Кт-коронарография (сосудов сердца)

Введение

Тредмил-тест

• Стоимость: 4 900 руб.
• Продолжительность: 30-40 минут
• Госпитализация: не требует госпитализации

Подробнее

Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них среди населения развитых стран требует ранней диагностики этих патологических состояний. Печально выглядит статистика и в Российской Федерации, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет более 50%. Одна из причин этого — атеросклероз коронарных артерий, приводящий к развитию (), инфаркта миокарда. К сожалению, обычные неинвазивные методы исследования, используемые для диагностики коронарной болезни сердца, такие как, велоэргометрическая проба или , стресс-ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, не обладают желаемой точностью в диагностике поражений венечных артерий сердца, а в ряде случаев, дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты. К тому же, они не дают полную картину о степени значимости изменений коронарных артерий, и предположить, в случае необходимости, объем хирургического вмешательства для реваскуляризации миокарда.
Еще до недавнего времени единственным методом точной диагностики ИБС была инвазивная (). Она заслуженно является «золотым стандартом», благодаря ее высокой информативности. Но обычная инвазивная коронарография связана с необходимостью госпитализации пациента в стационар, а также с редкими, но возможными осложнениями, присущими любой инвазивной процедуре. С созданием высокоскоростных мультиспиральных (32-, 40-, 64-, 256- срезовых) компьютерных томографов (), появилась возможность неинвазивной оценки состояния венечных артерий, не требующая госпитализации больного и занимающая несколько минут. 3D сердца

Подготовка к процедуре

Томография, как еще называют процедуру МРТ, требует определенной подготовки. Для начала пациент должен получить представление о том, что ему предстоит сделать, и с какой целью будет проводиться данное исследование. Процедура проводится в специальном аппарате цилиндрической формы, в который пациент помещается на узком столе. Процесс обследования сопровождается специфическими звуками, приглушить которые можно с помощью берушей. В случае, когда пациент испытывает боязнь перед закрытым пространством, возможно применение седативных препаратов

Важно, чтобы на протяжении всей процедуры исследуемый продолжал лежать неподвижно. Исследование должно проводиться при условии отсутствия на пациенте металлических предметов и аксессуаров, электронных приборов

МРТ нельзя проводить лицам, у которых имеются импланты электрокардиостимулятора, суставов и другие протезы.

Кому показана

Томография — дорогая манипуляция с определенными рисками, поэтому ее назначают при весомых показаниях, которыми считаются:

• врожденные, приобретенные пороки сердца — для уточнения диагноза, оценки тяжести нарушений;
• стенокардия, атеросклероз, аномалии развития венечных артерий — для изучения особенностей кровоснабжения миокарда, определения локализации сужений, бляшек;
• аневризмы, старые постинфарктные рубцы — для выявления тромбов при симптомах тромбоза;
• состояние после шунтирования или стентирования коронарных артерий сердца — для изучения функции шунтов и стентов;
• изменения по данным УЗИ, ЭКГ, лабораторных исследований, требующие уточнения характера патологии;
• симптомы перикардита.

Виды КТ

Контрастное сканирование без ЭКГ-синхронизации

Не предусматривает регистрации пульсовых ударов. Применяется для изучения состояния корня, восходящей дуги аорты. Обнаруживает аневризмы, диагностирует интрамуральные гематомы. На заключительном этапе обследования из полученных снимков создают трехмерное изображение.

Томограммы используются для выбора тактики хирургического лечения.

КТ коронарного кальция

Не требует инъекции контрастного средства. Проводится дополнительно перед основным исследованием. Выявляет бляшки в сердечных сосудах, стенках легочного ствола, аорты и определяет количество кальция в них.

На основании этих данных специалист оценивает выраженность атеросклероза. 3D-снимки применяются для планирования операций.

Коронарография

Предоставляет полные данные о проходимости питающих артерий. При исследовании сердца на КТ видны участки кальцинации, объем кальциноза, количество и плотность бляшек.

Метод назначается для прогнозирования риска развития ИБС, инфаркта миокарда, планирования хирургических вмешательств. Повторно проводится для изучения проходимости искусственных соединений (шунтов), имплантатов (стентов).

