Лапароскопия желчного пузыря. диагностическая лапароскопия желчного, удаление желчного пузыря методом лапароскопии. показания, противопоказания, преимущества метода и реабилитация

Ход операции

Проходит лапароскопия желчного пузыря в течение одного, реже двух часов.  Обычно общий наркоз при лапароскопии желчного пузыря выполняется с помощью газа. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, так как во время операции производится давление на диафрагму, что затрудняет естественное дыхание. Через несколько минут после начала действия наркоза готовится доступ к органу. Перед началом хирургического вмешательства проводят антибактериальную обработку кожи. Как проходит лапароскопическое удаление желчного пузыря, во многом зависит от технического оснащения клиники.

Организация доступа

Врач делает первый прокол в пупке, позволяющий ввести первый троакар (прибор с полой иглой, через которую вводят инструменты) с лапароскопом. Под визуальным контролем выполняется еще два или три прокола. Затем во внутрь закачивается стерильный углекислый газ. Это необходимо для создания обзора зоны операции.

Хирург осматривает внутренние органы. Тщательное исследование необходимо для уточнения диагноза, выявление последствий желчекаменной болезни и патологических изменений органов, исключения ошибки в определении болезни.

Подготовка органа

Хирургу необходимо приготовить желчный пузырь к удалению. Сначала врач отделяет дно органа от соседней ткани, освобождает от спаек. Также удаляют срастания печени и диафрагмы, которые мешают контролировать процесс операции. Дно аккуратно приподнимают с помощью анатомических зажимов. Это позволит перейти к следующему этапу – анализу состояния шейки органа.

Пересечение протока и артерии

Важным моментом операции является выделение шейки органа. Только после тщательного разбора анатомии строения этой зоны можно пересекать проток и артерию

Хирургу важно убедиться, что к органу подходят только два трубчатых полых образования. Это исключит повреждение печеночных протоков и артерий

Крупный сосуд и желчный путь рассекаются.

Отделение органа

Желчный пузырь извлекают из ложа. Для этого используют электрохирургический крючок, с помощью него можно тщательно разделить и осмотреть ткани. Быстрее проходит процедура с применением ножниц, но это более травматичный способ

Важно не повредить паренхиму печени

В 25% случаев при извлечении органа происходит повреждение его стенки. Это не является осложнением, но затруднит дальнейшие манипуляции. Выпавшие конкременты помещают в специальный контейнер и вытаскивают, а желчь откачивают. Наряду с промыванием места, где располагался орган, все кровоточащие мелкие сосуды прижигают с помощью тока или лазера.

Обработка места операции

Брюшную полость промывают, очищая от крови, желчи. Затем эту жидкость тщательно убирают. Качественно сделанная работа обеспечит быстрое восстановление больного после проведенной холецистэктомии. Остатки жидкости вызывают болевые ощущения, симптомы раздражения и воспаления.

Извлечение органа

Лапароскопическое удаление выделенного желчного пузыря или препарата – один из самых ответственных моментов операции. Во время манипуляций могут быть повреждены стенки органа и его содержимое изольется в брюшную полость. При холецистите в жидкости желчного пузыря помимо желчи и конкрементов часто присутствует воспалительная жидкость. Ее изливание на оперированную область может привести к инфицированию раны и соседних тканей.

При высоком риске разрыва стенки пузыря используют контейнер, который вводят в брюшную полость. В него помещают орган и вытаскивают через прокол в области пупка.

Иногда препарат настолько переполнен камнями и жидкостью, что его нельзя вытащить через сделанное отверстие. В этом случае орган надо подготовить к извлечению. Вынимают только его шейку. Через нее откачивают жидкость и дробят большие камни, находящиеся в препарате, который затем легко удаляется без увеличения разрезов.

Заключительный этап

После удаления желчного методом лапароскопии хирург внимательно осматривает зону операции, откачивает жидкость и газ. Под визуальным контролем лапароскопа вынимают инструменты. Последний этап работы – накладывание швов.

Способы проведения операции холецистэктомии

Холецистэктомия является довольно распространенным видом оперативного вмешательства и заключается в удалении желчного пузыря при потере им своей работоспособности, если камни в желчном пузыре нельзя вывести иным путем,  и при прочих патологиях, которые чреваты возникновением серьезных осложнений.

