Глюкоза

Подготовка к исследованиям

Если вам надо сдать обычный общий анализ или целенаправленно проверить наличие сахара в моче, то не забывайте об установленных правилах сбора биологического материала. Так, вначале необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов с помощью нейтрального мыла. Иначе в биологический материал могут попасть вещества, способствующие быстрому разложению глюкозы.

Мочу необходимо собирать в чистую посуду, желательно использовать специальные аптечные контейнеры или тщательно вымытые и стерилизованные баночки. Закрыв емкость крышкой, ее необходимо доставить в лабораторию, в которой и будут определять содержание глюкозы в моче.

Если вам сказали собрать суточную мочу, то делается это следующим образом. Первая утренняя порция сливается. Сбор начинается со второго в день мочеиспускания в полном объеме. Не забудьте, что в суточный объем необходимо собрать утреннюю мочу следующего дня. Обязательно подмывайтесь перед каждым походом в туалет. Но не надо нести всю бутыль в лабораторию для того, чтобы определить, если ли у вас глюкоза в моче, повышена она или нет. Замеряйте общий объем, перемешайте биологическую жидкость в емкости и отберите до 100 мл в чистую баночку. На специальном листе необходимо указать ваш рост, вес и общее количество собранной мочи. Кстати, на протяжении суток хранить емкость необходимо в холодильнике. Это нужно для того, чтобы не снижалась концентрация глюкозы в моче.

Лабораторная работа №9 турбидиметрический метод определения бета- липопротеидов сыворотки крови по бурштейну и самаи.

Значение
метода: По
изменению липопротеидов сыворотки
можно судить о различных патологических
процессах организма человека. Увеличение
содержания бета-липопротеидов- наиболее
часто встречающееся в липограмме
отклонение от нормы. Оно отмечается
при атеросклерозе, внутрипеченочном
холестазе, механической желтухе,
диабете, при резких гипопротеинемиях,
гликогенозах, ксантоматозе и др.
Увеличение бета-липопротеидов в крови
тесно связано с гиперхолестеринемией,
поскольку холестерин входит в состав,
главным образом, бета-липопротеидов.

Принцип
метода: Метод
основан на избирательном осаждении
бета-липопротеидов с помощью гепарина
в присутствиии ионов Са. Введение
гепарина в присутствии Са вызывает
связывание бета-липопротеидов и
помутнение раствора, оптическую
плотность которого можно измерить на
ФЭКе. Степень помутнения соответствует
концентрации бета-липопротеидов.

Ход
работы: К
2мл 0,025М р-ра СаСI2
добавляют 0,2 мл сыворотки крови и
оптическую плотность р-ра определяют
на ФЭКе (Е1) в кювете толщиной 0,5 см
с красным светофильтром против воды.
Затем в кювету добавляют 0,04мл 10% р-ра
гепарина и содержимое перемешивают.
Бета-липопротеиды образуют комплекс
с гепарином, дающий помутнение р-ра.
При этом оптическая плотность
увеличивается (Е2). Определяют точно
через 4мин после добавления гепарина.
Разница Е1 – Е2 приходится на оптическую
плотность, обусловленную липопротеидами.
Количественную оценку проводят по
калибровочному графику и выражают в
мг%.

Норма
300-400мг% (3-6 г/л).

Причины снижения уровня сахара

Кроме повышения сахара – гипогликемии, у пациента может диагностироваться и противоположное состояние – гипогликемия.

Гипогликемия характеризуется значениями глюкозы меньше нормы и может возникать вследствие влияния таких факторов:

1. неверная схема расчета инсулина и, как следствие – передозировка им;
2. применение фармакологических препаратов, которые используются в рамках лечения диабета сахарного, но не подходящих конкретному пациенту;
3. голод, так как это ощущение является реакцией на заметное снижение глюкозных концентраций в кровяном русле;
4. избыточное продуцирование инсулина, при котором в гормоне нет необходимости – наблюдается отсутствие углеводного субстрата;
5. метаболические расстройства врожденного характера, к примеру – непереносимость какого-либо углевода (фруктозы, лактозы и подобного);
6. повреждение клеток печени токсическими соединениями;
7. инсулинозависимые опухолевые образования, которые поражают островковый аппарат железы поджелудочной;
8. гипогликемия беременных, которая обуславливается воздействием плацентарных гормонов и поджелудочная железа развивающегося ребенка, которая начала самостоятельное функционирование;
9. некоторые почечные расстройства и определенный ряд заболеваний тонкого кишечника;
10. последствия резекции желудка.

