Анализ крови при миеломной болезни

Разновидности миеломы

Классификация миеломной болезни основывается на структурном составе опухоли с расположением атипичных патогенов в зоне костного мозга.

В зависимости от количества очагов поражения различают формы:

• Солитарная форма определяется единичным очагом в любом участке кости с костным мозгом или на ткани лимфатического узла, что является главным отличием от множественной миеломы.
• Множественная миелома отличается формированием нескольких очагов поражения с наличием костного мозга. Встречается чаще всего в области лопаток, ребер, костях черепа, в кистях, ногах и т.д.

Обычно диагностируется поражение организма множественной патологией. Многочисленная концентрация патогенных новообразований в организме имеет схожие признаки проявления с солитарной.

Проявления множественной миеломы в костях

В зависимости от клеточной структуры выделяют виды:

• Плазмоклеточная миелома отличается высоким уровнем зрелых плазмоцитов, вырабатывающих парапротеин. Патология развивается медленно, но постоянный процесс выработки белка затрудняет курс терапии. Плазматический миеломатоз распространяется на другие органы и системы.
• Плазмобластной тип характеризуется преобладанием плазмобластов, секретирующих белок в незначительном объёме. Дифференциальная патология отличается быстрым ростом и легко поддаётся терапии.
• Полиморфноклеточный и мелкоклеточный вид отличаются разрастанием плазмоцитов на ранних сроках формирования болезни. Считаются самыми опасными формами по степени роста и распространения в организме.

При множественной патологии различают диффузную и диффузно-очаговую форму.

Согласно иммунохимическим признакам вырабатываемых парапротеинов различают:

• заболевание лёгких цепей – миелома Бенс-Джонса;
• с высоким содержанием определенного типа белка (А, G и M-градиент) – миеломы A, G и M;
• несекретирующая форма;
• диклоновый вид;
• миелома М.

Болезнь протекает в 3 стадии:

• на 1 стадии обычно признаки отсутствуют;
• 2 стадия характеризуется появлением выраженных симптомов;
• на 3 стадии наблюдается распространение атипичных клеток в других органах.

Диагностика заболевания

Для определения миеломной болезни диагностика должна включать визуальные, аппаратные и лабораторные методы исследования.

При осмотре хирург или онколог расспрашивает пациента о жалобах и времени проявления неприятных симптомов, измеряют частоту пульса, пальпируют болезненные участки костей, фиксируя, усиливается ли боль при нажатии. Также оценивается цвет кожного покрова (бледность может говорить об анемии), наличие синяков и кровоподтёков, припухлостей в местах частой локализации опухоли. При подозрении на миеломатоз пациенту назначают ряд исследований.

Перечень аппаратных методов диагностики, которые применяются для выявления миелом, включает:

• рентгенографическое исследование костей скелета и грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография;
• спиральная компьютерная томография.

Все три метода позволяют выявить участки сниженной плотности костной ткани и дифференцировать патологию от других заболеваний опорно-двигательного аппарата. При  поражении множественной миеломой на рентгенограмме отчётливо заметно, что кости черепа, позвоночника, лопаток и конечностей испещрены тёмными пятнами остеолитических повреждений. При солитарной (одиночной) опухоли нарушение плотности наблюдается лишь в месте её локализации.

Томография является более информативным и полным методом. Она позволяет отследить костные поражения всего опорно-двигательного аппарата за короткое время и без облучения отдельных частей тела.

Инструментальная диагностика включает забор пробы (пункцию) костного мозга для составления миелограммы. Миелограмма – это результат анализа биоматериала (миелоидной ткани), в которой указаны качественный и количественный составы костного мозга.

Это исследование даёт возможность дифференцировать заболевание с другими видами рака крови. Основным диагностическим симптомом миеломы является патологически повышенная доля плазматических клеток (более 10-30 % при норме до 1,5 %). Параллельно с плазмоцитами может повышаться содержание недифференцированных бластов (норма составляет до 1,1 %).

Содержание эритробластов, лимфоцитов и других кроветворных клеток, напротив, значительно снижено.

Симптомы миеломной болезни

Симптомы:

• Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и острой при повреждении надкостницы.
• Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков. Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
• Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты. Развивается остеопороз, кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке. Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
• Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина, бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
• Гиперкальциемия. Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это сопровождается запорами, болью в животе, тошнотой, выделением большого количества мочи, эмоциональными расстройствами, слабостью, заторможенностью.
• Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена. Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено.
• Анемия, преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается выработка эритроцитов. При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови. Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания. При нагрузке возникает одышка, сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
• Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и кровоподтеки.