Мультиспиральная КТ

МСКТ сердца результативна при диагностике пороков: открытого артериального протока, стенозов аортального и митрального клапанов, дефектов перегородок.

При противопоказаниях к магнитно-резонансной томографии МСКТ производится для верификации изменений перикарда, миокарда, питающих сосудов у пациентов детского возраста. У взрослых используется для оценки тяжести атеросклероза, выявления патологии сердечных вен.

Селективная КТ

В отличие от традиционной компьютерной ангиографии исследуют не все сосуды, а локальный участок сосудистой сети.

Методика рекомендована при составлении плана сложных оперативных вмешательств: установки искусственного клапана, ангиопластики. Проводится в ходе операции по установке стента, позволяет отслеживать продвижение катетера по сосуду.

Что показывает МСКТ коронарных артерий и сердца

Мультиспиральная компьютерная томография сердца позволяет оценить анатомию данного органа и его сосудов. На снимках можно визуализировать камеры и мышцы сердца, ствол легочной артерии, аорту. Благодаря исследованию можно изучить состояние перикарда, желудочков, предсердий, толщину миокарда, клапанного аппарата, легочных вен и артерий, восходящего участка грудной аорты.

В отличие от классической коронарографии КТ-аналог является нетравматичным методом, который характеризуется меньшей лучевой нагрузкой, отсутствием хирургических манипуляций и, как следствие, осложнений, возможностью проведения в амбулаторных условиях.

Одним из протоколов исследования сердца является КТ с измерением коронарного кальция, который является стандартизированным скринингом оценки атеросклеротического поражении коронарных сосудов. Измерение количества кальция в артериях позволяет изучить степень атеросклеротического поражения и спрогнозировать коронарные события, например, инфаркт миокарда. КТ с измерением кальциевого индекса проводится без контраста, в остальных случаях требуется контрастное усиление.

КТ сердца с контрастированием также позволяет диагностировать:

• аневризмы коронарных артерий;
• врожденные патологии сердца и сосудов;
• инфаркт миокарда;
• перикардит;
• ишемическую болезнь сердца;
• расслаивающую аневризму аорты;
• сердечную недостаточность;
• тромбоэмболию легочных артерий;
• сужение артерий у пациентов с вероятностью развития ИБС.

КТ-шунтография выполняется пациентам с перенесенным аортокоронарным шунтированием с целью оценки состояния шунтов  и необходимости замены стентов по окончанию рекомендованных сроков.

КТ ангиография сосудов сердца с контрастным веществом проводится обычно после оценки кальциевого индекса для определения целесообразности такой диагностики.

Как проводится КТ сердца

За 30-40 минут до начала сканирования пациенту нужно принять по согласованию с врачом лекарственный препарат из группы бета-блокаторов для снижения частоты сокращений сердца. В локтевой сгиб пациента лаборант устанавливает внутривенный катетер, посредством которого во время скрининга будет подаваться рентгеноконтрастный препарат.

Сканирование осуществляется за несколько сердечных циклов и обычно длится несколько минут. После этого катетер вынимается, больше никаких медицинских манипуляций с пациентом не проводится.

КТ сердца и коронарных сосудов в Москве

Исследование рекомендовано проводить на аппаратах 64 и более срезов, поскольку менее мощное оборудование не позволяет получать информативные сведения. Узнать подробнее о клиниках, которые проводят КТ-коронарографию в столице, пациенты могут на нашем ресурсе. Это позволит сэкономить время в подборе оптимального медицинского учреждения. 

Области применения коронарографии сердца и коронарных артерий

Коронарография сердца и коронарных артерий применяется в случаях, когда есть подозрения на наличие патологических изменений в сердце пациента. Клинические проявления могут отсутствовать, но если исследование с помощью ЭКО-КГ показывает какие-либо (даже самые незначительные отклонения), то доктор порекомендует пройти процедуру КТ или МСКТ коронарографии сердца.

Следует учитывать, что кальций скоринг (CaScore) в подавляющем большинстве случаев не проводят в качестве самостоятельного диагностического мероприятия. Кальций скоринг обычно представляет собой предварительное исследование, которое рекомендуется выполнять перед КТ-коронарографией. Способ сканирования выбирают, исходя из того, какой диагноз подозревает лечащий врач.

