÂÃÂðÃÂúþò üþöýþ òÃÂôõûøÃÂàÿþûÃÂÃÂõýøõ ûþöýþÿþûþöøÃÂõûÃÂýÃÂàÃÂõ÷ÃÂûÃÂÃÂðÃÂþò (ò ÃÂûÃÂÃÂðõ ýõÿÃÂðòøûÃÂýþù ÿþôóþÃÂþòúø ú øÃÂÃÂûõôþòðýøÃÂ) ø ÃÂøÃÂúø ÃÂð÷òøÃÂøàÃÂÃÂôð þÃÂûþöýõýøù.

ÃÂøþÿÃÂøàÃÂõÃÂôÃÂð â ýõþñÃÂþôøüðàÿÃÂþÃÂõôÃÂÃÂð, úþÃÂþÃÂÃÂàýð÷ýðÃÂðÃÂààÃÂõûÃÂàþÿÃÂõôõûõýøàÃÂõðúÃÂøø þÃÂÃÂþÃÂöõýøàÃÂúðýõù ÿþÃÂûõ ÿõÃÂõÃÂðôúø þÃÂóðýð, ð ÃÂðúöõ õÃÂûø àÿþüþÃÂÃÂàôÃÂÃÂóøàüõÃÂþôþò ôøðóýþÃÂÃÂøúø ýõ ÃÂôðõÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂðýþòøÃÂàÃÂõÃÂÃÂõ÷ýÃÂù ÿðÃÂþûþóøÃÂõÃÂúøù ÿÃÂþÃÂõÃÂàø ÿþÃÂÃÂðòøÃÂàÿÃÂðòøûÃÂýÃÂù ôøðóýþ÷. ÃÂÃÂø òÃÂñþÃÂõ øÃÂÿþûÃÂ÷þòðÃÂàÃÂðúþù ÃÂÿþÃÂþñ òðöýþ ÿþüýøÃÂàþñ þóÃÂðýøÃÂõýøÃÂÃÂ, ÿÃÂø úþÃÂþÃÂÃÂàÃÂøÃÂúø ÃÂÃÂðòüøÃÂþòðýøàÃÂþÃÂÃÂôþò ø ÃÂõÃÂôÃÂð ÷ýðÃÂøÃÂõûÃÂýþ òþ÷ÃÂðÃÂÃÂðÃÂÃÂ.

Необходимость проведения биопсии сердца

Несмотря на то, что по мере совершенствования медицинского оборудования риск осложнений после взятия клеток миокарда на гистологическое исследование снижается, тем не менее, назначается подобная процедура только в тех случаях, если другими методами не удалось установить корректный диагноз. Врач может направить на биопсию при отсутствии клинического эффекта от проведенного лечения и подозрении на опухолевый процесс или болезнь обменного происхождения.

Биопсия сердца

Чаще всего используется взятие ткани сердца после операции по трансплантации для того, чтобы оценить результат хирургического вмешательства и необходимость последующих курсов цитостатических препаратов.

Рекомендуем прочитать о рестриктивной кардиомиопатии. Вы узнаете о патогенезе РКМП, симптомах у взрослых и детей, диагностике, лечении и профилактических мерах.
А здесь подробнее о лечении дисметаболической миокардиодистрофии.

Бизнес и финансы

БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумагиУправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги — контрольЦенные бумаги — оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудитМеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетикаАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Биопсия миокарда правого желудочка

Биопсию миокарда правого желудочка можно произвести из правой или левой внутренней яремной, подключичной или бедренной вен.

Доступ через правую внутреннюю яремную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Вначале тонкой иглой (22 G) определяют расположение вены. Затем, проводя в том же направлении иглу 18 G, пунктируют правую внутреннюю яремную вену и по стандартной методике катетеризируют ее коротким проводниковым катетером 8 F. Закрытый биоптом под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ проводят за линию предсердного шва (после трансплантации сердца), пока кончик биоптома не окажется на уровне нижней трети боковой стенки правого предсердия. Затем биоптом плавно поворачивают против часовой стрелки и одновременно продвигают его в полость правого желудочка. Вращение и продвижение биоптома продолжают до тех пор, пока его кончик не достигнет верхушечной половины правого желудочка, а ручка биоптома не окажется направленной назад. В этом положении кончик биоптома будет лежать на межжелудочковой перегородке. Биоптом расположен правильно, если продвинуть его дальше не удается, на ЭКГ появляются желудочковые экстрасистолы, а при рентгеноскопии в передней прямой проекции биоптом пересекает позвоночник, а его кончик расположен ниже верхнего края левой половины диафрагмы. Появление на ЭКГ предсердных экстрасистол должно настораживать, биопсию в такой ситуации проводят, только если необходимо получить ткань предсердий. При любых сомнениях в положении биоптома его извлекают и вводят повторно, подтверждая положение не менее чем в двух рентгеноскопических проекциях (правой передней косой под углом 30° и левой передней косой под углом 60°). Подтвердив правильное положение биоптома, его извлекают примерно на 1 см, открывают щипцы и продвигают обратно. После соприкосновения с эндокардом щипцы закрывают и через 2—3 с биоптом извлекают. При этом может ощущаться небольшое сопротивление. Если сопротивление значительно или на ЭКГ появляются множественные желудочковые экстрасистолы, биопсию лучше взять из другого места. Для надежности обычно берут 3—7 образцов. Для получения замороженных срезов необходим отдельный образец. После завершения процедуры венозный катетер удаляют и накладывают повязку. Больных наблюдают в течение 1 ч, после чего отпускают домой