Способы проведения такой операции различаются методом доступа к удаляемому органу, и по этому критерию делятся на:

• традиционное полостное вмешательство (лапаротомия). Доступ к операционному полю при таком способе вмешательства осуществляется через довольно большой разрез передней стенки брюшной полости. Этот способ является самым травматичным и значительно повышает риск возникновения постоперационных осложнений, поэтому применяется в экстренных случаях и тогда, когда по каким-либо причинам прочие методики противопоказаны пациенту или техническая оснащенность медицинского учреждения не позволяет применять другие хирургические техники.   Среди всех практикуемых методик время восстановления организма после лапаротомии – самое большое;
• метод лапароскопической холецистэктомии. Суть этого малоинвазивного вмешательства заключается в том, что иссечение органа производится через небольшие (около сантиметра) проколы в стенке брюшины. Брюшная полость накачивается углекислым газом для обеспечения операционного пространства, а затем с помощью специальных трубчатых инструментов проводится операция, контроль за ходом которой осуществляется посредством видеокамеры, введенной в оперируемую область. Лапароскопия в настоящий момент является хорошо отработанной и наиболее оптимальной методикой проведения таких операций, поскольку наименее травматична, минимизирует риск послеоперационных осложнений и отличается коротким реабилитационным сроком. Зачастую после лапароскопии желчного пузыря пациента выписывают из стационара на второй-третий день. Если камни в желчном – большого размера, то для извлечения органа их сначала измельчают;
• методика минидоступа. Разработана в семидесятых годах двадцатого столетия как альтернатива полостной операции. Является чем-то средним между традиционной и лапароскопической методикой. Доступ к удаляемому органу производится через размер размером от четырех до семи сантиметров, а контроль за ходом операции осуществляется визуально напрямую. Применяется, как правило, в случаях, когда в медицинском учреждении нет оборудования и инструментов для проведения лапароскопии. Обычно пациента после такой операции выписывают на третий-пятый день после резекции желчного пузыря;

и, наконец, самые новейшие экспериментальные хирургические техники – трансгастральная и трансвагинальная. Доступ в операционную область при таких вмешательствах осуществляется через ротовую область или через влагалище, используя гибкий эндоскопический инструмент.  В настоящее время обе этих методики находятся на экспериментальной стадии, однако отсутствие послеоперационных рубцов делает их применение весьма перспективным в будущем.

Ход проведения операции

Холецистэктомия проводится методом лапароскопии под общим наркозом. Для наилучшей визуализации полости брюшины, хирургом вводится игла с газом. Через четыре надреза через кожу вводятся лапароскоп, трубки и камера для наблюдения специалистом на мониторе за ходом манипуляции.

Для удаления желчного органа хирургами отсекается его артерия и проток, для чего крепят металлические клипсы. Через самый крупный из разрезов извлекают удаленный пузырь, ставят дренаж к желчному ложу, все раны обрабатывают с наложением швов. Если обнаружено сильное воспаление, стенки пузыря сильно напряжены, есть спайки или открылись кровотечения, то операция не может закончиться лапароскопией, поскольку можно повредить другие органы.

При осложнениях лапароскопия может перейти в лапаротомию, пациента предупреждают о таком варианте развития событий. Возможные противопоказания к открытой операции определяют перед началом вмешательства. Есть факторы, которые можно обнаружить только при начале операции. Это расположение желчного пузыря внутри печени, рак, желтуха, панкреатит или множественные спайки в шейке органа.

Наркоз

Проводят операцию по удалению желчного пузыря пациенту под общим эндотрахеальным (газовым) наркозом. Больному подключают аппарат искусственной вентиляции. Под наркозом дыхание человека осуществляется через специальную трубку, подсоединенную к аппарату искусственного вентилирования. Если у больного бронхиальная астма, то возможность данного виды наркоза не представляется возможной. В таком случае применяют наркоз внутривенного вида, сочетаемый с искусственной вентиляцией.

Диета и реабилитация после оперативного вмешательства

Операция по удалению желчного пузыря несет с собой достаточно небольшой восстановительный период, в течение которого пациент должен придерживаться определенного режима питания. На протяжении 1,5 месяцев пациенту назначается диета, которая позволит организму в целом и органам ЖКТ в частности наладить свою работу без желчного пузыря.

В период реабилитации после операции рекомендована строгая диета, которая исключает прием газированных напитков, яичного желтка, жирной и жареной пищи.

Если расписывать диету после операции более подробно, то выглядит она так:

1. Первые шесть часов после лапароскопии категорически запрещен прием любой жидкости. И лишь по прошествии этого времени можно предложить больному немного воды без газа (буквально несколько глотков). После этого рекомендуется пить воду с промежутками около 20 минут. Общий объем жидкости не должен превышать 0,5 литров в день.
2. Здоровое питание позволяет включать в рацион прооперированного пациента пищу через 10-12 часов после лапароскопии. Как правило, это могут быть жидкие легкие перетертые супы, нежирный кефир или кисели. Температура блюд должна быть средней.
3. На третьи сутки после операции больному можно предложить кашу, сваренную на воде, овощное пюре, нежирный йогурт или творог, запеченные или отварные яблоки в виде кашицы.
4. На пятый день после операции в питание пациента можно включать белковый паровой омлет, суп на курином или говяжьем бульоне, сухарики из белого хлеба.
5. Через неделю после операции можно нежирные сорта рыбы и мяса, перетертые в пюре, кашки на молоке, бананы.

Такое питание должно соблюдаться не менее 1,5 месяца после удаления желчного пузыря. При этом все блюда должны быть приготовлены на пару и подаваться исключительно в теплом виде. Питаться пациенту в послеоперационный период нужно дробно, небольшими порциями, 5-6 раз в сутки.

После соблюдения такой строгой диеты можно включать в рацион больного яичный желток (очень осторожно, один раз в неделю) и наблюдать за проявлением боли. Кроме этого питание позволяет вводить в пищу сметану, сыры твердых сортов неострые, мед, вареную колбасу хорошего качества, свежие ягоды и фрукты в небольших количествах

Такая диета продолжается до трех месяцев, после чего можно переходить на обычный режим питания (если боли не будут беспокоить), но при этом стараться избегать маринованных или копченных блюд, жаренной и жирной пищи, сахара и алкоголя.

При соблюдении всех предписаний врача в самом скором времени вы сможете вернуться к нормальному образу жизни, полностью исключить боли и почувствовать себя полноценным членом общества. Оставайтесь здоровы и счастливы!

Восстановление после полостной холецистэктомии

Рекомендации после удаления желчного пузыря таким способом на этом этапе таковы:

• исключение всякого рода физических нагрузок;
• соблюдение постельного режима с целью обеспечения  оптимального рубцевания операционной раны и предотвращения появления  послеоперационных грыж;
• в первые два дня нельзя ни есть, ни пить, чтобы максимально снизить нагрузку на печень и прооперированную часть организма;
• спустя двое суток после лапаротомии этого органа можно и нужно постепенно начинать вставать, подниматься и ходить, поскольку без движения перистальтика кишечника нарушается, что приводит к появлению запоров, которые часто устраняются лишь путем приема слабительных средств, а на этом этапе восстановления это крайне нежелательно;
• в это же время можно давать пациенту еду (протертые овощные пюре и каши, а также супы на основе овощных бульонов)  и питье (теплую воду и настой шиповника);
• постоперационный шов необходимо регулярно перевязывать с целью предотвращения появления инфекции.

Многие пациенты интересуются – когда можно вставать после удаления желчного пузыря? Это зависит от способа хирургического вмешательства и сложности проведенной операции

После лапароскопии желчного пузыря, если резекция прошла успешно и без осложнений, вставать можно уже на второй день, соблюдая при этом максимальную осторожность. Лучше всего, если в этот момент рядом с Вами будет кто-нибудь из близких или из медперсонала, поскольку, когда пациент просыпается после общего наркоза – возможны головокружения, слабость и временная потеря ориентации

В иных случаях разрешение на то, чтобы подниматься с постели, дает лечащий врач. Он же ограничивает  возможные физические действия, которые пациент может совершать после этой операции.

Также многих интересует вопрос – когда можно мыться после лапароскопии желчного пузыря? При хорошем самочувствии это можно делать уже на третий день после вмешательства, однако первые две-три недели (пока не заживут послеоперационные проколы) купаться разрешено только под душем, предохраняя места проколов от попадания воды. Если заживление проходит нормально – по истечении этого срока можно принять ванну, но лучше предварительно получить разрешение у лечащего врача.

https://youtube.com/watch?v=xM9CCaQ9Jqw

Рекомендации по питанию давно прописаны и называются «Лечебный стол №5».  Основной принцип такой диеты – дробное питание, подразумевающее частый (пять – семь раз в день) прием небольших (200-300 грамм) порций пищи через равные временные интервалы. Такое питание позволяет снизить нагрузку на печень, обеспечить оптимальный желчеотток и полноценное быстрое переваривание еды. Пища должна быть теплой (холодные и горячие блюда раздражают пищеварительную систему). Готовить блюда при этой диете разрешается только на пару, отвариванием или запеканием.

В отсутствие желчного пузыря жареные, острые и жирные блюда должны быть исключены из рациона, также, как и специи, пряности, соусы, грибы, бобовые, консервированные и маринованные продукты, копчености, сладости, сдоба, алкоголь и газированные напитки. Разрешено употребление нежирного диетического мяса (телятины, крольчатины, мяса курицы и индейки), кисломолочных продуктов, творога и блюд на его основе, супов на овощном бульоне, сырых и отварных овощей, сладких фруктов и ягод можно – виде компотов и свежевыжатых соков) и других полезных продуктов.

Подробнее узнать о том, что можно, а что нельзя есть после холецистэктомии, можно у врача диетолога или в Интернете, набрав поисковый запрос «Диета №5). В любом случае, всякое изменение рациона возможно только с разрешения лечащего врача, поскольку когда пациенты «разрешали» какие-либо блюда сами себе – ничем хорошим это, как правило, не заканчивалось.

Эти лекарственные средства восстанавливают гепатоциты (печеночные клетки) и улучшают функционирование печени в условиях возросшей нагрузки. Спектр таких лекарств достаточно широк, и выбор конкретного медикамента зависит от лечащего врача и финансовых возможностей пациента. В  случае отсутствующего желчного пузыря лечение такими препаратами должно быть регулярным, строго по прописанной схеме и в рекомендуемых дозировках.

Также во время реабилитации после удаления желчного пузыря после выписки из стационара необходимо контролировать уровень физических нагрузок. Первые полгода запрещено поднимать тяжести, заниматься спортом и нагружать мышцы брюшного пресса, поскольку последствия таких напгрузок могут быть весьма серьезными.

Диета после холецистэктомии – особенности питания в отсутствии желчного пузыря

Режим и рацион питания после того, как удален жёлчный пузырь (как, впрочем, и при холецистите, и при застое желчи, и при камнях в желчном пузыре)  прописаны в диетических рекомендациях, которые называются «Лечебный стол №5» (диета номер 5). После удаления камней из желчного пузыря и самого органа процесс переваривания пищи нарушается, поскольку желчи негде скапливаться и концентрироваться, и она поступает в кишечник постоянно, вне зависимости от того, есть в ЖКТ еда или нет. Более жидкая печеночная желчь менее эффективно расщепляет жиры, а её агрессивность может вызвать воспаление слизистой кишечника

В связи с этим, очень важно не только питаться полезными диетическими продуктами, но и соблюдать определенный режим питания и есть только те продукты, которые разрешены, чтобы обеспечить максимально эффективный желчеотток и избежать застойных процессов в желчных протоках (холестаз)

Особенности питания после операции по удалению желчного пузыря (в первые дни)

В это время за правильным питание пациента следит медицинский персонал стационара, однако насильно заставлять правильно питаться Вас никто не станет. Поэтому пациенту необходимо со всей серьезностью и пониманием отнестись к пищевым требованиям, иначе эффект от операции будет близок к нулевому.