Показания к КТ сердца

КТ сердца является сложной процедурой, которая проводится только по медицинским показаниям. Зачастую врачи стараются ставить диагноз на основе более привычных и доступных методов. Показаниями к проведению сканирования становятся следующие жалобы пациентов: жгучая боль за грудиной, отдающая в лопатку;

• тяжелая одышка;
• ощущение спазма в груди, нарушающее дыхание;
• скачки артериального давления, которые провоцируют тахикардию и аритмию;
• высокий уровень кальция в анализах крови.

КТ коронарография с добавлением контрастного вещества активно используется для диагностики в следующих случаях:

• после перенесенного инфаркта для оценки состояния сосудов и поврежденных стенок;
• при стенокардии;
• при появлении признаков ишемической болезни;
• для подготовки больного к сложным операциям на сердце, коронарных артериях;
• после проведения хирургического вмешательства для оценки состояние клапанов или кровотока;
• при повреждении коронарных артерий при травме;
• при комплексной подготовке к шунтированию или пересадке органа.

Наиболее актуальной проблемой последних лет становится атеросклероз кровеносных сосудов. При закупорке последних кровяными тромбами нарушается кровообращение сердца, что чревато отмиранием сердечной мышцы. С помощью КТ врачи получают возможность на ранней стадии обнаружить подобные изменения, восстановить проходимость без тяжелых операций и реконструкций.

Все чаще показанием к проведению КТ сердца становятся онкологические заболевания. При лимфоме или раке легких опухоли оплетают аорту и коронарные артерии, прорастают в сердечные камеры. С помощью компьютерной диагностики можно увидеть опасную патологию в разной проекции, составить план операции по удалению или проведению лучевой терапии с минимальным риском для пациента.

МСКТ ангиография

Мультиспиральный компьютерный томограф (МСКТ) позволяет получить дополнительную информацию о состоянии других органов и систем. К примеру, за одно исследование, оценить состояние грудной аорты, легочной артерии и коронарного дерева, в кратчайшие сроки исключить или подтвердить три грозных неотложных состояния: диссекцию аорты, тромбоэмболию легочной артерии и острый коронарный синдром. Точное и раннее выявление этих опасных заболеваний, позволяет своевременно и правильно начать соответствующее лечение. Эти диагностические возможности метода широко используются в ведущих клиниках мира для ургентной помощи.
Наряду с оценкой состояния коронарного дерева, мультиспиральная коронарных артерий (МСКТ КА) позволяет изучить клапанные структуры (кальциноз створок, аномалии развития клапанов, вегетации), выявляет поражения миокарда (рубцы, аневризмы, гипертрофии, разрывы), состояние полостей сердца и перикарда. Дополнительную информацию дает определение систолической функции миокарда с выявлением зон нарушенной сократимости. У 256-срезового мультиспирального компьютерного томографа (МСКТ) появилась возможность изучения перфузии миокарда и его жизнеспособности.
Важная ценность мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА) — возможность морфологической оценки бляшки, без использования инвазивного внутрисосудистого (ВСУЗИ). Отмечена точность и сопоставимость измерений степени сужения артерий при мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА) с данными ВСУЗИ.
3D-модель, получаемая при реконструкции изображений, незаменима в выявлении аномалий развития коронарного дерева и других крупных сосудов сердца, артерио-венозных фистул. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) дает важную информацию для хирурга-интервенциониста в ситуации хронических окклюзий коронарных артерий, позволяя получить дополнительные данные, необходимые для выполнения реканализации пораженных артерий. Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) объединяет в себе возможности нескольких диагностических методик: коронарографии (КАГ), , сердца, и ВСУЗИ.
В научной литературе описывается возможность мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА) для оценки прогноза коронарной болезни сердца. Было отмечено, что у пациентов с выявленными при компьютерной томографии () атеросклеротическими бляшками в венечных артериях, даже без гемодинамически значимых сужений (т.е. не приводящих к развитию стенокардии), значительно возрастает риск развития острого коронарного синдрома или даже инфаркта миокарда, по сравнению с лицами с «чистыми» коронарными артериями. Поэтому пациенты, у которых было диагностировано то или иное поражение коронарных артерий при компьютерной томографии (КТ), требуют регулярного контроля , а также раннего начала немедикаментозного и медикаментозного лечения для снижения сердечно-сосудистого риска.
С появлением неинвазивного исследования коронарных артерий с помощью мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА) оставался открытым вопрос — насколько информативны получаемые результаты, есть ли разница, в сравнении с обычной коронарографией? Какие причины могут привести к диагностическим ограничениям?
Проведено множество исследований, в которых участвовали независимые эксперты для сравнения результатов мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА) и «золотого стандарта»- коронарографией. Мета-анализ полученных данных показал, что Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) обладает высокой чувствительностью, специфичностью, приближающейся почти к 100% (96,9%; 96,2% соответственно).