Также, гипогликемия может провоцироваться не только чрезмерными концентрациями инсулина, другие гормоны также способны понижать уровень глюкозы. Это требуется учитывать и при необъяснимом понижении глюкозы в крови проконсультироваться с эндокринологом и пройти назначенный им перечень исследований.

33.2.2. Качественная реакция на кровяные пигменты

К числу
патологических составных частей мочи
относятся также кровь (точнее, форменные
элементы) и кровяные пигменты (гемоглобин
или метгемоглобин). В тех случаях, когда
появляется кровь в моче, говорят о
гематурии,
а при наличии кровяных пигментов — о
гемоглобинурии.
Наличие гемоглобина в моче в случае,
как гематурии, так и гемоглобинурии,
можно легко обнаружить спектроскопическим
методом или с помощью специальных
химических проб (гваякой, бензидиновой,
пробы Геллера). Моча при гематурии
непрозрачна, имеет красноватый оттенок,
интенсивность которого зависит от
количества форменных элементов крови.
В осадке под микроскопом выявляются
эритроциты и лейкоциты; в отличие от
гемоглобинурии гематурия развивается
при повреждении сосудов мочеполовых
путей (мочевыми камнями, при раке мочевого
пузыря, воспалении мочевого пузыря и
цистите). Гемоглобинурия наблюдается
при ряде заболеваний, связанных с
усиленным гемолизом (распадом) эритроцитов.
Моча при этом бывает окрашена в красный
или, чаще, в кофейно-бурый цвет. В случае
гематурии и гемоглобинурии моча дает
положительную реакцию на белок.

Бензидиновая
проба

Принцип
метода:
бензидиновая проба основана на окислении
бензидина атомарным кислородом, который
образуется при разложении пероксида
водорода кровяным пигментом —
гемоглобином, оказывающим пероксидазное
действие.

Ход определения:

В
пробирку накапайте 20 капель свежесобранной
нефильтрованной мочи, охладите. Добавьте
равный объем раствора бензидина в
уксусной кислоте и несколько капель
0,5% пероксида водорода. При наличии
гемопротеида моча окрашивается в синий
или зеленый цвет.

Количественное определение холестерина в сыворотке крови

Уровни нормы
холестерола (ХС), выявленные при
обследовании «в целом здорового
населения» относительно высоки. С точки
зрения риска развития ИБС, выделяют
три уровня:

• рекомендуемый
  — менее 5,00 ммоль/л;

• умеренный
  риск — 5,00 – 6,20 ммоль/л;

• высокий риск —
  более 6,20 ммоль/л.

Увеличение
концентрации ХС наблюдается при различных
наследственных гиперлипопротеинемиях,
приобретённой гиперлипопротеинемии,
заболеваниях печени, холестазе, ИБС,
диабете, алкоголизме, гипотирозе,
гиперкортицизме, желчнокаменной болезни,
атеросклерозе, гипертонической болезни
и некоторых других патологических
состояниях. Гипохолестеролемия обнаружена
при гиполипопротеинемиях, некрозе
печёночных клеток, злокачественных
опухолях печени, гипертиреозе, нарушении
питания и т.д. Отмечены сезонные колебания
уровня ХС: более высокие показатели
осенью и зимой, более низкие — весной
и летом. В настоящее время используется
ферментативный метод определения
холестерина, с использованием стандартных
коммерческих наборов реактивов.

а)
Определение
содержания общего ХС в сыворотке крови
проводят с помощью холестеролоксидазной
реакции.

Принцип
метода: Метод
колориметрический, энзиматический с
эстеразой и оксидазой холестерина.