При биопсии миокарда пересаженного сердца соблюдают особые предосторожности.  

Особенности биопсии миокарда после трансплантации сердца
 Правое предсердие пересаженного сердца располагается в правой половине грудной клетки
Шов между предсердиями реципиента к донора может иметь вид рентгено-контрастного кольца
Процедуру проводят под контролем рентгеноскопии и ЭхоКГ 

Доступ через бедренную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют бедренную вену (чаще правую) и через нее до правого предсердия ставят проводник диаметром 0,97 мм. С помошью расширителя по проводнику вводят проводниковый катетер 7 F длиной 85 см (при катетеризации пересаженного сердца используют катетер с изгибом на расстоянии 7 см от кончика). Когда проводниковый катетер входит в правое предсердие, расширитель извлекают. Трехстворчатый клапан проходят с помощью проводника или катетера Свана—Ганца, после чего проводниковый катетер устанавливают в правом желудочке. Подтвердить положение катетера можно по кривой давления, при рентгеноскопии (в передней прямой проекции и левой косой проекции под углом 60°) кончик катетера должен упираться в межжелудочковую перегородку. Через боковой канал проводникового катетера проводят постоянную медленную инфузию, чтобы предотвратить тромбоз катетера. Биопсию выполняют длинным (100 см) гибким биоптомом. В остальном все делается так же, как описано выше. 

Доступ через подключичную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют подключичную вену и по проводнику толщиной 0,89 мм вводят проводниковый катетер 8 F средней длины (45 см). С помощью проводника катетер проводят через трехстворчатый клапан в правый желудочек. Подтвердить положение катетера можно по кривой давления, при рентгеноскопии (в передней прямой проекции и левой косой проекции под углом 60°) кончик катетера должен упираться в межжелудочковую перегородку. Через боковой канал проводникового катетера проводят постоянную медленную инфузию, чтобы предотвратить тромбоз катетера. Биопсию выполняют стандартным (50 см) гибким биоптомом. В остальном все делается так же, как описано выше.  

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организацииМуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммыОтчетыпо упоминаниямДокументная базаЦенные бумагиПоложенияФинансовые документыПостановленияРубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датамРегламентыТерминыНаучная терминологияФинансоваяЭкономическаяВремяДаты2015 год2016 годДокументы в финансовой сферев инвестиционной

Показания и противопоказания

Основные показания к биопсии миокарда — диагностика отторжения пересаженного сердца, кардиотоксического действия антрациклинов и миокардитов. Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко.

Показания к биопсии миокарда
Биопсия миокарда правого желудочкаБиопсия миокарда левого желудочка
1. Диагностика отторжения трансплантата1. Неинформативность или невозможность биопсии миокарда правого желудочка
2. Выявление кардиотоксического действия антрациклинов2. Заболевания с избирательным поражением левого желудочка (в том числе фиброэластоз эндокарда, системная склеродермия, лучевая кардиомиопатия)
3. Диагностика миокардитов 
4. Диагностика инфильтративных кардиомиопатий (в том числе саркоидоза, амилоидоза, гемохроматоза, гликогенозов, болезни Фабри) 
5. Дифференциальная диагностика между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом 
6. Угрожающие жизни желудочковые аритмии неясной этиологии 

Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко.  

Относительные противопоказания к биопсии миокарда
Нарушения свертываемости крови
  • MHO > 1,5
  • Число тромбоцитов < 100 000 мкл-1
Тромбоз правого предсердия или правого желудочка
Состояние после операции, затрудняющей доступ к правому желудочку (кава-фильтры, пликация полых вен, операция Мастарда или Сеннинга по поводу d-транспозиции магистральных артерий, механический протез трехстворчатого клапана)
Значительный сброс крови справа налево (риск воздушной эмболии и тромбоэмболии)
Инфаркт миокарда в ближайшем анамнезе (если локализация инфаркта могла привести к истончению того сегмента, откуда берется биопсия)
 Тяжелые нарушения гемодинамики
Выраженная тахикардия

Каковы причины миокардита

Инфекционно-токсические миокардиты самые частые, на них приходится более 60% всех случаев. При инфекции вирус внедряется в кардиомиоцит, бесконтрольно размножается там, приводя к гибели клетки-хозяина. Распад клеток сердца запускает аутоиммунную реакцию, которая дополнительно добивает оставшиеся кардиомиоциты.