Противопоказания к проведению обследования сердца

сосудов сердца имеет несколько относительных противопоказаний, которые врачи учитывают при назначении сканирования:

1. Беременность на любой стадии. Процедура абсолютно безопасна для женщины, но рентгеновское облучение может нанести вред зародышу. Многочисленные исследования показали невысокий риск аномального развития плода, особенно, в первом триместре.
2. Мерцательная аритмия.
3. Клаустрофобия и другие нарушения психики, при которых больному сложно находится в неподвижном состоянии, закрытом пространстве. Иногда человек остро реагирует на резкие звуки томографа, повышается нервозность.
4. Острое нарушение сердечного ритма на фоне тяжелой травмы, при котором возможна остановка сердца. Такого пациента можно обследовать только после стабилизации состояния.

Для оценки состояния коронарного кровотока врачи используют контрастное вещество. Это специальный препарат, содержащий частицы йода. При введении в вену он полностью распределяется по сосудам. Под воздействием рентгеновских лучей томографа состав выделяет сетку капилляров, вен и артерий, помогая отследить кровоток. Но добавление йода может спровоцировать аллергическую реакцию, поэтому при имеющейся предрасположенности следует заранее предупредить специалиста.

Среди других противопоказаний, связанных с использованием контраста:

• патологии щитовидной железы;
• снижение функций почек, высокий уровень креатинина;
• бронхиальная астма.

У таких пациентов нередко возникают проблемы с выведением препарата из организма после процедуры. Он может спровоцировать задержку жидкости почками, приступ удушья на фоне аллергии. Поэтому для этой категории показано стандартное проведение МСКТ сердца.

В некоторых медицинских центрах среди противопоказаний числится вес пациента свыше 120 кг. Это относительная проблема, связанная с особенностями строения аппарата для томографии. Современные клиники постепенно приобретаются сканеры, способные выдержать больного весом до 180 кг. При этом жировая прослойка практически не влияет на качество диагностики артерий, не мешает получать качественные снимки.

Подготовка к проведению КТ-коронарографии

При проведении исследования используется контрастное вещество, поэтому врачу необходимо знать уровень мочевины и креатинина крови пациента. Вы можете сдать экспресс-анализы в нашей клинике прямо перед процедурой или принести результаты биохимического анализа крови давностью не более 2 недель.

За 3 часа перед исследованием воздержитесь от приема пищи, допускается только легкое питье.

Если вы принимаете бета-блокаторы, об этом нужно сообщить врачу. Препараты могут потребоваться, если ритм сердца превышает 60 ударов в минуту, для его урежения. В противном случае возникающие помехи делают исследование невозможным.

Для наиболее правильной интерпретации исследования врач попросит вас предоставить результаты УЗИ, КТ или МРТ и др., если вы проходили их ранее. Кроме того, необходимо снять предметы с содержанием металла с области грудной клетки (одежду с металлической фурнитурой и / или ниткой, украшения, бюстгальтер).

Противопоказания к томографии

Противопоказания к КТ:

беременность на любом сроке гестации.

Противопоказания к МРТ:

• наличие металла в теле (стенты, клипсы, кардиостимуляторы, коронки из ферромагнитных сплавов, штифты, искусственные клапаны, внутриматочные спирали, кохлеарные импланты и др);
• тяжелое состояние пациента (искусственная вентиляция и т.п.);
• не рекомендуется при эпилепсии.

Противопоказания к использованию внутривенного контраста:

• почечная недостаточность со значительным снижением клиренса;
• тяжелая реакция на аналогичный контраст в анамнезе;
• выраженный тиреотоксикоз;
• при бронхиальной астме и прочих выраженных аллергиях контраст вводят только после проведения премедикации с антигистаминными препаратами или кортикостероидами.

Противопоказания, связанные с областью сканирования

Сердце, перекачивая кровь, находится в постоянном движении, из-за чего вызывает множество двигательных артефактов при обычном сканировании. Поэтому томографию проводят исключительно с ЭКГ синхронизацией, при которой сканирование среза происходит исключительно в диастолу, когда сердце находится в покое. В связи с этим МР- и МСК-сканирование сердца не проводится при:

• нерегулярном ритме (аритмии, фибрилляции, экстрасистолии и др.);
• частоте сердечных сокращений более 65 ударов в минуту.

Чреспищеводная эхокардиография

Существуют случаи, при которых проведению трансторакальной ЭхоКГ препятствуют определенные факторы. Например, подкожно-жировая клетчатка, ребра, мышцы, легкие, а также протезированные клапаны, являющие собой акустические преграды на пути ультразвуковых волн. В подобных случаях применяется чреспищеводная эхокардиография, второе название которой − «трансэзофагеальная» (от лат. «oesophagus» – пишевод). Она, как и ЭхоКГ через грудную клетку, может быть трехмерной. При подобном исследовании датчик вводится через пищевод, который прилегает непосредственно к левому предсердию, что дает возможность лучше просматривать мелкие структуры сердца. Противопоказано подобное исследование при наличии заболеваний пищевода пациента (варикозное расширение вен пищевода, кровотечения, воспалительные процессы и т.д.).

В отличие от трансторакальной, обязательным подготовительным этапом к проведению чреспищеводной ЭхоКГ является голодание пациентом в течение 4-6 часов перед непосредственным проведением процедуры. Помещаемый в пищевод датчик обрабатывается ультразвуковым гелем и зачастую находится в зоне расположения не более 12 минут.

Варианты

МСКТ­-ангиография делится на селективную и неселективную артерио- и венографию.

• В первом случае разбавленный препарат вводится в тот сосуд (артерию или вену), который нужно законтрастировать.
• Во втором — в вену верхней конечности.

Контрастное вещество поступает вначале в малый круг кровообращения, затем в аорту и менее крупные артериальные сосуды во всем организме.

Исследуется обычно лишь одна или две смежные зоны, т.к. скорость сканирования невелика, и аппарат обычно не успевает за током крови.

Контрастные препараты, масштаб и тип сканирования

Для МСКТ-ангиографии применяют контрастные препараты, содержащие йод.

• Активное вещество может находиться в ионной или неионной форме.
• К первой группе относится урографин, ко второй — йогексол, омнипак, йопамиро, ультравист, йомерон и т.д.
• Неионные препараты дают наименьшее количество осложнений.
• Ионные препараты сейчас практически не используются, т.к. дают много тяжелых осложнений.
• Каждый препарат содержит различное количество йода. Наиболее распространены концентрации йода 300-400 мг/мл.
• Для селективной артерио- или венографии используют вещества с меньшей концентрацией: 100-150 мг/мл. Такая концентрация приводит к снижению количества артефактов от плотного вещества в просвете сосуда.

Внимание: при наличии аллергии на йод контрастирование противопоказано!

Масштаб сканирования зависит:

• от зоны патологических изменений,
• выполненных ранее исследований — УЗИ, МРТ.

Если зона поражения известна, масштаб ограничен лишь ею и несколькими сантиметрами до и после.

Если протяженность и локализация патологических изменений не ясны, зона сканирования достигает полуметра и больше, например, при исследовании сосудов бедра. 

Для оценки сосудов применяется спиральная томография, т.к. пошаговая слишком медленная и томограф не успевает за током крови.

В среднем для исследования зоны длиной 10 см — требуется 10-30 секунд в зависимости от ширины витка спирали. Время устойчивого контрастирования артерий шеи, например, составляет 10-15 секунд.

КТ-ангиографию можно выполнять на томографах, имеющих от 16 рядов детекторов. На таких аппаратах можно различить кровеносные сосуды до 1 мм шириной, но охарактеризовать можно лишь просвет артерий 2-3 мм шириной.

Для коронарографии подходит компьютерный томограф с большим числом рядов детекторов — от 32. Оптимальный — 256 или 512.

В целом, чем больше детекторов, тем выше разрешение и можно оценить более мелкие сосуды. Однако соответственно возрастает и облучение.

Зоны исследования

Что показывает обследование

Компьютерная томография сердца и сосудов проводит обследование слоями. Они переносятся на монитор в виде четкого объемного изображения. У врача появляется возможность создать виртуальный макет органа, в котором видны любые патологии, кисты или повреждения. Перед операцией такое изображение помогает разработать эффективный план, учесть риски, подготовиться к возможным осложнениям.

Среди результатов, что показывает КТ сердца:

• травмы и раны после повреждения;
• нагноения в полости перикарда;
• дополнительные хорды;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• разрыв аорты или аневризмы;
• диаметр аортального клапана;
• тромбы и кальцинаты в сосудах или на стенках сердца.

С помощью томографа сердце можно обследовать в комплексе с внутренними органами и зоной средостения

Это важно при диагностике онкологических опухолей, которые при разрастании сдавливают орган, нарушая его работу и влияя на способность перекачивать кровь по организму

Как проводится исследование

Принцип выполнения МСКТ, в общих чертах, похож на обычную процедуру КТ. В основе тоже лежит прохождение рентгеновских лучей сквозь ткани, после чего происходит регистрация их поведения (степени поглощения и преломления) с помощью детектора. Сканирование проходит значительно быстрее, чем КТ (занимает не более 30 минут), и является более безопасным (доза облучения – на 30% меньше).

С контрастированием

Применение контрастного вещества (йода) для исследования является главным отличием мультиспиральной технологии. Работая с контрастом, МСКТ сосудов сердца позволяет четче визуализировать контуры органа и обнаруживать наличие новообразований и инородных тел. Это происходит из-за более интенсивного отражения рентгеновских лучей от йодосодержащей среды, которую и образует контрастное вещество. Осмотр проходит в несколько этапов.

1. Пациента просят подготовиться и снять с себя все металлические вещи.
2. Перед процедурой в вену пациента устанавливают катетер, через который будет поступать контрастное вещество. Контраст вводится автоматически, равными порциями через специальный шприц под давлением.
3. Одновременно с вводом контрастного вещества происходит сканирование сердца.
4. Обследуемый лежит горизонтально на столе томографа, закинув руки за голову.
5. Стол с пациентом плавно продвигается во внутреннюю область томографа. Пациента время от времени будут просить задержать дыхание.
6. В процессе сеанса в кабинете томографии никто не присутствует. В случае возникновения неприятных ощущений человек должен немедленно сообщить об этом специалисту по двухсторонней связи.
7. Во время МСКТ работает устройство для слежения за пульсом, и происходит ЭКГ-синхронизация.

Сколько стоит

Иногда после осмотра для получения более точной картины состояния сердца и сосудов врачи могут порекомендовать записаться на МСКТ с внутривенным контрастированием. К каким финансовым затратам пациент должен быть готов. Как правило, эту современную усовершенствованную процедуру проводят в профильных медицинских центрах. Стоимость зависит от вида обследования. Средние цены:

• МСКТ-ангиография – 12 650 рублей (без цены контрастного вещества);
• МСКТ-проверка сосудов на коронарный кальций (если имеется информация, подтверждающая инфаркт, ишемическую болезнь) – 4360 рублей;
• МСКТ сердца (цена контрастного вещества не включена) – 9200 рублей;
• МСКТ легочных вен и предсердий (цена контрастного вещества не включена) – 8050 рублей;
• МСКТ брюшной/грудной аорты (цена контрастного вещества не включена) – 9200 рублей;
• контрастирование внутривенно – 3470 рублей;
• контрастное усиление (болюсное) для МСКТ – 4460 рублей.

Окончательная стоимость включает дополнительные услуги (прием врача, оказание помощи во время процедуры) в зависимости от тяжести симптомов и других факторов.