Холестерол
и его эфиры выделяются из липопротеинов
с помощью детергентов. Холестеролэстераза,
содержащаяся в наборе реактивов,
гидролизует эфиры. В результате
последующего окисления ХС холестеролоксидазой
образуется пероксид водорода, количество
которого определяется по цветной
реакции.

Эфиры ХС + НОН
————— ХС + ВЖК;

ХС
+ О₂
—————- продукт окисления ХС + Н₂О₂;

Н₂О₂
+ n-хлорфенол
+ 4-аминоантипирин ——— хинониминовый
краситель (розовая окраска) + НОН.

Интенсивность
окраски, развивающейся в ходе реакции,
пропорциональна содержанию ХС в плазме
крови.

Параллельно
исследуемой сыворотки крови (образец
исследуемый ОИ) проводят обработку
стандартной пробы (образец стандартный
ОС), в которую вместо сыворотки вносят
такой же объем калибровочного раствора
ХС (концентрация которого указана на
этикетке бутылька, входящего в состав
набора). Интенсивность развившегося
окрашивания измеряют, фотометрируя при
550 нм против холостой пробы, которую
ставят также, как и опытную, но вместо
исследуемого материала берут воду.
Расчёт результатов проводят по формуле:

Концентрация
₌оптическая
плотность (ОИ)
_*
концентрация

холестерина
оприческая плотность (ОС) стандарта

б)Определение
содержания ХС ЛПВП

Исследование
уровня общего ХС не даёт диагностической
информации об определённом заболевании,
а характеризует только наличие патологии
обмена липидов и ЛП. Эпидемиологические
исследования показали обратную
зависимость между содержанием ХС ЛПВП
и распространённостью ИБС. Для оценки
состояния липидного обмена и прогнозирования
риска ИБС определяют величины ХС ЛПВП.

Принцип
метода: ХМ,
ЛПОНП и ЛПНП, содержащиеся в исследуемой
пробе осаждают добавлением
фофорно-вольфрамовой кислоты и хлорида
магния. Осадок отделяют центрифугированием.
ЛПВП остаются в растворе. ХС, содержащийся
в этой фракции, определяют ферментативно
(см выше). Нормальное содержание ХС ЛПВП
в сыворотке крови составляет 0,9-1,9
ммоль/л.

в)Определение
содержания ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП

Для определения
ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП используют расчёты.

ХС ЛПОНП = ТАГ(ммоль/л)
: 2,18;

ХС ЛПНП = ОХ – (ХС
ЛПВП+ ХС ЛПОНП).

Определение этих
величин позволяет рассчитать индекс
атерогенности (ИА):

ИА = (ХС ЛПНП + ХС
ЛПОНП) : ХС ЛПВП.

Индекс
атерогенности выше 2,5 характеризует
вероятность развития атеросклероза.

Чаще
наблюдается гиперхолестеринемия
(атеросклероз, обострение желчнокаменной
болезни, ишемическая болезнь сердца,
микседема и др.), реже регистрируется
гипохолестеринемия(у
тяжёлых алкоголиков, при тиреотоксикозе).

Причины и возможные заболевания

Причины сахара в моче могут быть самыми разнообразными, но зачастую его появление провоцируют:

1. Почечные заболевания.
2. Сахарный диабет.
3. Панкреатит.
4. Злокачественные опухоли головного мозга.
5. Менингит.
6. ЧМТ.
7. Гемморагический инсульт.
8. Энцефалиты.
9. Отравление определенными веществами или медикаментозными препаратами (например, морфином или хлороформом).
10. Нефроз почек.
11. Хроническая форма пиелонефрита и др.

Помимо этого, существует еще несколько факторов, способных приводить к превышению нормы глюкозы в моче человека. Зачастую ими становятся:

• сильные стрессы;
• переутомление;
• чрезмерные физические нагрузки;
• употребление сладкого и жареного;
• злоупотребление крепкими спиртными напитками.

Сахар в моче у ребенка зачастую появляется после употребления большого количества сладостей, а у взрослых людей по причине приема:

• лекарств, содержащих сахарин;
• ацетилсалициловой кислоты;
• препаратов на основе фенацетина;
• медикаментозных средств, в состав которых входит антипирин;
• лекарств, содержащих кофеин (сюда можно отнести также чрезмерное употребление черного кофе);
• препаратов на основе сены и др.

Анализ мочи на сахар может быть ложноположительным, либо ложноотрицательным. В этом случае показан повторный сбор урины для проведения ее клинического исследования еще раз. Если и после этого будет обнаружен повышенный сахар в моче, то такая аномалия должна серьезно обеспокоить врача и самого пациента, и подтолкнуть их к проведению дополнительных методов диагностики.

Глюкозурия при сахарном диабете

Поскольку одной из самых распространенных причин липкой мочи является сахарный диабет, необходимо подробнее изучить эту патологию. В противном случае, ситуация может стать опасной для пациента.

Причинами сахара в моче при сахарном диабете являются:

1. Дефицит инсулина в организме.
2. Нарушение гормонального баланса, спровоцированное заболеванием.
3. Несоблюдение диеты при сахарном диабете 2 типа.
4. Употребление алкогольных напитков.

Моча при сахарном диабете становится липкой и приобретает сладковатый привкус. Если вы заметили у себя подобные аномалии, немедленно обратитесь к эндокринологу и пройдите медицинское обследование. Сахарный диабет нарушает баланс глюкозы в организме: в урине ее уровень повышается до 3% или больше, а в крови, наоборот, значительно снижается. Таким образом, человек становится зависимым от препаратов инсулина, поскольку это вещество не вырабатывается в достаточных количествах поджелудочной железой пациента.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, необходимо клиническое исследование урины. Для получения достоверных результатов необходимо знать, как сдавать анализ мочи на сахар.

Анализ сыворотки венозной крови: показания и подготовка

Показаниями для прохождения исследования являются предполагаемые у пациента патологические состояния, при которых наблюдается возрастание либо падение концентраций глюкозы в кровяном русле.

Сыворотка венозной крови на сахар берется у людей, лечащие врачи которых подозревают либо точно знают о наличии (для мониторинга состояния пациента) следующих заболеваний:

• инсулиннезависимый либо инсулинозависимый диабет;
• период вынашивания плода;
• обнаружение гипер- либо гипогликемии;
• сепсис;
• профилактика пациентов из групп риска;
• нарушения функционирования печени – цирроз, гепатит;
• шоковые состояния;
• расстройства функционирования эндокринной системы – гипотиреоз, болезнь Кушинга, подобное;
• гипофизарные заболевания.

Перед тем как сдавать анализ, пациенту требуется подготовиться к медицинской манипуляции.

Накануне исследования человеку нужно ограничить себя в таких моментах:

1. последний прием пищи и любых напитков, кроме чистой негазированной воды, должен произойти не ранее, чем за 8 часов до времени анализа, лучше – за 12;
2. спиртосодержащая продукция не должна потребляться за 2-3 дня до теста;
3. кофе и иные кофеиносодержащие напитки под запретом за 48…72 ч. до исследования;
4. нервных перенапряжений и интенсивных физических нагрузок нужно избегать за 1 сутки до анализа.

Кроме указанного, минимум за 1 час до исследования требуется отказаться от табакокурения и жевательных резинок, так как они также способны проявлять воздействие на процесс продуцирования инсулина.

Требуется отложить сдачу анализа (за исключением экстренных моментов) при наличии следующих состояний:

• периоды обострений заболеваний хронического характера;
• в случае эндокринопатий, к примеру – акромегалия либо гипертиреоз;
• при незаживших травмах;
• после хирургических манипуляций;
• острая стадия заболевания;
• инфекционная болезнь;
• применение фармакологических препаратов, оказывающих влияние на значения глюкозы в кровяном русле – КОК, глюкокортикоиды, тизаидные диуретики;
• непосредственно после переливания крови.

Глюкозурия и общие понятия

Многих интересует, почему появляется глюкоза в моче — что это значит и признаком какого заболевания может быть повышенный сахар в экскрементах?

С мочой из организма выводятся вредные токсины и вещества распада. Кровь, проходя через почки, как через фильтр освобождается от вредных веществ. Естественно, что в крови содержится сахар, проходя через клубнички и канальца, глюкоза перерабатывается организмом с помощью инсулина. Это довольно сложный процесс, но по его завершении сахар в моче остается, но в незначительном количестве.

Фото: Глюкоза в моче

Повышенная глюкоза в моче возникает по нескольким причинам. Подобное явление носит название глюкозурия.

Глюкозурия бывает нескольких видов:

• патологическая;
• и физиологическая.

Физиологическая глюкозурия не расценивается докторами как заболевание или патологическое состояние. Она возникает по нескольким причинам и нередко требует повторной диагностики. При проведении исследований анализ может показать совершенно другой результат. В таком случае требуется проведение дополнительных обследований, для выявления причины возникновения глюкозурии. Но не редко сахар в моче появляется по причине неправильного питания, приема медикаментов.

Содержание глюкозы в моче в повышенном количестве наблюдается при патологической глюкозурии. Это состояние напрямую связано с различными заболеваниями. Причиной патологической глюкозурии может быть как сахарный диабет, так и нарушение работы почек. В отсутствии адекватной терапии патологическая глюкозурия может привести к тяжелым последствиям.

Важно: Определение глюкозы в моче проводится при помощи нескольких исследований. Иногда в качестве метода диагностики достаточно просто сдать мочу на биохимический анализ

Нюансы расшифровки результатов исследования

Расшифровка итогов анализа на основании данных сыворотки крови имеет индивидуальные особенности. Значения сахара в плазме, в сравнении с цельной кровью, повышены.

При этом исследуемый биоматериал, который берется натощак из пальца либо вены, не имеет какой-либо значительной разницы. Тем не менее, по истечении 2 часов с забора материала, итоги начинают отличаться.

Для примера, возможно воспользоваться следующими сравнениями данных анализа концентраций углевода в цельной крови и плазме:

1. нормальные показатели здорового человека при анализе на сахар в цельной крови, из пальца, сразу представлены 3,3…3,5 ммоль/л. При этом, по истечении 2 ч. от принятой глюкозы, значения не достигают отметки 6,7. Что касается цельной венозной крови, то при пропуске питания (натощак), они представлены 3,3…3,5, а с нагрузкой – до 7,8 ммоль/л;
2. в случае плазмы крови, при анализе из пальца значения у здорового человека составят 4,0…6,1, а после приема глюкозы («нагрузки») по истечении 2 часов концентрации не достигнут отметки в 7,8. В отделенной плазме венозной крови, концентрации глюкозы будут 4,0…6,1 – в случае анализа на голодный желудок, и до 7,8 спустя 2 ч. после употребленной глюкозы.

При нарушениях толерантности к глюкозе, колебания сахара при расшифровке могут быть представлены следующим образом:

• цельная кровь из вены натощак – до 6,1;
• цельная кровь из вены с нагрузкой – свыше 6,1, но до 10;
• цельная кровь из пальца в утреннее время натощак – до 6,1;
• натощак из пальца по истечении 2 часов от употребления глюкозы – свыше 7,8 но до 11,1;
• плазма крови натощак при анализе венозной – до 7;
• плазма по прошествии 2 часов от принятия глюкозы при исследовании венозной крови – больше 7,8, до 11,1;
• плазма крови из пальца натощак – до 7;
• плазма при анализе крови из пальца, после «нагрузки глюкозой» по истечении 2 часов – 8,9…12,2.

В случае сахарного диабета, значения глюкозы при исследовании сыворотки крови без применения углеводной нагрузки будут больше 7,0 – для всех типов крови (из вены и из пальца).

При приеме глюкозы и по истечении 2 часов, концентрации сахара в плазме крови при анализе из пальца будут превышать 11, 1, а в случае забора материала из вены значения большие, чем 12,2.

Глюкоза в крови

Определение глюкозы в крови – один из наиболее широко распространенных тестов в клинической лабораторной диагностике. Глюкозу определяют в плазме, сыворотке, цельной крови. Согласно Руководству по лабораторной диагностике диабета, представленному Американской Ассоциацией диабета (2011 г.), не рекомендуется измерять глюкозу в сыворотке крови при диагностике диабета, поскольку именно использование плазмы позволяет быстро центрифугировать образцы, чтобы предотвратить гликолиз, не дожидаясь образования сгустка.