1. Первый день. В течение первых суток после того, как была сделана холецистэктомия, нельзя ни есть, ни пить. Разрешено лишь смачивание губ мокрым тампоном. Спустя шесть часом можно начинать полоскания полости рта травяными настоями или отварами, но – не глотая. День вмешательства – первые 2 часа полный покой, больному не разрешается кушать и пить воду. В крайнем случае, можно протереть губы и ротовую полость влажным тампоном.
2. В течение вторых и третьих суток можно понемногу давать больному настой или отвар шиповника после удаления желчного пузыря или чистую негазированную теплую воду. Суточный объем жидкости в течение этих двух дней не должен превышать одного литра. Есть еще нельзя, но уже можно (и даже нужно) начинать вставать и ходить.
3. Через три дня, на четвертые сутки в рацион больного можно ввести фруктовые компоты или кисели. Также в это время можно давать нежирный кефир после удаления желчного пузыря или несладкие виды йогурта. Суточная совокупная норма жидкости повышается до полутора литров. Твердую пищу пока есть нельзя.
4. Начиная с пятого дня после вмешательства, можно добавить в рацион небольшое количество протертого овощного пюре. Если терпеть голод становится совсем невмоготу, для улучшения психологического состояния пациента допустимо дать ему сто граммов несоленых сухариков, высушенных из белого хлеба.
5. На седьмой день вступает в силу основной стол №5. Его основной принцип основан на дробном питании, суть которого заключается в частом (по пять-семь раз в день) употреблении небольших порций диетической пищи (обязательно – через равные временные интервалы). Такое питание позволяет обеспечить максимально эффективное расщепление пищевых продуктов и наиболее оптимальный желчеотток. Вся еда по дням с седьмого по десятый должна быть протертой, приготовленной либо отвариванием, либо – на пару, температура блюд должна быть теплой.
6. Употребление твердой пищи разрешено с десятого дня, однако все остальные рекомендации следует соблюдать минимум на протяжении года.

Принято считать, что данные требования характерны для полостной холецистэктомии. После лапароскопии желчного пузыря требования сохраняются, меняются лишь сроки расширения рациона, которые определяет врач на основании результатов операции. Пища после удаления желчного пузыря (лапароскопия или лапаротомия) не зависит от способа проведения операции и диета одинакова для обоих случаев. Питание после удаления желчного пузыря первый месяц – самое ограниченное.  Через месяц – полтора рацион расширяется, но первые 3 месяца диета – достаточно строгая.

Специалисты рекомендуют человеку без желчного пузыря (как, впрочем, и больным с патологиями этого органа и при застоявшейся желчи) соблюдать такой режим и рацион питания в течение всей жизни, хотя врачи в некоторых случаях разрешали   изредка побаловаться запрещенными блюдами, если пациент хорошо себя чувствует на протяжении длительного времени. Ключевое слово здесь – «изредка», поскольку сама диета останется основным питательным рационом.  Можно ли после удаления желчного есть те или иные продукты – решает только лечащий врач.

Проведение

Лапароскопическая холицистэктомия выполняется под общей анестезией. В процессе операции осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург встает слева от пациента (в некоторых случаях между разведенных ног) и после создания напряженного пневиоперитонеума, вводит троакар, а затем лапароскоп в умбиликальное отверстие. С помощью видеокамеры производится осмотр органов брюшной полости и оценка состояния и расположения желчного пузыря.

После выполнения обзорного осмотра, головной конец стола поднимают на 20° и наклоняют влево, это позволяет сместить желудок и кишечник в сторону и освободить доступ к ЖП. Затем, с помощью еще 3 троакаров формируют доступ для эндоскопических операционных инструментов. Стоит отметить, что существенной разницы между тем как проходит лапароскопическая и открытая холицистэктомия, нет.

Техническое выполнение холицистэктомии сводится к следующим этапам:

• Выделение ЖП и иссечение сращений с близлежащими тканями.
• Выделение желчного протока и артерии.
• Клипирование (перевязка) артерии и протока и отсечение ЖП.
• Отделение с ЖП от печени.
• Извлечение, удаленного органа из брюшной полости.

Изображение, полученное во время лапароскопической холицистэктомии. Щипцами отделяют желчный пузырь от печени
Удаление ЖП осуществляется через один из разрезов, который при необходимости расширяют до 2-3 см. Все поврежденные сосуды коагулируют (спаивают) с помощью элекрокрючка. Все технические нюансы операции зависят от анатомических особенностей расположения печени и ЖП. Если желчный пузырь увеличен, вследствие желчнокаменной болезни, то сначала выполняют удаление камней, а затем сам ЖП.

Несмотря на то что зарубежом стараются прибегать к органосохраняющим лапароскопическим операциям, в ходе которых, производится удаление только конкрементов, отечественные специалисты отрицают преимущество подобной хирургической тактики, так как в 95% случаев имеют место рецидивы или осложнения. Если в процессе осмотра или в ходе вмешательства, выявлены какие-либо противопоказания к лапароскопии, операцию выполняют с открытым доступом.