Методика проведения лапароскопии желчного пузыря

Показания и противопоказания

В первую очередь операция назначается пациентам, у которых диагностированы такие патологии:

• полипы – это своеобразные выросты на слизистой оболочке желчного пузыря. Они имеют склонность к перерождению в атипичные опухоли;
• острый холецистит. В большинстве случаев острое воспаление желчного пузыря является прямым показанием к проведению операции. У пациентов появляется сильная боль в животе, приступ тошноты, обильная рвота, гипертермия. Прием спазмолитиков и анальгетиков не приносит облегчения;
• холестероз – отложение холестерина. Чаще диагностируется у лиц молодого возраста. Причины до сих пор не изучены. Все же специалисты говорят о роли нарушения обменных процессов и связывают холестероз с желчнокаменной болзенью (ЖКБ). Происходит нарушение пищеварения и появляются приступообразные боли в правом боку;
• желчнокаменная болезнь. Развивается в результате пристрастия к жирной пище и нарушения обмена веществ. Пациентов беспокоит тошнота, горечь во рту, боли в правом боку . Долгие годы камни могут спокойно лежать на дне органа и не беспокоить человека. Но под действием определенных обстоятельств они всплывают и перекрывают просвет биллиарных путей;
• дискинезия желчевыводящих путей. Происходит нарушение эвакуации желчи в двенадцатиперстную кишку. При гиперкинетическом типе наблюдается закрытие сфинктеров, из-за чего появляются интенсивные коликообразные боли. При гипокинетической форме не сокращается мышечная стенка желчного пузыря.

Диагностическая лапароскопия проводится при подозрении на злокачественную опухоль, которую невозможно диагностировать другим способом. Методика позволяет определить стадию процесса и диагностировать прорастание опухоли в соседние органы. Лапароскопия также проводится при асците неясной этиологии.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря чаще всего назначается при остром холецистите

Имеются ли у операции противопоказания? Да, список ограничений значительно шире:

• период беременности;
• лишний вес. Имеется в виду крайняя степень ожирения;
• воспаление брюшной полости;
• острый инфаркт миокарда;
• злокачественное новообразование желчного пузыря. Существует риск возникновения метастаз;
• острый панкреатит;
• язвенная болезнь;
• цирроз печени.

В некоторых случаях хирург вынужден приостановить лапароскопию и перейти к открытой холецистэктомии:

• сильный отек желчного пузыря, из-за которого невозможно провести процедуру;
• спаечный процесс;
• свищ;
• подозрение на раковую опухоль;
• абсцесс;
• разрушение стенки органа;
• кровотечение;
• повреждение внутренних органов.

С помощью лапароскопии проводят несколько разновидностей операции. При холецистэктомии хирург проводит удаление желчного пузыря. Во время холедохотомии раскрывают общий желчный проток, но при этом сам пузырь продолжает функционировать. Ее назначают при закупорке протока паразитами или камнем.

Наложение анастомозов проводится при нарушении оттока желчи. Поэтому хирург создает альтернативные пути для отхождения секрета. Обычно это требуется при желчнокаменной болезни и врожденной патологии биллиарных протоков. Как подготовиться к операции?

Техника проведения малоинвазивной холецистэктомии

В последнее время широкое распространение получила лапароскопия. Для проведения такой операции на желчно пузыре врач делает несколько небольших надрезов на брюшной полости.

Если полостная операция требует разрез длиной до 20см, то для лапароскопии достаточно и 1см.

При таких небольших проколах практически не травмируется мышечный слой брюшной стенки, поэтому после проведения операции методом лапароскопии пациент болевой синдром сведен к минимуму.

Лапароскопия

Прокол делается специальным устройством в виде тонкой трубки, которая получила название троакар. По троакару, который был введен в пупочную область, устанавливается лапароскоп.

К нему подключается видеокамера и освещение. Камера транслирует изображение на экран видеомонитора. Это позволяет хирургу контролировать, как проводится лапароскопия.

Подобные проколы делаются еще в нескольких местах. Через них вводятся специальные инструменты — манипуляторы, с помощью которых и будет осуществляться операция.

Захват и удержание желчного пузыря выполняется при помощи граспера. Для отделения органа и обработки внутреннего шва используются лазер или электроток.

Операция заканчивается тем, что желчный пузырь вынимается через троакар, установленный в области пупка.

При благополучном течении лапароскопия обычно имеет минимум последствий. Больной может покинуть стационар через 3 – 5 дней после операции. К тому же имеет довольно большое значение и косметический эффект.

После лапароскопии остаются совсем маленькие и незаметные шрамы.

В течение нескольких недель после операции необходимо соблюдать щадящую диету, направленную на нормализацию желчеотделения и регуляцию обмена веществ.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Есть 2 типа холецистэктомии – экстренный и плановый. Первый проводят пациентам с острыми состояниями в день госпитализации. Второй назначают в стандартном порядке, дают 10-14 суток на подготовку к удалению желчного пузыря.

Операция классифицируется по методу проведения. Существуют следующие виды холецистэктомии: лапаротомия, мини-доступом, лапароскопическое вмешательство – классическое и однопортовое. Сколько длится операция по удалению, зависит от техники выполнения, анатомических особенностей, осложнений. Время проведения варьируется от 40 минут до 6 часов.

Открытая полостная операция – лапаротомия

Классическую холецистэктомию делают через разрез – посередине живота или под реберной дугой. Ее назначают, когда невозможно выполнить вмешательство другим способом: при подозрении на онкологию, спайках, ожирении от III степени, риске повреждений стенок желчного, находящихся рядом органов и сосудов.

Такое вмешательство называется лапаротомия. Полостная операция на желчном ранее использовалась повсеместно. Сегодня ее вытеснили современные методы, а к полостному способу прибегают, если нельзя применить другие.

Преимущество лапаротомии – беспроблемный доступ. Врач может осмотреть и исследовать органы.

Сколько времени длится полостная операция по удалению желчного пузыря, зависит от телосложения пациента, есть ли воспаление или камни, осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия

Операция по удалению желчного с помощью лапароскопа – самая распространенная. Ее используют в 90% случаях.

Лапароскопическая холецистэктомия проводится с помощью эндоскопа. Он состоит из:

• лапароскопа – оптической трубки с линзами, видеокамерами и подсветкой;
• инсуффлятора – подает стерильный газ в брюшную полость;
• троакара – трубки со стилетами, предназначенных для прокалывания тканей;
• аспиратора – для промывания полости и откачивания жидкости;
• эндоскопических инструментов – ножниц, степлеров, зажимов и пр.

Лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря выполняют через проколы размером 1-1,5 см на животе. Делают 4-5 разрезов, в которые вводят инструментарий. Прямого визуального доступа у врача нет, он ориентируется по изображению на мониторе.

При лапароскопии желчный пузырь удаляют через прокол в области пупка, в конце накладывают швы. По времени операция длится до 2 часов, обычно 40-60 минут.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет плюсы и минусы. К преимуществам относят:

• малоинвазивность и, как следствие, быструю реабилитацию и восстановление работоспособности;
• кровопотерю до 30-40 мл;
• уменьшенные боли после вмешательства;
• редкие случаи послеоперационных осложнений.

Недостатками считают ограниченный доступ и невозможность провести вмешательство при спайках, ожирении, воспалении, свищах. Если возникли осложнения при лапароскопии, желчный будут удалять классическим способом – полостным.

Однопортовая лапароскопия – SILS

Усовершенствованный метод эндоскопического вмешательства – хирургия одного прокола. Аббревиатура данного способа удаления желчного пузыря – SILS, от английского singl incision laparoscopic surgery. Это разновидность операции лапароскопии, при которой делается всего один 2-сантиметровый прокол в области пупка.

В разрез вставляют гибкий порт SILS с 3 отверстиями. В них вводят все оборудование. Главное требование – гибкость инструментов. Жесткие будут пересекаться друг с другом, и лапароскопия желчного осложнится.

Преимущества методики – в меньшей инвазивности. Она позволяет:

• делать холецистэктомию пациентам вне зависимости от возраста и анатомических особенностей;
• выполнять одновременно несколько вмешательств из одного разреза;
• сократить болевые ощущения и сроки восстановления. Прокол заживает за 2-4 дня, шрамов не остается, больных выписывают спустя сутки.

Минус однопортовой лапароскопии – продолжительность. Время операции по удалению желчного пузыря – 1,5-2 часа.

Холецистэктомия мини-доступом

Этот метод – разновидность классической лапаротомии. Отличие заключается в меньшем разрезе. Если при полостном вмешательстве его длина 20 см, то при мини-доступе – 3-7 см. У хирурга такой же доступ, как и при открытом способе, однако меньше травмируются ткани, а реабилитация легче.

Продолжительность операции по удалению желчного пузыря минидоступом занимает 2 – 3 часа.

