Ретроградная холангиопанкреа­тография (эрхпг)

Противопоказания

Метод исследования является довольно сложным и сопряжен с некоторыми рисками. В связи с этим его назначают не всем пациентам. Запрещено применять ЭРХПГ при повышенной чувствительности к йоду, так как контраст, вводимый в протоки, имеет в составе это вещество.

Выполнение исследования при остром панкреатите усиливает прогрессирование патологического процесса и ведет к развитию осложнений.

При остром холангите введение контрастного вещества в желчные пути ведет к выраженному отеку тканей и к нарушению оттока желчи.

Если у пациента нарушено функционирование свертывающей системы крови, ему также противопоказана процедура, так как эндоскоп может повредить слизистую оболочку ЖКТ, что приведет к внутреннему кровотечению.

Запрещено применять ЭРХПГ при декомпенсированных состояниях ССС. Связано это с тем, что наркоз, использующийся при обследовании, дает определенную нагрузку на сердечную мышцу, что ведет к обострению процесса.

Ограничения, связанные с техникой проведения, – нарушение проходимости верхних отделов ЖКТ. Если имеются врожденные аномалии, например, патологические сужения пищевода, эндоскоп не сможет через них пройти.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для лечения и диагностики проблем печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. ЭРХПГ использует комбинацию эндоскопии и рентгеновского обследования. Эндоскопия – использование специальной трубки с камерой для осмотра горла, желудка и верхних отделов кишечника.

Причины проведения ЭРХПГ

Врач может назначить ЭРХПГ если есть подозрения на следующие заболевания:

• Закупорка желчных протоков;
• Блокировка поджелудочной железы;
• Протекание желчного протока;
• Раздражение поджелудочной железы (панкреатит) или печени (гепатит).

Возможные осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ЭРХПГ, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Повреждения пищевода, желудка, тонкого кишечника, или желчных протоков;
• Панкреатит (раздражение поджелудочной железы);
• Инфекция;
• Кровотечение.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

• Проблемы при проведении ЭРХПГ в прошлом;
• Нарушения свертываемости крови;
• Аномалии в анатомии;
• Беременность;
• Плохое общее состояние здоровья.

Подготовка к процедуре

• Не употребляйте в пищу в течение 8-12 часов перед процедурой;
• Если у вас диабет, спросите врача, можно ли перед ЭРХПГ принимать назначенные лекарства;
• Нужно организовать поездку домой из больницы после процедуры. (Вы не должны садиться за руль в течение 24 часов после процедуры);
• Сообщите врачу, если у вас были аллергические реакции на рентгеноконтрастное вещество.

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств.

За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:

• Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
• Разжижающие кровь, такие как клопидогрельили варфарин.

Анестезия

• Местная анестезия – вам могут предоставить обезболивающее в виде спрея для горла;
• Седативное средство – чтобы помочь вам расслабиться;
• Если доктор считает, что ЭРХПГ займет много времени, может использоваться общий наркоз. Вы будете спать во время процедуры.

Описание процедуры ЭРХПГ

Вы будете лежать на животе с головой повернутой направо. Специальный расширитель будет размещен во рту, чтобы держать его открытым. Ассистент врача будет контролировать ваше дыхание и сердцебиение.

Врач вставляет эндоскоп в рот. Трубка медленно вводится через горло в пищевод, желудок, и/или тонкую кишку. Через эндоскоп будет подаваться воздух, чтобы расширить кишечник по пути прохождения эндоскопа.

Врач будет наблюдать изображение на экране монитора. Конец эндоскопа будет подведен к месту, где протоки печени и поджелудочной железы соединяются с тонким кишечником.

Крошечная трубка через эндоскоп будет подводится месту выхода желчи и протоков поджелудочной железы. Через эту трубку врач будет вводить контрастное вещество. Контраст сделает каналы видимыми на рентгеновских снимках.

Если на снимке обнаружиться желчный камень, врач может попытаться удалить его через эндоскоп. Рубцы или сужения в каналах также исследуются и фотографируются. Могут быть отобраны образцы тканей для биопсии.

Образцы будут отправлены в лабораторию для дальнейшего исследования.

Эрхпг – будет ли это больно?

