Как проводят денситометрию костей и позвоночника?

Проведение и результаты

Техника проведения рентгеновской денситометрии заключается в выполнении комплекса измерений с помощью рентгенограмм в нескольких стандартных точках, наиболее подверженных остеопеническим изменениям:

• поясничный отдел позвоночника;
• шейка бедра;
• лучевая кость.

После выполнения серии снимков, программное обеспечение осуществляет обработку полученных результатов путем сравнения с заложенной в него базой данных. Сравнение при этом осуществляется по двум критериям:

• полученный результат с оптимальным показателем пациентов того же пола (Т-критерий);
• полученный результат со среднестатистическим показателем пациентов аналогичного пола и возраста (Z-критерий).

Наиболее информативным при постановке диагноза является Т-критерий, проверка степени его отклонения от нормальных показателей, имеет существенное диагностическое значение:

• показания выше «-1», говорят о нормальной МПК;
• показания в пределах от «-1» до «-2,5», свидетельствуют об остеопении (начальной стадии остеопороза);
• показания ниже «-2,5», говорят о развитии остеопороза.

Проведение ультразвуковой денситометрии осуществляется путем определения плотности кортикального (внешнего) слоя трубчатых костей. Для этого, с помощью УЗ-датчика ультразвуковую волну пропускают вдоль кости, определяя по скорости ее распространения МПК. За короткий промежуток времени аппарат выполняет тысячи измерений и по результатам рассчитывает Z и Т-критерии. Стандартными проекциями для проведения ультразвуковой компьютерной денситометрии являются:

• фаланга среднего пальца руки;
• лучевая или лучезапястная кость.

Важно! Результаты, полученные с помощью рентгенологических методов и ультразвуковых, могут иметь некоторые отличия, однако конечные показатели, как правило, трактуются одинаково (норма или остеопороз).

Структурные изменения костей: слева – норма, справа — остеопороз

В связи с индивидуальными особенностями течения заболевания, очевидных признаков разрушения костной ткани, таких как переломы, может и не быть. Однако своевременно проведенная диагностика, способна существенно снизить риск возникновения такого серьезного осложнения, как перелом шейки бедра.

Несмотря на то что патология не является смертельной, длительное снижение двигательной активности и дорогостоящее лечение (протезирование), которое при тяжелых стадиях остеопороза также невозможно осуществить, часто приводят к летальному исходу.

На сегодняшний день в арсенале врачей имеется большое количество лекарственных препаратов, предназначенных для лечения остеопороза, но в связи с тем, что процесс восстановления является чрезвычайно длительным, оптимально начинать его как можно раньше.

Выполнение плановой QCT денситометрии с асинхронным фантомом

Включает ежемесячное сканирование асинхронного фантома. Для выполнения плановой QCT производят следующие действия.

Данные о пациенте заносят в компьютер.

Пациента размещают в томографе, на спине, при сканировании тазобедренных суставов, носки ступней разворачивают вовнутрь.

При сканировании позвоночника:

Проводят сканирование тел двух позвонков в диапазоне от Th12 до L4, сканирование тел L1 и L2 предпочтительно. Возможен анализ до 3 тел позвонков одновременно. Для сканирования необходимо выбрать регион, включающий прилежащие межпозвонковые диски. Оптимальны 26х2,5 мм срезы, область обзора 38 см.

Расчет проводится для тел двух позвонков, при этом имеется возможность исключить из анализа остеофиты, участки вены, гемангиомы, результаты предоставляются в виде отчета с данными T и Z критериев.

При сканировании тазобедренных суставов верхний уровень сканирования устанавливают на уровне головок бедренных костей, нижний уровень на 1-2 см ниже малого бугорка. Это составляет обычно 44х2,5 мм срезы, область обзора 38 см.

Результаты предоставляются в проекциях аналогичных DXA.

Помимо выполнения плановой денситометрии, QCT с асинхронным фантомом обеспечивает внеплановое, ретроспективное измерение МПК по результатам KT сканирования. Выполнение QCT с асинхронным фантомом позволяет извлечь измерение МПК костей позвоночника и/или шейки бедра из результатов сканирования по другим показаниям, включая КТ брюшной полости/таза/позвоночника, КТ-колонографию, КТ-урографию, низкодозовую КТ, ПЭТ/КТ-исследования в онкологии, выполненных без введения контрастного вещества. При этом не проводится дополнительное облучение пациентов, расширяется группа скрининга. Имеется возможность ретроспективной работы с PACS-архивами для оценки МПК по результатам сканирования, произведенного ранее. При анализе предварительно выполненных КТ исследований следует учитывать корректность выполнения сканирования. Исследования должны быть выполнены с методическим указаниями по выполнению КТ сканирований соответствующих анатомических регионов .

Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям: сравнение с нормальной пиковой костной массой (T-критерий), т.е. со средним значением для того возраста, в котором МПК в данном участке скелета достигает максимума, и сравнение с возрастной нормой (Z-критерий), т.е. со средним значением для данного возраста. Результат сравнения представляется в SD и в процентах к соответствующей норме. Изменения МПК за период наблюдения выражаются в процентах или как скорость изменений за 1 год. Референсные (нормативные) базы, установленные в приборах разных фирм, могут иметь различия, в ряде случаев — значимые.

Согласно рекомендациям ВОЗ (таблица 2) диагностика ОП проводится на основании T-критерия: в пределах нормы находятся значения, не превышающие +2,5 SD и не ниже -1SD, значения от -1SD до -2.5 SD считаются остеопенией, значения ниже -2.5 SD классифицируются как ОП и значения -2.5 SD при наличии хотя бы одного перелома позвонка или шейки бедра а также других переломов, не соответствующих тяжести травмы — как тяжелый ОП. В референсных кривых, используемых в современных денситометрах, отклонение -2 SD (Т-критерий) соответствует примерно 80% пиковой костной массы. Критерии были разработаны для женщин в постменопаузальном периоде при измерении МПК в шейке бедра, поэтому диагноз ОП у женщин в постменопаузе устанавливается по Т-критерию.

Показания

Обследование на остеопороз денситометрия выявляет минеральную плотность костей (МПК) или, проще говоря, уровень кальция. Для определения показателя используются разные варианты диагностики:

• рентгенологическая денситометрия — применяется чаще всего, позволяет выполнить диагностику поясничного отдела, бедренной кости или всего скелета;
• ультразвуковая денситометрия с использованием компьютерного томографа— является нелучевым способом диагностики остеопороза;
• УЗИ денситометрия — первичный и недостаточно информативный метод оценки. Проверяет мелкие кости рук и стопы.

К дополнительным способам измерения МПК причисляют рентгеновскую компьютерную томографию. Преимуществом КТ денсиометрии является высокая точность показателей и возможность обследовать любой участок тела. Из недостатков можно отметить высокую стоимость диагностики и возможность проведения процедуры только в стационаре.

Денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра показана следующим группам пациентов:

• женщинам в постменопаузальной стадии или при ранней хирургической менопаузе, а также имеющим частые роды либо кормящим грудью более 9 месяцев;
• больным с регулярными переломами, нарушением эндокринного обмена, ревматическими проблемами или несовершенным остеогенезом;
• пациентам, страдающим различными патологиями печени и почек, после резекции желудка и имеющим в анамнезе различные лейкозы и лимфомы.

Денсиометрия шейки бедра и поясничного отдела необходима людям, постоянно принимающим глюкокортикостероиды, оральные контрацептивы, тиреоидные гормоны и противосудорожные медикаменты.

При наличии симптомов остеозаболевания исследование проводят раз в год или по рекомендации специалиста, курирующего терапию.

Механизм развития патологии костных тканей

Кость представляет собой высокоспецифичную ткань, в составе которой содержаться три структурных элемента:

• белковый матрикс, составляющий основную соединительную ткань, удерживающую минеральные вещества в составе кости;
• минеральный компонент, состоящий из кальция и фосфора;
• костные клетки, отвечающие за перестройку костной ткани.

Вопреки сложившемуся мнению, кость не имеет постоянного, единожды сформированного, строения. По сути, она представляет собой живую структуру, основной целью которой является обеспечение оптимального поддержания человеческого тела. В течение жизни, характер нагрузок на несущий аппарат человеческого тела неоднократно меняется, причинами изменений могут служить:

• увеличение массы тела;
• изменение образа жизни (увеличение или уменьшение подвижности);
• увеличение внешних нагрузок (систематическое поднятие тяжестей) и т.д.

Влияние этих факторов заставляет кость постоянно осуществлять внутреннюю перестройку, позволяющую сохранять устойчивость и максимально противодействовать изменяющимся нагрузкам. При этом происходит разрушение костной ткани в месте, не требующем повышенной прочности, и формирование более твердой, в наиболее «нагруженном» участке. Процесс ремоделирования носит постоянный характер, и отвечают за него костные клетки – остеобласты, формирующие новый матрикс и остеокласты – разрушающие его.

Регулярные физические нагрузки стимулируют обменные процессы в костной структуре

Возрастной период до 20-30 лет характеризуется высокой скоростью обменных процессов, в которых под влиянием различных факторов (силовых нагрузок, количества употребленного кальция, гормональных изменений), происходит формирование костей. По достижении максимальной массы костной ткани, процессы потери и восстановления уравновешиваются. Основной причиной остеопороза становится преобладание процессов резорбции (разрушения) над процессами формирования.

Важно! Если у молодых людей скорость обменных процессов в костях составляет 50% в течение года, то у возрастной категории старше 50 лет не более 5%, при этом процессы резорбции неизбежно преобладают над процессами формирования.

Ультразвуковая компьютерная денситометрия

В основе метода ультразвукового денситометрического исследования лежит вычисление скорости перемещения ультразвуковой волны через ткани, имеющие различную плотность. Различие в плотности обследуемой кости обусловливает различия в скорости прохождения ультразвука, то есть более плотная кость (хорошо минерализированная) пропускает ультразвук быстрее, чем менее плотная.

Полученные данные регистрируются датчиком и преобразуются с помощью компьютерного обеспечения в количественные показатели. Характерным свойством ультразвуковой денситометрии является чрезвычайно высокая чувствительность к малейшим изменениям в плотности костей. В связи с этим ее можно применять для диагностики остеопении, когда потеря минеральных веществ не превышает 3–5%.

Несомненными достоинствами методами ультразвуковой компьютерной денситометрии можно считать:

• достаточно высокая информативность;
• отсутствие негативного влияния на организм;
• быстрота проведения процедуры;
• ценовая доступность;
• отсутствие противопоказаний.

Благодаря столь большому перечню положительных сторон, ультразвуковую денситометрию можно применять не только для диагностики остеопении и остеопороза, но и для мониторинга эффективности проводимой терапии. В связи со значительными отклонениями, проявляющимися при обследовании костей, глубоко погруженных в мягкие ткани (проксимальный отдел бедренной кости), денситометрия с помощью ультразвука проводится исключительно на конечностях (лучезапястный сустав, пяточная кость и т.д.).

Наиболее информативны при проведении ультразвуковой денситометрии трубчатые кости

Как проводится?

Как проводится денситометрия позвоночника? Если используется моноблочное оборудование (портативное), то обследуется определенная часть спины. Например, шейный, грудной или поясничный сегмент позвоночника. В том числе можно прицельно исследовать крестец и копчик.

Аппарат для проведения денситометрии

Если используется стационарное оборудование, процедура проходит в несколько этапов:

1. Пациента кладут на специальный стол, ноги фиксируются специальной подставкой.
2. С помощью датчика (так называемого рукава) обследуют определенные зоны спины, а данные из «рукава» отправляются прямиком на компьютер.
3. Во время процедуру пациент не должен двигаться. В некоторые моменты врач может попросить пациента задержать дыхание на непродолжительное время.

Подготовка к процедуре

Подготовка к денситометрии позвоночника не сложная, имеет минимальное количество необходимых ограничений.

Правила подготовки к процедуре:

• за сутки до проведения диагностики нужно временно прекратить принимать содержащие кальций медикаментозные средства (а вот привычки питания можно не трогать);
• за несколько дней до процедуры следует избегать проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии с применением контрастных веществ (они исказят данные денситометрии);
• одеться в день процедуры нужно так, чтобы на одежде не имелось металлических деталей вроде молний или заклепок;
• непосредственно перед исследованием нужно снять с себя все аксессуары и украшения (включая наручные часы).

Противопоказания к проведению

Особых противопоказаний к проведению денситометрии нет. Если проводиться будет ультразвуковая методика, то прямых (но не общих) противопоказаний нет вовсе. При проведении рентгенографической методики противопоказанием является беременность и период лактации (кормления ребенка грудью).

Портативный аппарат денситометрии

Существуют также общие ограничения. Например, людям с имплантированным кардиостимулятором нужно заблаговременно предупредить врача-диагноста о его наличии. Процедуру из-за этого не отменят, но проводить ее будут по нестандартной схеме.

Результаты и их расшифровка

Расшифровкой результатов денситометрии занимается врач-диагност, но в целом это под силу даже незнакомому с медициной человеку.

Основными в результатах являются два параметра: параметр «Т» (плотность кости относительно нормы) и параметр «Z» (плотность кости относительно возраста).

Расшифровка денситометрии позвоночника по основным параметрам:

1. Параметр «T»: -1 балл или больше – абсолютная норма, от -1 до -2,5 баллов – низкая плотность костной ткани (наличие остеопении), менее -2,5 баллов – наличие остеопороза.
2. Параметр «Z»: здесь может быть либо абсолютная норма, либо усредненное и негативное значение. Негативное значение требуют проведения повторной процедуры диагностики.

Где делают и сколько стоит?

Где можно сделать денситометрию позвоночника и сколько стоит процедура? Делают ее в крупных стационарах с травматологическим отделением, реже – в поликлиниках. Также процедуру можно пройти в некоторых крупных частных медицинских учреждениях.

Стоимость денситометрии зависит от региона проживания: может составлять от 700 до 5000 рублей.

Рекомендации по исследованию бедра (DXA)

Наиболее точное представление о состоянии кортикальной кости скелета даёт измерение проксимального отдела бедра, переломы которого являются серьёзными осложнениями ОП. Этот регион включает в себя 5 анатомических областей: шейку бедра, большой вертел, межвертельную область, область Варда и все бедро.

При исследовании проксимального бедра для того, чтобы шейка бедра располагалась параллельно поверхности стола, стопу пациента фиксируют в положении ротации внутрь. Маркировка области исследования: центр паховой складки, +2см латерально, учитывая индивидуальные особенности строения пациента.

1. Измерение МПК может быть равноценно проведено на любом бедре.

2. Для анализа используется область шейки бедра (Neck) и весь проксимальный отдел бедренной кости (TotalHip). Для диагноза выбирается наименьшее значение Т-критерия из этих двух областей.

3. Измерение среднего значения МПК по двум бедренным костям может быть использовано для мониторинга терапии, при этом предпочтительной зоной является весь проксимальный отдел бедренных костей (TotalHip).

Согласно клиническим рекомендациям , данная методика относится к дополнительным остеоденситометрическим технологиям, получаемые с ее помощью данные точны и высоко воспроизводимы. Трехмерное измерение МПК, производимое при QCT определяет количество минерализованной костной ткани на объем кости (г/см3).

QCT денситометрия основана на измерении плотности костной ткани по данной компьютерной томографии, выполняемой специально с целью остеоденситометрии (плановая QCT), либо при анализе ранее проведенных исследований.

При выполнении QCT денситометрии необходимо учитывать методические особенности выполнения данной процедуры. Подходы к анализу и интерпретации сходны с анализом данных при DXA, поскольку основываются на общем подходе — применению Т и Z критериев оценки МПК.

Исследование проводит персонал рентгендиагностического отделения: рентгенлаборант или врач-рентгенолог, имеющие действующие сертификаты и прошедшие обучение по работе с соответствующим оборудованием. В их задачи входит качественное выполнение исследования и выдача заключения по результатам денситометрии (анализ результатов и выдачу заключения осуществляет врач-рентгенолог).