Любой вирус может довести до миокардита, но чаще это удаётся аденовирусам, вызывающим ОРВИ, и энтеровирусам, возбуждающим кишечные инфекции. Четверть всех миокардитов обусловлена воздействием нескольких вирусных агентов. В Европе среди причин заболевания превалируют парвовирусная и герпетическая инфекции. Максимальный урон японцам наносит миокардит, вызванный вирусом гепатита С.

Также любая бактерия может вызвать миокардит, почти в 70% случаев заболевания у человека имеется длительно протекающая скрытая хроническая инфекция. Считается, что «дремлющее» воспаление создаёт крайне неблагоприятный фон за счёт ослабления иммунитета, что позволяет другому инфекционному агенту вывести сердце из строя. Наиболее интенсивное воспаление вызывает содружество вируса герпеса с другим бактериальным возбудителем.

Из простейших микроорганизмов особенно активно «стремится» к сердцу хламидия, которой сегодня инфицировано почти половина населения. Она поддерживает системное воспаление, осложняющееся аутоиммунными реакциями. Почему не все инфекции сопровождаются развитием миокардита? Нужна повышенная восприимчивость, к ней приводят хронические иммунные нарушения, синдром недостаточного питания, беременность или приём гормональных препаратов, а ещё дефицит витамина Е и недостаток селена. 

При системных заболеваниях – коллагенозах миокардит развивается в 14%, при тяжёлой аллергической реакции — в три раза реже, при ожоговой болезни – у 3-4 человек из ста.

Иммуноадсорбция

Основание для проведения иммуноадсорбции — необходимость удаления из плазмы крови пациента антител, оказывающих кардиодепрессивный эффект. В рамках процедуры выполняют забор условной единицы плазмы, которую пропускают через колонку с иммуносорбентом. В процессе повторных сеансов, проводимых через определенные промежутки времени, адсорбируется IgG. Первый курс, проводимый в течение трех дней подряд, включает ежедневные сеансы иммуноадсорбции. В дальнейшем через каждый месяц проводят еще четыре курса. После каждой сессии концентрацию IgG в крови восстанавливают посредством введения поликлонального IgG в дозе 0,5 г/кг. 

Благоприятное влияние иммуноадсорбции на гемодинамику у больных с ВКМП может быть связано с удалением функционально активных миокардиальных аутоантител, поскольку иммуноадсорбция приводит к уменьшению лимфоцитарной инфильтрации и экспрессии адгезионных молекул, что можно подтвердить при исследовании биоптатов. 

Прогноз и исход

Пятилетняя выживаемость пациентов, страдающих ВКМП, составляет около 36%. У 80% больных миокардит разрешается спонтанно. По данным проспективного наблюдения, прогноз у пациентов с миокардитом плохой: в основном в результате прогрессирования ВКМП и ВСС десятилетняя выживаемость составляет 45%. 

Начальные клинические симптомы у больных с миокардитом и ВКМП достаточно разнообразны, равно как и прогноз. В настоящее время не существует доказанных клинических признаков, позволяющих с достоверностью прогнозировать трансформацию миокардита в ВКМП. Даже ФВ ЛЖ, которую считают достоверным предиктором ИБС, в случае острого миокардита подобного прогностического значения не имеет. Кроме того, в отличие от ИБС, также не имеет прогностического значения высокая концентрация тропонина и активность креатининфосфокиназы. 

Гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов, полученных при эндомиокардиальной биопсии, большой прогностической ценности не имеет. Тем не менее обнаружение персистенции вирусной инфекции иммуногистологическими методами при имеющемся хроническом интрамиокардиальном воспалении, как правило, ассоциировано с плохим прогнозом у пациентов с ВКМП.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 

Болезни миокарда

Опубликовал

Показания к проведению биопсии миокарда

Пациентам через 2 — 3 месяца после операции по пересадке сердца проводится биопсия для обнаружения реакции клеточного отторжения. Если подозрение на это осложнение появилась, то исследование проводится в любой период времени.