Во время процедуры вы можете почувствовать дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней.

Среднее время пребывания в больнице

Если ЭРХПГ проводится для диагностики, вы можете отправиться домой в день теста. Однако, если с помощью эндоскопа проводились другие процедуры, может потребоваться остаться в больнице на ночь.

Уход в больнице

Вы будете направлены для восстановления. Наблюдение за состоянием здоровья будет проводится по крайней мере один час, прежде чем вы отправитесь домой.

Уход на дому

Обязательно следуйте указаниям врача, которые могут включать:

• Не садитесь за руль в течение 24 часов;
• Отдыхайте остаток дня;
• Возвратитесь к обычной еде, если обратное не указано врачом;
• Не употребляйте алкоголь в течение 24 часов после процедуры;
• Если вас попросили прекратить прием некоторых лекарственных препаратов перед процедурой, спросите у врача, когда возобновить их прием.

Связь с врачом после ЭРХПГ

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Тошнота и/или рвота или рвота с кровью;
• Появились сильные боли в животе;
• Черный, как смола, или кровавый стул.

Осложнения после процедуры

При проведении ЭРПХГ из-за ретроградного способа введения контраста, который поступает под давлением, возможно развитие осложнений. Их частота составляет 0,8-36%, летальность после проведенной манипуляции — 0,15-1% случаев.

Более чем у половины больных после ЭРПХГ возникают следующие жалобы:

• вздутие живота и урчание,
• чувство распирания,
• тяжесть в подреберьях,
• боль.

Тяжелые осложнения в виде кровотечений разной степени тяжести и перфорации ДПК — редкость при проведении диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

По статистике мультицентровых исследований, самые частые осложнения после ЭРПХГ:

• острый панкреатит,
• воспаление желчевыводящих протоков,
• сепсис,
• аллергия на йод, который входит в состав применяемого контраста,
• перфорация ДПК и холедоха,
• различной степени тяжести кровотечения,
• передозировка успокоительных препаратов,
• аспирация содержимого желудка.

Частота осложнений значительно возрастает после проведения лечебной ЭРХПГ, в сравнении с диагностической процедурой. Чаще всего возникает острый панкреатит и кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

Поскольку пациент покидает клинику после проведения исследования через несколько часов, то уже дома может появиться черный кашицеобразный стул. Это опасный признак даже при отсутствии боли в животе. Так может проявляться внутреннее кровотечение. В таком случае необходимо вызвать скорую помощь и принять горизонтальное положение до приезда врача, исключив всякое физическое напряжение.

После выявления перфорации извлечение конкремента или дальнейшее проведение процедуры стентирования часто прекращают. Если своевременно проведен адекватный дренаж желчных протоков, дальнейшее распространение инфекции в область забрюшинного пространства ограничивается. С этой целью проводят назобилиарное дренирование (устанавливаются дренажи небольшого диаметра — 6-8 мм) и курс антибактериальной терапии. Пациента в срочном порядке готовят к операции по восстановлению проходимости билиарных протоков.

Во время процедуры появляется дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней. Поэтому в течение определенного времени необходимо будет соблюдать диету — стол № 5 по Певзнеру. Он ограничивает питание: исключается острое, жирное, жареное, копченое, категорически противопоказан алкоголь.

Подготовка к процедуре: что делать накануне и в день исследования

ЭРХПГ относится к сложным инвазивным манипуляциям, поэтому важно, чтобы во время процедуры желудок был пустым. Последний прием пищи должен состояться не позднее 19 часов вечера накануне обследования

Для ужина отлично подойдут продукты, которые не перегружают желудок, не вызывают повышенное газообразование, а также процессы брожения и гниения. Это может быть молочная каша, суп-пюре, запеканка из овощей с куриным мясом или мясом индейки. За 18-20 часов до исследования необходимо отказаться от свинины и других видов мяса, так как они тяжело усваиваются и перевариваются не менее 6-8 часов.