Классификация множественной миеломы 2014 года

В 2014 году Международная рабочая группа по миеломной болезни обновила диагностические критерии различных форм этого заболевания. Основным изменением было добавление трех специфических биомаркеров, к существующим маркерам поражения конечных органов (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия или поражение костей): количество клональных плазматических клеток в костном мозге ≥60%, соотношение свободных легких цепей в сыворотке ≥100 и более одного локального поражения на МРТ . Ранее, поражение конечных органов трактовалось как акроним CRAB — calcium, renal disease, anemia, bone lesions. 

Обновленные критерии позволяют обеспечить раннюю диагностику и назначение лечения до развития поражения конечных органов. Как следует из критериев, диагноз миеломной болезни требует наличия 10% и более плазматических клеток при исследовании костного мозга или наличия плазмацитомы, доказанной биопсией, плюс одно или более нарушений, обусловленных заболеванием.

Диагностические критерии Международной рабочей группы для миеломной болезни и связанных клеточных нарушений (2014)

1. Моноклональная гаммопатия неизвестного значения – МГНЗ (MGUS): моноклональный парапротеин (не-IgM) — <30 г/л, клональные плазматические клетки в костном мозге <10%, отсутствие проявлений поражения конечных органов, таких как гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия и поражение костей, которые могут быть связаны с пролиферацией плазматических клеток.
2. Тлеющая множественная миелома (Smoldering MM): моноклональный белок в сыворотке (IgG или IgA) — ≥30 г/л, или моноклональный белок в моче ≥500 мг/24 часа и/или клональные плазматические клетки в костном  мозге 10%-60%, отсутствие связанных с миеломой осложнений или амилоидоза.
3. Множественная миелома: клональные плазматические клетки костного мозга — ≥10% или доказанные биопсией костные или экстрамедулярные плазмоцитомы. Для постановки диагноза необходимо выявление одного или более  из следующих, связанных с миеломной болезнью, осложнений (MDE- myeloma defining event):
   • Гиперкальциемия: кальций сыворотки >0.25 mmol/L или выше, чем верхний лимит нормального для соответствующей лаборатории значения или >2.75 mmol/L;
   • Почечная недостаточность: клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >177 μmol/L;
   • Анемия: значение гемоглобина >20 г/л ниже нижнего предела нормального в лаборатории или значение гемоглобина <100 г/л;
   • Повреждение костей: одно или более остеолитических поражений при скелетной рентгенографии, компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии;
   • Процент клональных плазматических клеток ≥60%: в качестве самостоятельной находки трактуется как состояние достаточное для постановки диагноза (MDE- myeloma defining event);
   • Отношение вовлеченных /не вовлеченным свободным легким цепям ≥100: при условии, что концентрация вовлеченных легких цепей превышает  ≥100 мг/л;
   • Более одного локального поражения костей по меньшей мере 5 мм длиной при МРТ.
4. Моноклональная гаммапатия неизвестного значения с парапротеином класса IgM (IgM-MGUS): все 3 критерия должны быть представлены : моноклональный IgM белок <30 г/л, лимфоплазмоцитарная инфильтрация костного мозга <10%, отсутствие признаков анемии, конституциональных симптомов, гипервязкости, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, которые могут быть приписаны лимфопролиферативному расстройству (болезни Вальденстрема).

Тромбофилии

Риск венозных тромбозов обусловлен целым рядом причин, а миеломная болезнь его значительно увеличивает. К факторам риска тромбозов относятся пожилой возраст,, ограничение подвижности из-за болей, частые инфекции, дегидратация, почечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет и другие коморбидные заболевания.

Среди проявлений наиболее опасна тромбоэмболия легких, которая может оказаться фатальной.

Частота примерно тромбоэмболии при миеломе оценивается в 5-8/100 больных.

Это связано с тем, что миелома сопровождается повышенной вязкостью крови, угнетением выработки естественных антикоагулянтов и гиперкоагуляцией крови, спровоцированной инфекциями, с повышенным уровнем фактора Виллебранда, фибриногена и фактора VIII, пониженным уровнем протеина S и так далее. Проведение  курса лекарственной терапии, в  том числе назначение эритропоэтинов, также может сыграть роль триггера венозных тромбоэмболий. Поэтому в первые месяцы терапии рекомендуется дополнять традиционную терапию миеломы аспирином или антикоагулянтной терапией.

Скрининг предрасположенности к тромбозам и венозной тромбоэмболии при миеломной болезни, наряду со стандартным коагулогическим обследованием, должен включать исследование вязкости крови.

Симптоматика миеломатоза

На раннем этапе заболевание может протекать практически без симптомов. Когда количество патологически изменённых клеток достигает критического значения, и миелома образует солитарный или множественный очаг, проявляются клинические признаки плазмоцитарного рака.

Основные симптомы миеломной болезни:

• ноющие боли в костях конечностей, лопаток, черепа или позвоночника;
• тянущие боли в сердце и суставах (вызваны отложением амилоида – формы хранения парапротеинов во внутренних органах);
• частые бактериальные инфекции;
• патологические переломы костей конечностей, рёбер и позвонков;
• слабость, заторможенность когнитивных функций, нарушения работы ЖКТ (обусловлены гиперкальциемией – высвобождением кальция из растворённой костной ткани в кровь);
• анемия;
• учащённое сердцебиение (как результат компенсаторного механизма в ответ на недостаток эритроцитов);
• одышка, головная боль;
• деформация грудной клетки вследствие изменения костной ткани;
• нефропатия (нарушение функции почек вследствие образования кальциевых камней в их протоках);
• снижение свёртываемости крови (с образованием множественных кровоподтёков), нередко – на фоне роста вязкости плазмы (в результате при частых кровотечениях у пациента могут образовываться тромбы).

У каждого десятого больного патологические плазмоциты не продуцируют парапротеин. В результате даже на стадии обширного развития миеломы заболевание протекает бессимптомно.

Классификация

Различают локальную и диффузную формы заболевания.

Локальная может быть:

• костная;
• внекостная.

Диффузная форма может быть:

• множественно-очаговая (очаги находятся в разных частях организма, но костный мозг не поражен – у 13% больных);
• диффузно-очаговая (изменения костного мозга и других органов – у 67% больных);
• диффузная (поражается только костный мозг – у 20% больных).

У 1% больных наблюдаются особые формы болезни: склерозирующая (рубцовая трансформация костного мозга), висцеральная (изменение внутренних органов).

При любой фазе болезни в крови могут обнаруживаться миеломные клетки, однако это не обязательный признак заболевания.

Симптомы болезни зависят от двух факторов:

• опухолевое размножение плазмоцитов;
• секреция этими плазмоцитами иммуноглобулинов – особых белков, напоминающих антитела.

При миеломной болезни увеличивается содержание в крови миеломатозных иммуноглобулинов, одновременно снижается концентрация нормальных иммуноглобулинов из-за угнетения функции нормальных плазмоцитов. Измененные клетки могут выделять IgG (у 46% больных) или IgA (у 24% пациентов). Эти формы практически одинаковы по проявлениям.

Примерно у 20% больных имеется так называемая миелома Бенс-Джонса, еще у 5% опухоль выделяет IgD. Эти две формы сопровождаются поражением почек и их недостаточностью. Особенностью миеломы Бенс-Джонса является значительное выделение парапротеинов с мочой, поэтому в крови уровень иммуноглобулинов может быть нормальным. Это затрудняет диагностику.

В 1% случаев миелома не вырабатывает иммуноглобулины. При этом возникают значительные трудности в диагностике, поскольку диагноз можно подтвердить лишь при исследовании костного мозга, где находят повышенное содержание плазмоцитов.

Наконец, IgM-форма встречается у 4% больных, сочетается с патологией лимфатических узлов, селезенки и напоминает макроглобулинемию Вальденстрема. Особенность этой формы – медленное прогрессирование, незначительное поражение костей, хороший ответ на лечение, более длительная продолжительность жизни больных.

По общей величине опухоли (опухолевой массе) различают три варианта болезни:

• масса опухолевых клеток менее 600 граммов: гемоглобин выше 100 г/л, кальций в крови в пределах нормы, рентгенологические показатели в норме, низкий уровень миеломного парапротеина;
• масса опухоли от 600 до 1200 г: показатели средние между первой и последней стадиями;
• масса опухоли более 1200 г: гемоглобин менее 85 г/л, кальций в крови выше нормы, процесс разрушения костей выражен значительно, высокая концентрация парапротеинов.

На каждой стадии выделяют подстадии А (почки работают нормально) и В (почечная недостаточность, повышен уровень креатинина в крови).

Эта классификация помогает определить интенсивность химиотерапии и облучения пациента.

Для уточнения прогноза болезни необходима классификация в зависимости от скорости роста опухоли:

• нет новых очагов роста;
• новые очаги появляются постепенно, за годы;
• увеличение массы опухоли происходит в течение нескольких недель и месяцев, несмотря на терапию.

Лечение

Для подавления роста и размножения опухолевых клеток пациентам с миеломной болезнью назначаются курсы химиотерапии.

При выявлении ранней стадии миеломы за больным наблюдают, начиная интенсивное лечение лишь при росте опухолевой массы.

Методы лечения:

• пересадка костного мозга (у пожилых сопряжена с риском тяжелых осложнений, поэтому выполняется редко, хотя метод позволяет достичь полного излечения);
• химиотерапия – использование лекарств, подавляющих размножение опухолевых клеток;
• лучевое лечение крупных узлов, сдавливающих спинной мозг или создающих угрозу переломов, преимущественно в высокой дозе;
• после курса химиотерапии назначаются анаболические стероиды, кальцитонин, витамин Д, бисфосфонаты, восстанавливающие костную ткань;
• антибиотики при инфекционных осложнениях;
• лечение почечной недостаточности;
• хирургическое лечение переломов;
• переливание крови и ее компонентов при тяжелой анемии (уровень гемоглобина ниже 60-70 г/л);
• лечебная физкультура и физическая нагрузка, возможная для данного пациента.

Терапия почечной недостаточности, самого частого осложнения миеломной болезни:

• ограничение белка в питании;
• обильное питье;
• мочегонные препараты;
• средства, снижающие уровень креатинина в крови;
• энтеросорбенты;
• сеансы гемодиализа;
• пересадка почки.

Профилактика болезни не разработана.

Диагностика миеломной болезни

Лабораторная диагностика и скрининг парапротеинемий основан на выявлении  «парапротеина» крови. Очень чувствительным методом диагностики парапротеинемий является иммунофиксация белков сыворотки  и мочи с панелью антисывороток IgG, IgM, IgA, IgE, IgD, каппа, лямбда. Диагностическая значимость обнаружения парапротеинемии значительно увеличивается при характерной клинике, указывающей на плазмаклеточное заболевание. При скрининге лиц без симптомов методом электрофореза или иммунофиксации в отсутствии клинических проявлений миеломы обнаружение парапротеина указывают на моноклональную гаммапатию невыясненного значения (МГНЗ). К клиническим показаниям для исследования парапротеина относят боли в костях, патологические переломы, полинейропатию, лихорадку, анемию. Для парапротеинемий  характерны такие лабораторные находки, как увеличение скорости оседания эритроцитов, протеинурия и азотемия, гиперкальцемия, увеличение содержания общего белка сыворотки, а также отклонения от нормы в содержании основных белковых фракций. Инфекционные процессы также часто сопутствуют миеломе, поскольку синтез парапротеина подавляет синтез нормальных иммуноглобулинов, что ведет к нарушению функций иммунной системы. Иммунохимическое исследование основных иммуноглобулинов сыворотки крови IgG, IgA, IgM позволяет выявить изменение их синтеза. Однако при оценке парапротеинемий иммунохимическое определение иммуноглобулинов не рекомендовано в связи с частым феноменом «прозоны» при высоких концентрациях и неточностью измерения моноклональных молекул, поскольку особенности синтеза в миеломной клетке меняют антигенные свойства иммуноглобулинов. Во всех этих случаях методом выбора для выявления и измерения парапротеина является электрофорез с иммунофиксацией белков сыворотки и мочи. Парапротеин представлен иммуноглобулином IgG примерно у половины больных, IgA — у 20%, IgD — у 2%, IgM — у 0.5%. У 20% больных парапротеин представлен только свободными цепями иммуноглобулина. В 2-3% случаев заболевания парапротеин не определяется, что рассматривается как несекретирующая миеломная болезнь. Если быть точным, это название не соответствует действительности, поскольку при несекретирующей миеломе можно обнаружить свободные легкие цепи в сыворотке крови или моче. Диагностическая панель из сочетания электрофореза сывороточного белка, сывороточной иммунофиксации и определения свободных легких цепей в сыворотке или электрофореза с иммунофиксацией в образце 24 часовой мочи рекомендована всем лицам с подозрением на миеломную болезнь. Чувствительность обнаружения моноклональных белков равняется в среднем 82% для электрофореза белков, 93% для иммунофиксации и 97% при добавлении результатов свободных легких цепей или электрофореза белка и иммунофиксации в образце 24-часовой мочи. Отсутствие моноклонального белка примерно у 2% больных типично для несекретирующей миеломной болезни.

В подавляющем числе случаев диагностика миеломной болезни начинается после появления характерной симптоматики. Диагноз миеломной болезни после появления таких симптомов, как повышенная утомляемость и боли в спине на практике обычно запаздывает на срок свыше 3 месяцев. Хотя неизвестно, как это сказывается на исходе заболевания в целом, но частота осложнений и госпитализаций за этот период отсрочки возрастает, что негативно влияет на качество жизни больных. Многие факторы влияют на причину задержки, включая неспецифический характер жалоб и расстройств, которые нередко наблюдаются у лиц пожилого возраста и которые первоначально рассматриваются ими и их родственниками как доброкачественные. Но устойчивый характер болей в позвоночнике и повышенной утомляемости должен всегда настораживать практических врачей. Обследование по поводу мышечно-скелетных болей, анемии, тромбоцитопении, почечной недостаточности, гиперкальциемии, неврологических расстройств может привести к обнаружению моклонального белка  в сыворотке или моче. 

Кроме того, диагностический поиск миеломной болезни включает полный подсчет клеток крови и СОЭ, измерение уровня сывороточного кальция и креатинина, электрофорез белков сыворотки и мочи с иммунофиксацией, исследование свободных легких цепей в крови, исследование пунктата костного мозга. Дополнительно, низко-дозная КТ всего тела или ПЭТ с 18-флюородезоксиглюкозой/ КТ или ,как минимум, обзорная рентенография всего скелета требуется для выявления остеолитических поражений костей.

Миеломная болезнь – симптомы

Миеломная болезнь преимущественно возникает в пожилом возрасте, поражая как женщин, так и мужчин. Болезнь Рустицкого-Калера – симптомы и клиническая картина, наблюдаемая у заболевших:

• поражение кроветворной и костной систем;
• нарушение обменных процессов;
• патологические изменения в мочевыделительной системе.

Множественная миелома симптомы:

• самые первые признаки миеломной болезни – боль в костях (в позвоночнике, грудной клетке, костях черепа), спонтанные переломы, деформация костей и наличие опухолевых образований;
• частые пневмонии и другие заболевания, спровоцированные падением иммунитета и ограничением дыхательных движений, вызванным изменениями в костях грудной клетки;
• дистрофические изменения в мышцах сердца, сердечная недостаточность;
• увеличение селезенки и печени;
• миеломная нефропатия – нарушение в почках с характерным повышением белков в моче, переходящее в почечную недостаточность;
• нормохромная анемия – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина;
• гиперкальциемия – повышенное количество кальция в плазме и в моче, это состояние очень опасно, его симптомы – рвота, тошнота, сонливость, нарушения работы вестибулярного аппарата, психические патологии;
• снижение уровня нормального иммуноглобулина;
• нарушения кроветворения – кровоточивость слизистых, появление синяков, спазмы артерий фаланг, геморрагический диатез;
• парестезии («мурашки»), головные боли, сонливость, переходящая в ступор, судороги, головокружения, глухота, одышка;
• на последних стадиях – снижение веса, повышение температуры тела, серьезная анемия.

Формы миеломной болезни

По клинико-анатомической классификации миеломная болезнь бывает следующих форм:

• солитарная миелома – с одним опухолевым очагом в кости или лимфоузле;
• множественная (генерализованная) миелома – с формированием нескольких опухолевых очагов.

Кроме того, множественная миелома может быть:

• диффузной – в данном случае патологически образования не имеют границ, а пронизывают всю структуру костного мозга;
• множественно-очаговой – плазмоцитома кости развивается на ограниченных участках, а кроме этого, опухоли могут возникать в лимфатических узлах, селезенке.
• диффузно-очаговой – сочетающей признаки диффузной и множественной.

Миеломная болезнь – стадии

Врачи подразделяют три стадии множественной миеломы, вторая стадия является переходной, когда показатели выше, чем в первой, но ниже, чем в третьей (самой тяжелой):

1. Первая стадия характеризуется – пониженным до 100 г/л гемоглобином, нормальным уровнем кальция, низкой концентрацией парапротеинов и белка Бенс-Джонса, одним опухолевым очагом размером 0,6 кг/м², отсутствием остеопороза, деформации костей.
2. Третья стадия характеризуется – пониженным до 85 г/л и ниже гемоглобином, концентрацией кальция в крови выше 12 мг на 100 мл, множественными опухолями, высокой концентрацией парапротеинов и белка Бенс-Джонса, общим размером опухоли 1,2 кг/м² и более, явными признаками остеопороза.

Осложнения миеломной болезни

Для множественной миеломы характерны осложнения, связанные с разрушающей деятельностью опухоли:

• сильные боли и разрушение костей (переломы);
• почечная недостаточность с необходимостью прохождения гемодиализа;
• постоянные инфекционные заболевания;
• анемия в серьезной стадии, требующая переливаний.

Лечение множественной миеломы

Больным множественной миеломой, которые не испытывают симптомов и чувствуют себя хорошо, может не потребоваться какого-либо лечения. В таких случаях врачи назначают наблюдение в динамике, чтобы вовремя заметить признаки прогрессирования заболевания. Нужно периодически являться на осмотры, сдавать анализы крови и мочи.

Если лечение показано, в первую очередь нужно определить, является ли пациент кандидатом на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Эту процедуру можно применять у пациентов младше 65 лет и больных старше этого возраста, если их состояние достаточно хорошее, и у них нет сопутствующих серьезных патологий.

Перед трансплантацией стволовых клеток проводят индукционную терапию. В качестве препаратов первой линии применяют: бортезомиб + циклофосфамид + дексаметазон, или бортезомиб + доксорубицин + дексаметазон, или бортезомиб + дексаметазон. Если после 4–6 циклов такой терапии не наступила хотя бы частичная ремиссия, назначают другие сочетания препаратов: леналидомид + дексаметазон, или леналидомид + бортезомиб + дексаметазон, или леналидомид + дексаметазон в сочетании с одним из химиопрепаратов — доксорубицином, циклофосфаном, или леналидомид + циклофосфан + преднизолон.

Затем, после того как достигнута полная или частичная ремиссия, выполняют аутологичную трансплантацию стволовых клеток: в кровоток пациента вводят стволовые кроветворные клетки, полученные от него же ранее. Они оседают в ткани костного мозга и дают начало новым нормальным кровяным клеткам. В некоторых случаях спустя 6–12 месяцев после первой трансплантации проводят вторую (тандемная трансплантация). Это помогает добиться более выраженного эффекта от лечения миеломы.

После трансплантации кроветворных стволовых клеток назначают поддерживающую медикаментозную терапию. Пациент может находиться в ремиссии годами, но, рано или поздно, в большинстве случаев происходит рецидив.

Если трансплантация стволовых клеток противопоказана, пациент получает медикаментозную терапию.

Лечение рецидива миеломной болезни

Если множественная миелома рецидивировала, выбор тактики будет зависеть от некоторых условий: продолжительности ремиссии, эффективности препаратов, применявшихся ранее, возраста, состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний.

• Если рецидив произошел через 2–3 года, можно рассмотреть возможность повторной трансплантации стволовых клеток.
• Если ремиссия продолжалась 12 месяцев и более, можно назначить препараты, которые применялись ранее.
• Если рецидив произошел раньше, нужно подбирать другие сочетания препаратов.

Лечение осложнений

Помимо борьбы с миеломой, необходимо проводить лечение, направленное на устранение осложнений заболевания:

• При поражении костей, высоком риске патологических переломов, костных болях: обезболивающие препараты, лучевая терапия, бисфосфонаты (препараты, предотвращающие потерю костной массы).
• При анемии (снижении уровня гемоглобина в крови): препараты для повышения количества эритроцитов, переливания эритроцитарной массы.
• Лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови) и тяжелые инфекции: антибактериальная терапия, введение иммуноглобулина. В целях профилактики проводится вакцинация против гриппа и других инфекционных заболеваний.
• При почечной недостаточности может потребоваться диализ.

Созвучные заболевания

Миелому не следует путать с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) и заболеваниями, связанными с разрушением миелиновой оболочки нервных волокон. При ОМЛ подавляется рост нормальных клеток крови за счёт размножения изменённых лейкоцитов. И хотя его также в основном лечат при помощи химиотерапии, проявления и диагностика ОМЛ и миеломной болезни сильно отличаются друг от друга.

Демиелинизирующие заболевания приводят к ухудшению проводимости сигналов в пострадавших нервах. В результате возникает рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре и прочие нарушения. Диагностируется разрушение миелиновой оболочки нейронов при помощи МРТ и электромиографии. Лечение зависит от того, какие нарушения возникли в результате демиелинизации.