Различия в концентрации глюкозы в цельной крови и плазме требуют особого внимания при трактовке результатов. Концентрация глюкозы в плазме выше, чем в цельной крови, причем различие зависит от величины гематокрита, следовательно, использование некоего постоянного коэффициента для сопоставления уровня глюкозы в крови и плазме может привести к ошибочным результатам. Согласно рекомендациям ВОЗ (2006 г.), стандартным методом для определения концентрации глюкозы должен быть метод определения глюкозы в плазме венозной крови. Концентрация глюкозы в плазме венозной и капиллярной крови не отличается натощак, однако через 2 ч после нагрузки глюкозой отличия существенны (Табл.).

На уровень глюкозы в биологическом образце значительное влияние оказывает его хранение. При хранении образцов при комнатной температуре в результате гликолиза происходит существенное снижение содержания глюкозы. Для ингибирования процессов гликолиза и стабилизации уровня глюкозы в пробу крови добавляют фторид натрия (NaF). При взятии образца крови, согласно докладу экспертов ВОЗ (2006 г.), если немедленное отделение плазмы невозможно, образец цельной крови должен быть помещен в пробирку, содержащую ингибитор гликолиза, которую следует хранить во льду до выделения плазмы или проведения анализа.

• Диагностика и мониторинг СД;
• заболевания эндокринной системы (патология щитовидной железы, надпочечников, гипофиза);
• заболевания печени;
• ожирение;
• беременность.

Особенности взятия и хранения образца. Перед исследованием необходимо исключить повышенные психо-эмоциональные и физические нагрузки.

Предпочтительно – плазма венозной крови. Образец следует отделить от форменных элементов не позднее, чем через 30 мин после взятия крови, избегать гемолиза.

Образцы стабильны не более 24 ч при 2–8 °C.

Метод исследования. В настоящее время в лабораторной практике наибольшее распространение получили ферментативные методы определения концентрации глюкозы – гексокиназный и глюкозооксидазный.

• СД 1 или 2 типа;
• диабет беременных;
• заболевания эндокринной системы (акромегалия, феохромоцитома, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, глюкоганома);
• гемахроматоз;
• панкреатит острый и хронический;
• кардиогенный шок;
• хронические заболевания печени и почек;
• физические упражнения, сильное эмоциональное напряжение, стресс.

• Передозировка инсулина или гипогликемических препаратов у больных СД;
• заболевания поджелудочной железы (гиперплазия, опухоли), вызывающие нарушение синтеза инсулина;
• дефицит гормонов, обладающих контринсулярным действием;
• гликогенозы;
• онкологические заболевания;
• тяжелая печеночная недостаточность, поражения печени, вызванные отравлением;
• заболевания ЖКТ, нарушающие всасывание углеводов.
• алкоголизм;
• интенсивная физическая нагрузка, лихорадочные состояния.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 — 2020

Центральный офис: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а, метро «Шоссе Энтузиастов», «Перово» +7 (495) 788-000-1, info@cmd-online.ru

Уробилиноиды в моче

Уробилиноиды:
уробилиногены (уробилины) и стеркобилиногены
(стеркобилины).

Качественные
пробы на уробилиноиды:

1. Проба Богомолова:
10—15 мл мочи + 2—3 мл насыщенный раствор
сульфата меди, ч/з 5 мин+ 2-3 мл хлороформа,
взболать. Розово-красное окрашивание
(при наличии).

2. Проба Флоранса:
6-10 мл мочи, подкисленной 8-10 кп HCl,
+ 2-3 мл диэтилового эфира. Эфирный слой
отобрать, наслоить на 2-3 мл конц. HCl.
Красное кольцо (при наличии уробилина).

Проба положительна
у здоровых!
Используется для установления факта
полного отсутствия в моче уробилиновых
тел.

Уробилинурия
— при паренхиматозных поражениях
печени гемолитических анемиях, некоторых
заболеваниях кишечника (энтериты,
запоры, кишечная непроходимость)

Бизнес и финансы

БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумагиУправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги — контрольЦенные бумаги — оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудитМеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетикаАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Похожие:

Инструкция, руководство по применению