Как подготовиться к ЭРХПГ

Исключить из рациона также следует следующие виды продуктов и напитков:

• все виды капусты, зеленый горошек, репчатый лук, чеснок;
• фасоль, нут, чечевицу и другие бобовые культуры;
• алкогольные и напитки, в составе которых присутствует винный спирт или этанол;
• любые фрукты в сыром виде (исключение составляют бананы – их можно употреблять в виде запеканки или суфле);
• перловку, ячмень, рожь;
• кондитерские изделия (особенно торты и пирожные с добавлением маргарина или масляной прослойкой);
• сдобную выпечку и дрожжевой хлеб.

Продукты, вызывающие газообразование

Примерно через 1,5-2 часа после ужина необходимо сделать очистительную клизму. Ее объем должен составлять около 2-3 л. Лучше не использовать слабительные препараты, так как они могут повлиять на результат диагностики. Для полного очищения кишечника подойдет вода комнатной температуры.

В день процедуры

С утра запрещается прием пищи и напитков, так как в случае кровотечения и необходимости введения общего наркоза желудок должен оставаться пустым – это необходимо для профилактики забрасывания содержимого желудка в дыхательные пути. Отсутствие пищи в желудке также снижает вероятность рвоты у пациентов с повышенной чувствительностью рецепторов. Дальнейшая подготовка включает медикаментозную коррекцию и выполняется по схеме, представленной в таблице.

Медикаментозная подготовка к ЭРХПГ в день процедуры

Препараты	Изображение	Для чего нужны?
«Но-шпа» «Спазмонет» «Дротаверин»	Дротаверин	Расслабление гладкой мускулатуры кишечника, коррекция перистальтики
«Атропин» «Промедол»	Атропин	Седативный эффект
«Платифиллин»	Платифиллин	Уменьшение слюноотделения

Возможные осложнения

Панкреатит

Одним из наиболее частых осложнений ЭРХПГ является панкреатит. По данным статистики он развивается у 1,3-5,4 % пациентов и может провоцироваться целым рядом факторов, сопровождающих такое исследование.

Способствовать развитию панкреатита после ЭРХПГ может наличие этого заболевания в анамнезе больного, длительная и сложная канюляция фатерова сосочка, проведение сфинктеротомии, необходимость повторного введения контраста в протоки и др.

Кровотечение

В более редких случаях ЭРХПГ осложняется клинически значимым кровотечением. Частота такого нежелательного последствия исследования составляет 0,76-1,13 %.

Кровотечение чаще появляется после выполнения дополнительных хирургических манипуляций. Предрасполагающими факторами к его возникновению могут становиться патологии свертывающей системы крови и маленькие размеры устья большого дуоденального сосочка.

Перфорация двенадцатиперстной кишки

При неправильном проведении ЭРХПГ может возникать перфорация двенадцатиперстной кишки катетером, преампулярная или дуоденальная (отдаленная от фатерова сосочка) перфорация. Такие последствия процедуры наблюдаются крайне редко – в 0,57-1 % случаев.

Первый и второй вариант данного осложнения может устраняться активной аспирацией дуоденального содержимого и назначением антибиотиков широкого спектра действия. При отдаленной от фатерова сосочка перфорации для устранения последствий в большинстве случаев требуется проведение операции.

ЭРХПГ является высокоинформативным видом обследования гепатопанкреатодуоденальной системы и позволяет не только получать достоверные данные о состоянии желчевыводящих и панкреатических протоков, но и проводить некоторые хирургические манипуляции для лечения заболевания. Эта процедура всегда назначается по строгому регламенту, подразумевающему определение четких показаний к выполнению исследования, противопоказаний и организацию правильной подготовки пациента. ЭРХПГ редко приводит к осложнениям, так как данная процедура выполняется высококвалифицированными врачами и осуществляется под контролем рентгентелевизионной системы.

Доклад специалиста на тему «ЭРХПГ» (перевод с англ.):

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МРХПГ – это особый вид магнитно-резонансной томографии, позволяющий получать качественные изображения желчного пузыря и протоковой системы без контрастирования и проникновения внутрь желудочно-кишечного тракта.

Бесконтрастная визуализация позволяет получить достаточно информации об анатомических особенностях и патологических изменениях в поджелудочной железе, печени, протоках.

Методика основана на использовании радиоволн и энергии магнитного поля. Специалист получает точное и детальное изображение в разных проекциях.

Качество визуализации не уступает рентгеновским снимкам.

Во время обследования можно выявить патологии, которые скрыты костными образованиями и поэтому невидимы при других методах диагностики.

Магнитно резонансная холангиопанкреатография дает возможность сократить применение инвазивных методов диагностики, следовательно, облегчить неприятный процесс для пациента и снизить риск осложнений.

Но метод имеет некоторые недостатки: не выявляет камни менее 2 мм, не дает полной информации о степени сужения протока.

МРХПГ не рекомендовано при грудном вскармливании, тяжелых заболеваниях почек. Методика противопоказана при наличии металлических протезов, кардиостимулятора, внутрисосудистых стентов.

Техника выполнения МРХПГ отличается от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Специально готовиться к исследованию не нужно. Процедура не обременительна для пациента, длится 10 — 15 минут. Выполняется натощак. Для улучшения детализации нужно выпить стакан воды.

В некоторых случаях обследуемому внутривенно вводят контрастное вещество, не содержащее йода.

Самое неприятное во время МРХПГ — это лежать не двигаясь. Сразу после обследования можно возвращаться к привычному образу жизни.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография не дает осложнений. Контрастное вещество на основе гадолиния аллергические реакции вызывает в редких случаях. Процедура не оказывает негативного воздействия на организм. При необходимости её можно проводить неоднократно.

Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

Рассматриваемая диагностическая процедура является сложной технически и небезопасной, поскольку ее последствием могут стать лабораторные признаки холестаза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим, антеградная холангиопанкреатография (холецистохолангиография), при которой контраст вводится в непосредственно желчный проток, используется по строгим показаниям, в основном для диагностики, хотя в отдельных случаях применяется с целью лечения.

При проведении ЭРХПГ обнаруживаются:

• непроходимость вирсунгова протока ПЖ;
• изменения мелких протоков;
• камень или другие образования, нарушающие проходимость протока;
• рак ПЖ.

Статистические данные свидетельствуют о следующих выявляемых нарушениях при ЭРХПГ:

• конкременты в желчных каналах (32%);
• дивертикулы фатерова сосочка (15%);
• стриктуры холедоха (10%);
• острый панкреатит;
• холецистолитиаз;
• киста ПЖ;
• рак.

В связи с этим, к показаниям ЭРХПГ относятся:

1. Заболевания ПЖ — новообразования доброкачественные и злокачественные, кисты, камни, панкреатит (хроническое рецидивирующее течение с обострениями более 3 раз в год), при наличии фистул, свищей. При раке ПЖ больным из группы риска процедура назначается один раз в 2 года.
2. Патология желчевыводящиех путей — новообразования различного характера, конкременты, холангиоэктазии, стриктуры, дивертикулы, врожденные кисты.
3. Заболевания фатерова сосочка ДПК.
4. Обтурационная желтуха с целью проведения дифдиагностики, локализации и характера обтурации
5. ПХЭС (постхолецитэктомический синдром).

ЭРХПГ − достаточно информативный метод диагностики всех вышеперечисленных заболеваний. В связи с рентгеновским облучением, которому подвергается пациент, при отсутствии противопоказаний применяется МР холангиопанкреатография. В ее случае изображение получают с помощью магнитно-резонансной томографии ПЖ. В связи с высокой стоимостью, исследование используется недостаточно широко.

Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

При проведении ЭРХПГ обнаруживаются:

• непроходимость вирсунгова протока ПЖ,
• изменения мелких протоков,
• камень или другие образования, нарушающие проходимость протока,
• рак ПЖ.

Статистические данные свидетельствуют о следующих выявляемых нарушениях при ЭРХПГ:

• конкременты в желчных каналах (32%),
• дивертикулы фатерова сосочка (15%),
• стриктуры холедоха (10%),
• острый панкреатит,
• холецистолитиаз,
• киста ПЖ,
• рак.

В связи с этим, к показаниям ЭРХПГ относятся:

1. Заболевания ПЖ — новообразования доброкачественные и злокачественные, кисты, камни, панкреатит (хроническое рецидивирующее течение с обострениями более 3 раз в год), при наличии фистул, свищей. При раке ПЖ больным из группы риска процедура назначается один раз в 2 года.
2. Патология желчевыводящиех путей — новообразования различного характера, конкременты, холангиоэктазии, стриктуры, дивертикулы, врожденные кисты.
3. Заболевания фатерова сосочка ДПК.
4. Обтурационная желтуха с целью проведения дифдиагностики, локализации и характера обтурации
5. ПХЭС (постхолецитэктомический синдром).

ЭРХПГ − достаточно информативный метод диагностики всех вышеперечисленных заболеваний. В связи с рентгеновским облучением, которому подвергается пациент, при отсутствии противопоказаний применяется МР холангиопанкреатография. В ее случае изображение получают с помощью магнитно-резонансной томографии ПЖ. В связи с высокой стоимостью, исследование используется недостаточно широко.

ЭРХПГ

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания поджелудочной железы и желчных протоков на ранних стадиях. Благодаря этой процедуре можно обнаружить изменения, происходящие в области желчного пузыря.

Подобное исследование имеет ряд преимуществ перед другими процедурами:

• высокий уровень достоверности;
• информативность;
• ряд лечебных вмешательств, которые можно выполнить во время этого метода.

Подготовка

Перед началом проведения подобной диагностики врач-гастроэнтеролог отправляет пациента на дневной стационар. Перед непосредственным исследованием больному назначается успокоительный укол, а также вводится местная анестезия в область глотки.

Процедура должна проводиться строго на голодный желудок и при полном расслаблении двенадцатиперстной кишки. Если релаксация не произошла, то врач-гастроэнтеролог назначает препараты, угнетающие моторную функцию кишки.

Процедура ЭРХПГ

После того как в глотку ввелся специальный прибор, врач аккуратно проводит его через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Прибор должен достигнуть места, где соединены между собой желчный проток и проток поджелудочной железы. В этом месте образована ампула большого дуоденального сосочка, а в его устье находится просвет двенадцатиперстной кишки.

После того как прибор оказывается в начале этого органа, гастроэнтеролог производит следующие манипуляции:

• В поджелудочную железу и желчные протоки вводится специальное рентгеноконтрастное вещество.
• Рентгеновская аппаратура позволяет получить изображение протоковой системы.
• Если в области просмотра обнаруживаются камни, сразу же будет произведена эндоскопическая операция, благодаря чему будут восстановлена проходимость и уничтожены образования.

ЭРХПГ может проводиться только в условиях стационара, чтобы врач-гастроэнтеролог мог наблюдать за состоянием пациента.

Реабилитационный период

После ЭРХПГ пациент должен находиться на дневном стационаре в течение срока, указанного лечащим врачом. Такое заключение составляется на основании общего состояния организма больного и результатов, полученных после проведения диагностики. Как правило, состояние должно стать стабильным в течение суток. Избавиться от неприятных ощущений в области горла помогут леденцы от кашля.

Показания и противопоказания

Данная диагностика проводится в случае следующих показаний:

• острое воспаление панкреатических протоков;
• хронический панкреатит;
• механическая желтуха;
• подозрение на опухоль в поджелудочной или желчном пузыре или на желчнокаменную болезнь;
• сужение протоков пузыря;
• выявление показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Противопоказания

Противопоказано проведение процедуры при таких заболеваниях:

• острый панкреатит;
• рак поджелудочной железы;
• стеноз большого дуоденального сосочка;
• тяжелая патология органов;
• вирусный гепатит в острой форме;
• кисты, осложненные кровотечением.

В некоторых состояниях пациента проведение метода является допустимым, но нежелательным:

• беременность;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• прием антикоагулянтов;
• сахарный диабет.

Осложнения

Специалисты утверждают, что подобная диагностика является абсолютно безопасной. Тем не менее в редких случаях могут возникнуть следующие осложнения:

• перфорация кишечника;
• кровотечение;
• кишечная инфекция.

Некоторые симптомы говорят о том, что во время проведения процедуры были допущены ошибки. Среди таких осложнений можно выделить:

• тошнота;
• озноб;
• рвота;
• боли в области груди или живота.

Цены и клиники

ЭРХПГ, цена на которую указана на медицинском портале medbooking.com, должна проводится опытным гастроэнтерологом на дневном стационаре специализированной клиники или районной больницы.

АО Медицина

Клиника широкого профиля, работающий по международным стандартам качества. Ведет консультативный и диагностический прием взрослых и детей. Расположен в 10 мин. ходьбы от м. Белорусская и м. Маяковская. В клинике работают более 100 специалистов по направлениям гастроэнтерологии, урологии, гинекологии и т.д. Возможен вызов врача на дом. Новое современное оборудование для проведения УЗИ, ДС (дуплексное сканирование), рентгена, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, бронхоскопии, денситометрии, кольпоскопии, спирометрии, кардиотокографии (КТГ), реовазографии (РВГ), реоэнцефалографии (РЭГ), ректороманоскопии, суточного мониторирования АД, Суточного ЭКГ мониторирования (по Холтеру).

Осложнения РХПГ

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % −1,8 % и до 5,4 % в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2-дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman et al., показало, что независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток . Siegel, в свою очередь, сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот связана с меньшим риском развития панкреатита, чем стандартная методика ПСТ . По нашим данным (чьим???), факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы (кто???) стараемся не выполнять её у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик, направленных на снижение числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Технические советы: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС, применять фармакотерапию. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита . В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12-часовой инфузии (3 мг соматостатина на 500 мл физиологического раствора), начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 мг на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских учёных, посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ, продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 мг) . Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита . Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 мг внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение
Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % достигая 2 % в группе ПСТ . Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови . Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать её завершение и экстракцию конкрементов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек, возникающий при манипуляции на соске, приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Какие заболевания могут быть диагностированы

Чреспеченочная холангиография производится с помощью томографа. Исследования помогают выявить такие виды заболеваний, как:

• образование камней в протоках желчного пузыря и поджелудочной железы;
• появление камней и желчном пузыре;
• наличие травм желчных путей;
• сужение желчных протоков;
• развитие ракового образования в печени;
• появление опухоли злокачественного характера в желчевыводящих путях;
• наличие врожденных аномалий в протоках и самом желчном;
• определение патологии печени;
• гепатит или цирроз печени;
• перегиб желчного пузыря;
• нарушение оттока желчи;
• механическая желтуха;
• стеноз и полипы.

МРТ позволяет увидеть любые изменения, которые произошли в органах брюшной полости, особенно в желчном пузыре и в его протоках. Чтобы изучить состояние сосудов, применяется МРТ-ангиография.

Такая методика успешно используется несколько лет в хирургии, терапии и гастроэнтерологии. Благодаря холангиографии МРТ брюшной полости врач сможет увидеть патологию и установить диагноз. Такой метод обследования в некоторых случаях спасает пациентам жизнь, так как позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии ее развития.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭРХПГ — метод, сочетающий рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Выполняется в лечебных и диагностических целях. Позволяет исследовать поджелудочную железу, желчные протоки, верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Во время диагностической процедуры можно взять материал для гистологического анализа, пробу желчи; удалить желчные камни и избыточное количество желчи; произвести рассечение мышечного сфинктера; ввести стент (расширитель) в желчный проток.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография назначается при подозрении на:

• нарушение проходимости желчных протоков;
• хронический панкреатит;
• холецистит;
• наличие камней в протоках;
• рак желчного пузыря;
• холангит;
• цирроз печени.

Метод помогает изучить строение желчных протоков перед операцией, выявить причину желтухи неясной этиологии.

В процессе исследования специалист видит все мелкие междольковые выводные протоки.

Ширина инструментального канала дуоденоскопа от 2,2 до 4,2 см.

Аппарат с широким каналом используют для извлечения камней, иссечения опухоли, терапевтических процедур.

Контроль над ходом исследования обеспечивает рентгенодиагностическая установка с электронно-оптическим преобразователем.

Через определенные промежутки времени делаются рентгеновские снимки (панкреатохолангиограммы).

Противопоказаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются:

• беременность;
• сужение пищевода или 12 перстной кишки;
• острый холангит или панкреатит;
• тяжелые заболевания сердца и органов дыхания;
• острый вирусный гепатит;
• киста поджелудочной железы;
• стеноз (сужение) фатерова сосочка.

Пациент должен подготовиться к ЭРХПГ. Накануне исследования делают очистительные клизмы. Чтобы уменьшить беспокойство врач назначает обследуемому человеку успокоительное средство.

Процедура выполняется натощак. Перед началом диагностических манипуляций по специальной схеме вводят кишечный спазмолитик, способствующий расслаблению двенадцатиперстной кишки; препараты для уменьшения тонуса внутренних органов и секреции слюнных и желез; успокоительное; анестетик. Ротоглотка орошается лидокаином.

Нужно сообщить врачу о принимаемых лекарствах, хронических заболеваниях, возможных аллергических реакциях. Он подберет индивидуально дозы и сроки введения препаратов.

По окончании процедуры за больным некоторое время наблюдают, чтобы убедиться в отсутствии признаков кровотечения и перфорации.

ЭРХПГ безопасная диагностическая процедура. Некоторое время после обследования могут наблюдаться: метеоризм, тяжесть в животе, боль в горле. После удаления полипа или забора материала для гистологического анализа при первой дефекации в кале может находиться немного крови.

Свяжитесь с врачом, если в течение 2 — 3 суток беспокоят: боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка, стул черного цвета.

Зафиксированы единичные осложнения в виде кровотечения и перфорации двенадцатиперстной кишки.

Лечебная ЭРХПГ может занять до двух часов, поэтому вводятся большие дозы анальгетиков и седативных средств. Они могут вызвать угнетение дыхания и нарушения работы сердца.

Методика проведения ЭРХПГ

Одним из направлений успешного проведения процедуры является релаксация 12-перстной кишки. Это достигается за счет вводимых препаратов перед исследованием или в процессе процедуры. Возможно применение седативных препаратов накануне исследования.

Для уменьшения боли проводится и местная анестезия с использованием аэрозоля с лидокаином или подобными средствами.

Проводится ревизия кишки и пробное введение контрастного вещества. Затем осуществляется контрастирование потоковых систем и изготовление рентгенографических снимков с обязательным отслеживанием эвакуации контрастного вещества. По мере продвижения эндоскопа подается воздух для расширения кишечника.

Контрастное вещество вводится через эндоскоп у места выхода желчи и протоков. Контраст позволяет сделать каналы видимыми для рентгеновского излучения.

После проведенной процедуры пациент еще 1-2 часа находится под присмотром медиков. За это время практически полностью уйти чувство дискомфорта и боли. В течение последующих суток не рекомендуется садиться за руль или управлять сложными механизмами.

Когда РХПГ дополняется стентированием?

Стентирование — установка трубчатого проводника в сдавленный сосуд или проток. При некоторых патологических состояниях возможно нарушение оттока желчи или панкреатического секрета вследствие уменьшения диаметра общего желчного или панкреатического протоков.

Стентирование требуется и при нарушении проходимости места соединения обеих протоков в форме ампулы перед большим дуоденальным сосочком, расположенным в двенадцатиперстной кишке, то есть в выходном отделе желудка.

Основная причина нарушения оттока секретов — сдавление протока с развитием желтухи при следующих заболеваниях:

• новообразования слизистой протоков или поджелудочной железы;
• рак слизистой дуоденального сосочка или двенадцатиперстной кишки;
• опухолевое поражение лимфатических узлов связки между печенью и двенадцатиперстной кишкой;
• послеоперационная деформация протоков или дуоденального сосочка рубцами с формированием стриктуры;
• образование в желчном пузыре камней, вклинивающихся в общий желчный проток;
• доброкачественные процессы поджелудочной, включая панкреатические кисты и панкреатит;
• отдалённые последствия удаления желчного пузыря — постхолецистэктомный синдром.

Диаметр выводных протоков небольшой, для блокировки достаточно крошечной опухоли или камешка. Последствия нарушения оттока глобальны из-за поступления желчных кислот в кровь. Желтуха — это не только окрашивание кожи и слизистых, но и выраженная интоксикация с нарушением работы всех органов.

Стентирование позволяет предотвратить дальнейшее всасывание желчных кислот в кровь с развитием желтухи, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.