Необходимые стандартные исследования перед проведением холецистэктомии

К таким анализам относятся:

• анализ крови (развернутый, с отражением скорости оседания эритроцитов);
• развернутый анализ мочи;
• биохимические анализы (на содержание общего белока, показатель уровня  билирубина и общего холестерина, на концентрацию мочевины, глюкозы, креатинина и так далее);
• анализы, призванные исключить ВИЧ-инфекцию и сифилис;
• маркеры на гепатиты, определение  группы крови и её резус-фактора;
• гемостазиограмма (позволяет определить свертываемость крови пациента).

Если показанием к удалению желчного пузыря явилась желчнокаменная болезнь, то предоперационная подготовка потребует особенно тщательного подхода не только со стороны медперсонала, но также  и со стороны пациента. Нужно со всей серьезностью отнестись к сдаче лабораторных анализов и обязательно пройти ряд инструментальных исследований, которые дают возможность определить количество, природу, размеры и места локализации камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что позволяет подобрать соответствующую методику лечения. В некоторых случаях хирург при проведении лапароскопии вынужден прервать малоинвазивную операцию  и перейти к традиционному полостному вмешательству. Чтобы максимально снизить вероятность такой процедуры, необходимо как можно тщательнее обследовать пациента.

Перед холецистэктомией используются следующие инструментальные методы исследований:

• УЗИ брюшной полости. Эта методика позволяет оценить текущее состояние не только  желчного пузыря, но и печени, поджелудочной железы и прочих органов. При желчнокаменной болезни или полипозе с его помощью можно определить количество, локализацию и размеры новообразований в полости органа. Однако такая методика не во всех случаях позволяет обнаружить все камни или полипы, особенно если они расположены в конце желчевыводящего протока;
• МРТ (магнитно-резонансная томография). Это более точный метод диагностики, который не только позволяет определить локализацию, размеры и количество конкрементов, но также дает информацию о прочих патологиях (воспалительные процессы, рубцевание, сужение протоков и так далее);
• КТ (компьютерная томография). Используется  в случаях, когда после проведения предыдущих исследований у врача остались сомнения в точности и полноте полученных данных. С помощью КТ можно оценить состояние околопузырных тканей, обнаружить наличие спаек, а также уточнить текущее состояние внутренних органов;
• обязательно назначаются обследования сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (ЭКГ, рентген легких и так далее).

Послеоперационный период

После операции организм человека должен перестроиться, так как исчез резервуар для скопления желчного секрета. Организм компенсирует эту потерю за счет увеличения в объеме желчевыводящих протоков. В норме диаметр биллиарных протоков составляет около одного миллиметра, а через год после операции он составляет 10–15 мм.

Этот процесс неизбежен. Протоки берут на себя роль желчного пузыря. После удаления органа происходят нарушения пищеварительных процессов, а также снижается количества выделяемой желчи. Если после холецистэктомии пациент будет злоупотреблять жирной и жареной пищей, его будет беспокоить тошнота, рвота и диарея.

Также утрачивается цикличность поступления секрета, поэтому он беспрерывно поступает в пищеварительную систему. Снижение концентрации желчных кислот приводит к утрате бактерицидных свойств желчи. Это влечет за собой развитие дисбактериоза кишечника.

Внимание! Большую роль в успешном восстановлении играет внимательное отношение к своему здоровью и выполнение всех врачебных рекомендаций. Даже если операция прошла успешно, избежать негативных осложнений не удастся, если пациент вернется к вредным привычкам и неправильному питанию

В первый день после операции пациенту уже разрешают вставать с постели, ходить и кушать жидкую пищу. На послеоперационные раны накладывают повязки или специальные наклейки. После операции какое-то время пациента могут беспокоить боли. Справиться с ними смогут анальгетические средства.

Нужен ли специальный бандаж после операции? Лапароскопия – это безопасная форма процедуры по удалению желчного пузыря, поэтому ношение бандажа необязательно. Его все же могут назначить пациентам с лишним весом, которым присуща слабость мышц брюшного пресса. Общее время пребывания больного в стационаре не превышает десятидневного срока. Пациенту также требуется домашний отдых, поэтому ему выдается больничный лист.

После холецистэктомии пациенты могут вести полноценную жизнь

Обычно на больничном пациент находится около десяти дней, но при необходимости этот период может быть продлен. Максимальный срок нетрудоспособности составляет тридцать дней. Но существуют тяжелые случаи, когда и месяца недостаточно для восстановления. Лечебной комиссией может быть принято решение о продлении срока больничного срока.

После лапароскопии важно соблюдать три основных правила:

• Лекарственная терапия, которая поможет организму приспособиться к новым обстоятельствам. Пациентам назначаются гепатопротекторы.
• Диета и режим питания.
• Гимнастика для мышц брюшной стенки.

Для правильной работы пищеварительной системы просто необходимо вести активный образ жизни и заниматься спортом. Если операция прошла успешно и не возникло никаких осложнений, то через несколько месяцев можно постепенно увеличивать физические нагрузки. В первую неделю после операции разрешено заниматься ходьбой. К стандартным спортивным тренировкам можно приступать не ранее, чем через шесть недель.

Если хирург недостаточно сшил края раны или они разошлись, рана может начать сочиться. Если ничего не предпринять, после заживления на коже может остаться заметный дефект. Во избежание этого кожу вокруг раны следует обработать спиртовым раствором, а саму рану – перекисью водорода. В конце следует наложить стерильную повязку с синтомициновой мазью. До тех пор, пока рана не перестанет сочиться, мочить ее не разрешается.

Процесс заживления швов может сопровождаться следующей клинической картиной:

• ноющие боли в месте раны;
• влажность раневой поверхности;
• вздутие живота;
• зуд;
• уплотнение под швом.

Планировать беременность можно не ранее, чем через три–шесть месяцев после успешного оперативного вмешательства

Беременность и роды являются факторами риска в возникновении новых камней, поэтому до беременности важно уделить особое внимание своему питанию. В период вынашивания ребенка желательно находиться под наблюдением гастроэнтеролога и делать профилактическое УЗИ органов брюшной полости

Роль и функции желчного пузыря в жизни человека

Желчный пузырь (ЖП) вместе с протоками образует единую систему – билиарную. Ее функция – накопление желчи и заброс ее в двенадцатиперстную кишку (12ПК).

Желчь беспрерывно выделяется печенью. Но она нужна только, когда в желудок попадает еда. До этого секрет накапливается и концентрируется в желчном пузыре. В 12ПК он выделяется при поступлении в нее частично переваренной пищи.

Таким образом, у желчного пузыря 2 основные функции: депонирующая (накопительная) и эвакуаторная

Своевременное поступление желчи в 12ПК важно, так как она способствует:

• дальнейшей обработке пищи, расщеплению жиров и усвоению витаминов;
• перистальтике кишечника и выработке слизи;
• обеззараживанию и предотвращению заражения гельминтами за счет создания щелочной среды;
• выработке кишечных ферментов и гормонов.

Если желчь не поступает вовремя в 12-перстную кишку, она застаивается. В дальнейшем развиваются желчнокаменная болезнь, холецистит, закупориваются протоки. Эти состояния – показания к удалению органа.

Симультанное оперативное вмешательство. Три операции за одно вмешательство

Симультанное оперативное вмешательство. Три операции за одно вмешательство Оперирует профессор К. В. Пучков (2020 г).

Симультанное оперативное вмешательство: холецистэктомия, правосторонняя гемиколэктомия и лапароскопическая промонтофиксация по авторской методике профессора Пучкова К. В.
Симультанные (одномоментные) операции широко используются мною лично и моей научной школой при лечении гинекологических, онкологических, хирургических заболеваний, задействующих одновременно малый таз и органы брюшной полости, например, эндометриоз, рак матки и ряд других заболеваний.
Проведение симультанных (одновременных) операций лапароскопическим способом экономит время, деньги, а самое главное, приведёт к быстрому выздоровлению.
Обычно в городских стационарах при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого оперативные вмешательства проводятся последовательно. Это связано с отсутствием комплексных хирургических бригад и особенностями финансирования по ОМС.
В такой ситуации лечение затягивается до 6-8 месяцев и на теле пациента остаются два, а то и три послеоперационных рубца.
Лапароскопический доступ позволяет выполнить одновременно несколько операций на органах брюшной полости и малого таза, причем время операции увеличивается всего на 20-30 минут, а срок нахождения в стационаре не удлиняется (выписка на 1-4 день).
Мое личное мнение о преимуществе симультанных лапароскопических операций разделяют такие выдающие хирурги Европы, как профессор Voteuz (Франция), профессор Malzoni (Италия), Revaz Botchorishvili (Франция).
Я совершенствую свои методики 30 лет и обладаю большим опытом проведения подобных операций (более 500) при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях, который обобщен в монографиях: «Симультанные лапароскопические вмешательства в хирургии и гинекологии», «Лапароскопические операции в гинекологии», «Малоинвазивная хирургия толстой кишки», «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», а также, более, чем в 20 научных публикациях по симультанным лапароскопическим операциям.

⠀