Кроме этого, показаниями для взятия образца ткани правого желудочка могут быть:

  • обнаружение признаков негативного влияния на миокард Доксорубицина, Адриабластина, Митоксантрона и других препаратов из группы антрациклинов;
  • выявление миокардита, перикардита, кардиомиопатии (при сомнениях в диагнозе);
  • подозрение на отложение в миокарде молекул железа, гликогена, амилоида;
  • сложные, комбинированные формы аритмии.

В исключительных случаях биопсия левого желудочка может быть назначена при системной склеродермии, фиброэластозе и лучевом повреждении миокарда.

История

Ранние биопсии сердца и забор перикарда во второй половине 1950-х годов проводились через разрез в левом межреберье в области реберно-хрящевого соединения . Однако этот метод чреват повреждением легких и коронарных сосудов , тампонадой сердца и аритмией .

EMB, отбор проб миокарда , эволюционировал с тех пор, как впервые в Японии был введен С. Сакакиброй и С. Конно в 1962 году. Концепция введения иглы для биопсии через правую внутреннюю или внешнюю яремную вену для достижения правой внутрижелудочковой перегородки с целью отбор проб сердечной мышцы был инициирован в 1965 г. Р. Т. Буллохом. В 1972 году Филип Кейвс модифицировал биоптом и процедуру . Это должно было позволить доступ чрескожно .

Иммуносупрессия

31 пациенту с ВКМП, подтвержденной иммуногистологическими методами, при отсутствии спонтанного выздоровления с целью иммуносупрессии проводили курс лечения глюкокортикоидами в течение 6 мес, после чего был отмечен значительный положительный эффект в отношении регресса симптомов СН, а также улучшение гемодинамических показателей. У 64% пациентов одновременно зарегистрировано значительное уменьшение инфильтратов и экспрессии молекул клеточной адгезии. 

Столь существенное улучшение ФВ ЛЖ происходило независимо от первоначальной величины этого показателя, на основании чего можно предположить, что практически всем пациентам с ВКМП можно рекомендовать иммуномодулирующее лечение, даже в тех случаях, когда функция ЛЖ нарушена незначительно (например, региональная дисфункция ЛЖ). Этот вывод был сделан на основании результатов исследований, по данным которых у всех пациентов было продемонстрировано улучшение функции ЛЖ: ФВ увеличилась с 24 до 40% (р‹0,001) через 6 мес и до 44% (р‹0,001) через два года. 

Устойчивый положительный эффект иммуносупрессивной терапии в отношении регресса симптомов СН, размеров ЛЖ и ФВ у пациентов с иммуногистологически (анализ биоптатов) подтвержденной ВКМП был доказан в рандомизированном исследовании. 41 пациенту проводили лечение глюкокортикоидами и азатиоприном в течение 3 мес и более. В дальнейшем они состояли под наблюдением в течение двух лет. 

Введение преднизолона начинали с дозы 1 мг/кг в день и по истечении 12 дней дозу постепенно снижали через каждые пять дней на 5 мг до достижения поддерживающей дозы 0,2 мг/кг в день. Лечение продолжали около 90 дней. Азатиоприн вводили в дозе 1 мг/кг в день в течение 100 дней. Это клиническое исследование подтверждает диагностическую чувствительность и точность метода, позволяющего обнаружить повышенное содержание адгезионных молекул при ВКМП даже при отсутствии лимфоцитарной инфильтрации, что, вероятно, обусловлено тесной связью между экспрессией адгезионных молекул и воспалительной инфильтрацией иммунокомпетентными клетками, а также продукцией провоспалительных цитокинов. 

Таким образом, оценка экспрессии адгезионных молекул при иммуногистохимическом исследовании — важный критерий отбора пациентов, которые, скорее всего, ответят на иммуносупрессивную терапию. Кроме того, в этом исследовании впервые было показано, что проведение иммуносупрессивной терапии в течение 3 мес столь же эффективно, как и в течение 6 мес. Благотворный эффект лечения сохраняется на длительный период времени (около двух лет). 

Вирусная персистенция и отсутствие аутоантител к миокарду — ключевые признаки заболевания у больных ВКМП, не ответивших на проведение иммуносупрессивной терапии в течение 6 мес. Эти выводы подтверждают гипотезу о том, что больным с ВКМП с персистирующей вирусной инфекцией не следует назначать подобное лечение, так как угнетение противовирусного иммунитета может поддерживать вирусную репликацию. У таких пациентов предпочтение необходимо отдавать противовирусной терапии. Тем не менее это утверждение не относят к случаям ВКМП, индуцированной вирусом гепатита С. 

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

МОСКВА – 2014

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, в. н.с. Шария Мераб Арчильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической

кардиологии ФГБУ «НИИ физико-химической медицины» ФМБА России

Доктор медицинских наук,

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » МЗ РФ

Защита состоится « » 2014 года в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан « » 2014 года.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации