Хронический лимфолейкоз

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов, нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией.

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом. Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит, который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай, который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе.

В числе других возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Анализ крови и показатели

Развитие лимфолейкоза видно по результатам анализа крови. Но для подтверждения диагноза врачам потребуются исследования костного мозга, опухолевых клеток и пораженных тканей лимфоузлов. И поэтому, помимо анализа крови, назначают:

• цитохимический и цитогенетический анализ;
• биопсию;
• гистологическое исследование;
• прохождение УЗИ, КТ и МРТ-диагностики.

Любые патологические изменения в организме отражаются на состоянии крови, на качественном и количественном показателе ее элементов. Лимфолейкоз становится заметным по изменению уровня лейкоцитов (не зря это заболевание еще называется лимфоцитозом).

Дело в том, что для здорового человеческого организма норма лейкоцитов в крови равна 4,5*109 на литр. Однако если показатель поднимается хотя бы до 5*109, это уже указывает на развитие патологии. При лимфолейкозе это значение гораздо выше даже на начальных этапах развития болезни, а в запущенных случаях оно доходит до 100*109 на литр.

И скорость оседания эритроцитов в крови постоянно растет, вне зависимости от фазы заболевания — у пациента прогрессирует анемия. Но когда опухолевые клетки почти полностью заполняют костный мозг, врачи уже говорят о тромбоцитопении.

Хронический лимфолейкоз: симптомы

Данное онкологическое заболевание очень коварно. На начальной стадии оно протекает без каких-либо симптомов. До появления первой симптоматики может пройти очень много времени. А поражение организма будет происходить планомерно. В этом случае, выявить ХЛЛ  можно только по анализу крови.

При наличии начальной стадии развитии заболевания у пациента определяется лимфоцитоз. А уровень лимфоцитов в крови максимально приближен к граничному уровню допустимой нормы. Лимфатические узлы не увеличиваются. Увеличение может происходить только при наличии инфекционного или вирусного заболевания. После полного выздоровления они вновь приобретают обычный размер.

Постоянное же увеличение лимфатических узлов, без видимых на то причин, может говорить о стремительном развитии данного онкологического заболевания. Такой симптом часто сочетается с гепатомегалией. Может прослеживаться и стремительное воспаление такого органа, как селезенка.

Лимфолейкоз хронический начинается с увеличения лимфоузлов на шее и в подмышечных впадинах. Затем происходит поражение узлов брюшины и средостения. В последнюю очередь воспаляются лимфатические узлы паховой зоны. Во время проведения исследования, пальпации определяются подвижные, плотные новообразования, которые не связаны с тканями и кожными покровами.

В случае хронического лимфолейкоза размер узлов может достигать до 5 сантиметров, и даже более. Большие периферические узлы лопаются, что приводит к образованию заметного косметического недостатка. Если при данном заболевании у больного происходит увеличение и воспаление селезенки, печени, нарушается работа и других внутренних органов. Так как наблюдается сильное сдавливание соседних органов.

Больные данным хроническим недугом часто жалуются на такие общие симптомы:

• повышенная утомляемость;
• усталость;
• снижение трудоспособности;
• головокружения;
• бессонницы.

При проведении исследования крови у больных отмечается значительное увеличение лимфоцитоза (до 90%). Уровень тромбоцитов и эритроцитов, как правило, сохраняется в норме. У небольшого количества пациентов параллельно отмечается тромбоцитопения.

Запущенная форма данного хронического недуга отмечается значительным потоотделением ночью, повышением температуры тела, снижением массы тела. В этот период начинаются различные расстройства иммунитета. После этого пациента начинают очень часто болеть циститом, уретритом, простудными и вирусными заболеваниями.

В подкожной жировой клетчатке возникают гнойники, и даже самые безобидные раны подвергаются нагноению. Если говорить о летальном конце при лимфолейкозе, виной этому служат частые инфекционные и вирусные заболевания. Так, нередко определяется воспаление легких, что приводит к снижению легочной ткани, нарушению вентиляции. Также, можно наблюдать такое заболевание, как плеврит экссудативный. Осложнением этого заболевания является разрыв лимфатического протока в грудной клетке. Очень часто у больных лимфолейкозом появляется ветряная оспа, герпес, опоясывающий лишай.

К некоторым другим осложнениям можно отнести ухудшение качества слуха, шумы в ушах, инфильтрация оболочки мозга и нервных корешков. Иногда ХЛЛ переходит в синдром Рихтера (диффузная лимфома). В этом случае происходит быстрый рост лимфатических узлов, а очаги распространяются далеко за границы лимфатический системы. До этой стадии лимфолейкоза доживает не более 5-6% всех больных. Летальный исход, как правило, наступает от кровотечений внутренних, осложнений от инфекций, анемии. Может наступить почечная недостаточность.

Диагностика острого лимфолейкоза

Врач при первой встрече с пациентом, больным острым лимфолейкозом, может заподозрить патологию кроветворения или повреждение одного из органов (лимфатических узлов, печени, центральной нервной системы). Подозрения врач проверяет при помощи следующих методов:

сбор анамнеза – где работает пациент, перенесенные заболевания, хроническая патология, наследственность и прочее; осмотр, включая пальпацию живота и лимфоузлов, перкуссию и аускультацию легких и сердца, особое внимание на наличие синяков, увеличение живота, нарушение дыхания; лабораторные исследования – классические общий анализ крови и мочи (без них никуда) и стандартные показатели биохимического анализа крови. Общий анализ крови – крайне важен в диагностике острого лимфолейкоза

Проверяют уровень эритроцитов и гемоглобина (в норме или снижены), лейкоцитов (как правило, значительно повышены), лейкоцитарную формулу (значительно повышены лимфоциты), тромбоциты (снижены), СОЭ (повышено). Лейкоцитарную формулу подсчитывают «в ручную», а не при помощи автоматического геманализатора. Таким образом в мазке периферической крови выявляют лимфобласты у 90% больных. Увидев такой результат анализа – врач должен направить пациента к гематологу для дальнейшего обследования

Общий анализ крови – крайне важен в диагностике острого лимфолейкоза. Проверяют уровень эритроцитов и гемоглобина (в норме или снижены), лейкоцитов (как правило, значительно повышены), лейкоцитарную формулу (значительно повышены лимфоциты), тромбоциты (снижены), СОЭ (повышено). Лейкоцитарную формулу подсчитывают «в ручную», а не при помощи автоматического геманализатора. Таким образом в мазке периферической крови выявляют лимфобласты у 90% больных. Увидев такой результат анализа – врач должен направить пациента к гематологу для дальнейшего обследования.

У 10% больных острым лимфолейкоза – общий анализ крови находится в пределах нормы.

Если пациент жалуется на одышку, кашель, отек век и лица, то его направляют на рентгенографию легких. При выявлении на снимке расширенного средостения дальнейшие обследования проводятся уже в специализированных отделениях профильных больниц.

Исследование костного мозга проводят каждому пациенту с подозрением на онкологическую патологию крови. Для этого делают стернальную пункцию – прокол грудины специальной иглой и получение нескольких миллилитров котного мозга для анализа. Острый лимфолейкоз лучше всего «виден» в месте своего возникновения, а именно  в костном мозге, поэтому без данного анализа не обойтись.

Одновременно с направлением полученного материала на гистологическое исследование, проводят его исследование при помощи метода цитофлоуметрии и цитогенетического анализа.

При микроскопии мазка костного мозга больного острым лимфолейкозом находят в большом количестве лимфобласты а также малое число нормальных клеток кроветворения. А это один из показателей его угнетенности все теми же лимфобластами. У 80-90% больных острым лимфолейкозом 50% клеток в мазке составляют именно злокачественные лимфобласты – свидетели и виновники заболевания. Отличить лимфобластную лимфому от острого лимфолейкоза бывает довольно сложно, о лейкозе говорят при наличии в котном мозге уровня лимфобластов выше 25%.

Анализ клеток костного мозга при помощи флоуметрии дает врачу информацию о том, на каком именно уровне созревания лимфатических клеток произошла критическая поломка. Клетки исследуют при «прохождении» их через тоненькие трубочки (поэтому метод называют проточной(!) флоуметрией), Специальными датчиками оценивают антигены на поверхности их мембраны, а также внутри цитоплазмы. Это исследование также называют иммунофенотипированием.

Цитогенетический анализ определяет в каком именно участке генома лимфоцита произошла поломка – транслокация. При диагностике острого лимфолейкоза часто говорят о, так называемой, филадельфийской хромосоме. Она образуется при обмене маленькими участками генов bcr-abl между нормальными 22-й и 9-й хромосомами. Образованная «больная» 22-я хромосома ответственна за развитие острого лимфолейкоза. Наличие гена bcr-abl является признаком неблагоприятного прогноза, но в то же время дает возможность применять препарат из группы целевой терапии – иматиниб (иматиниба мезилат, Гливек).

Все указанные выше обследования и анализы важны для постановки точного диагноза, ведь от вида лейкоза, иммунных и генетических свойств клеток будет в дальнейшем зависеть протокол лечения.

Симптомы хронического лимфолейкоза

Опухолевый процесс развивается очень медленно. Чаще всего заболевание выявляют случайно при сдаче планового анализа крови. Его симптомы похожи на симптомы других опухолей крови:

• слабость;
• похудение;
• потливость;
• увеличение лимфузлов в области шеи, подмышек, паха;
• боль или чувство распирания в животе при увеличении селезенки.

На поздних стадиях болезни возникает анемия и тромбоцитопения. Клинически они проявляются:

• одышкой;
• повышенной утомляемостью;
• повышенной кровоточивостью слизистых;
• образованием на коже синяков.

К другим тяжелым осложнениям болезни относятся саркомный рост лимфузла (он приобретает каменистую плотность, сдавливает соседние ткани и прорастает в них, вызывая боль) и почечная недостаточность (внезапное прекращение мочевыделения).

Диагностика лимфолейкоза — анализы крови, другие методы

Характерный признак заболевания – т.н. «тени Гумпрехта» в мазке крови, представляющие собой полуразрушенные ядра лимфоцитов.
Чтобы подтвердить диагноз, проводятся следующие исследования:

• костномозговая пункция;
• клеточное иммунофенотипирование;
• биопсия пораженного лимфузла;
• определение уровня иммуноглобулинов;
• определение уровня бета2-микроглобулина.

Лечение хронической формы лимфолейкоза

Тактика лечения зависит от стадии лимфолейкоза:

1. А — увеличены одна-две группы лимфузлов, тромбоцитопении и анемии нет;
2. В – увеличены 3 или более групп лимфузлов, тромбоцитопении и анемии нет;
3. С – есть анемия или тромбоцитопения, независимо от числа увеличенных лимфузлов.

Лечение начинают при признаках прогрессирования процесса:

1. быстром нарастании в крови числа лимфоцитов;
2. прогрессирующем увеличении лимфузлов;
3. выраженном увеличении селезенки;
4. нарастании тромбоцитопении и анемии;
5. появлении признаков опухолевой интоксикации.

Какие методы лечения показаны при хроническом лимфолейкозе?

• химиотерапия стандартными препаратами;
• терапия моноклональными антителами;
• высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток (применяют только при неэффективности других способов лечения);
• лучевая терапия (вспомогательный метод);
• удаление селезенки (выполняют при значительном увеличении органа).

Прогноз для хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз считается неизлечимым заболеванием. Неблагоприятными в плане прогноза являются анемия и тромбоцитопения, двукратное увеличение лимфоцитов в крови меньше чем за год, повышение бета2-микроглобулина. При появлении осложнений прогноз значительно ухудшается.

Продолжительность жизни пациентов колеблется в широких пределах — от 10-12 лет в стадии А до 1-2 лет в стадии С.

Органы кроветворения и ХЛЛ

Для начала полезно разобраться, как вообще устроено кроветворение в организме и какую роль в этом играет костный мозг.

Нужно знать, что человеческий организм – это огромная фабрика, на которой непрерывно вырабатываются новые клетки и новые ткани. Они приходят на замену отмершим «выработавшим ресурс» клеткам.

Понятие о стволовых клетках

Стволовыми клетками называют особый тип клеток в организме, которые могут трансформироваться практически в любую иную форму: клетки печени, кожи, мозга или крови. Они формируются в костном мозге. Те стволовые клетки, которые участвуют в кроветворении, называются гемопоэтическими (стволовыми клетками крови).

Чем так важны стволовые клетки крови?

Кровяные тельца непрерывно стареют, повреждаются и погибают. На них место должны непрерывно поступать новые, причем в достаточном количестве. Так, например, в норме у здорового взрослого человека должно содержаться от 500 до 1500 лимфоцитов на 1 мкл (примерно 25-40% от общего объема крови).

Стволовые клетки продуцируются в основном в мягкой губчатой ткани костей, но некоторое их число также можно встретить в циркулирующей крови.

Гемопоэтические клетки активно трансформируются в лимфоидные и миелоидные стволовые клетки:

• Лимфоидные вырабатывают лимфобласты, которые в свою очередь преобразуются в несколько типов лейкоцитов, включая лимфоциты и NK-клетки;

• Миелоидные, соответственно, продуцируют миелобласты. А те превращаются в другие типы лейкоцитов: гранулоциты, эритроциты и тромбоциты.

У каждого типа клеток крови своя специализация и предназначение.

• Лейкоциты активно противостоят инфекциям и внешним раздражителям.

• Красные кровяные тельца (эритроциты) отвечают за перенос кислорода из легких к тканям и доставку углекислого газа обратно в легкие для удаления.

• Тромбоциты образуют сгустки, чтобы замедлить или прекратить кровотечение.

Профилактика лимфолейкоза

В качестве причин, которые могут спровоцировать проявление лимфолейкоза, определяют влияние ряда химических веществ

Поэтому следует очень осторожно относиться к контакту с подобными веществами

Пациенты, которые имеют в анамнезе иммунодефицит, наследственные хромосомные дефекты, люди, у родных которых был диагностирован хронический лимфолейкоз, должны регулярно проходить профилактические осмотры и посещать специалистов. Пациентам, которые прошли курс химиотерапии, следует очень серьезно отнестись к профилактике инфекций. Ввиду этого больным после химиотерапии необходимо определенный период пребывать в изоляции, соблюдать санитарный и гигиенический режим, избегать контактов с больными инфекционными заболеваниями людьми. Также в целях профилактики в некоторых случаях больным назначают прием противовирусных средств, антибиотиков.

Лицам, у которых диагностирован лимфолейкоз в хронической форме, следует есть богатые протеинами блюда, постоянно сдавать кровь на анализ, в обязательном порядке вовремя употреблять все средства, которые назначает врач. Нельзя употреблять аспирин, а также аспириносодержащие препараты, которые могут провоцировать кровотечения.

При проявлении опухолей лимфоузлов, дискомфортных ощущениях в области живота больному следует сразу же обратиться к лечащему врачу.

Этапы развития болезни и способы диагностики

В современной медицинской диагностической практике применяется трехуровневая система стадирования лимфолейкоза, модифицированная с целью снижения потенциально возможного количества групп риска. При этом они соответствуют данным физического осмотра и результатов лабораторных анализов с естественным отображением течения патологии, выраженной в постепенном накоплении опухолевой массы. Такая градация позволяет делать среднесрочные прогнозы потенциально возможной выживаемости пациентов.

Следует понимать, что прогнозировать по лабораторным анализам долгосрочные индивидуальные риски достаточно сложно, поэтому в качестве дополнения применяются особые маркеры по комплексным вторичным методикам диагностики.

В общем случае лимфолейкоз подразделяется на следующие стадии:

• Первая степень. Выражается исключительно лимфоцитозом. Имеет степень распространения менее трёх областей, при этом уровни тромбоцитов и гемоглобина находятся в норме;
• Вторая степень. Характеризуется наличием лимфоцитоза в прогрессирующей стадии, а также незначительным либо средневыраженным увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени. Патология захватывает более трёх областей. Уровень гемоглобина остается в норме, однако тромбоцитов может быть мало по сравнению с нормой;
• Третья степень. Выражается в тяжелой форме лимфоцитоза, значительном увеличении печени, селезенки, лимфоузлов. Помимо этого наблюдается повсеместное распространение патологического процесса, тромбоцитопения и анемия, выражаемая соответственно значительным падением уровней тромбоцитов и гемоглобина ниже нормы.

Помимо классического анализа крови, дополнительными методиками диагностики выступают следующие мероприятия:

• Иммунофенотипирование. Является обязательной процедурой для подтверждения диагноза основного заболевания. В рамках исследования производится абсолютный поиск аберрантных иммунофенотипов в рамках исследования биоматериала из периферической крови. В дополнение к нему производится мониторинг наличия патологической клональности, мембраносвязанных иммуноглобулинов, а также осуществляется анализ биоптатов в селезёнке и лимфатических узлах;
• Цитогенетическое исследование. В современной диагностической практике осуществляются мероприятия по стандартному кариотипированию и флюоресцентной гибридизации. Цель процедуры заключается в поиске хромосомных мутаций с высокой прогностической значимостью. У каждого из пациентов, имеющих ту или иную форму лимфолейкоза может быть обнаружены несколько стандартных мутаций отдельных генов;

• Физикальный осмотр. Дает общую клиническую динамику на основе системного характера развития лейкоза. В дополнение к нему осуществляется компьютерная томография, ультразвуковое исследование и МРТ, преимущественно в отношении текущего состояния лимфоузлов, селезенки и иных органов, которые могут требовать проведения дополнительного точечного лечения;
• Тест на гемолитическую анемию. Проводится при повышении рисков развития аутоиммунных осложнений либо отсутствия явных клинических проявлений основной патологии. В общем случае реализуется определением уровней фракций билирубина, подсчетом числа ретикулоцитов и прямой пробой Кумбса;
• Биопсия костного мозга. В подавляющем большинстве случаев при лечении лимфолейкоза не производится, однако назначается при необходимости вторичного выявления причин цитопении путем исследования миелограмм на основе результатов мониторинга параметров аспирата или пунктата костного мозга.

Диагностика хронического лимфолейкоза

Согласно имеющимся данным, примерно в четверти случаев болезнь случайно обнаруживается во время проведения анализа крови, который назначается человеку по иному поводу. Для постановки диагноза «хронический лимфолейкоз» пациенту назначают ряд исследований. Однако в первую очередь врач производит осмотр пациента. В обязательном порядке проводится клинический анализ крови, в процессе которого производится подсчет лейкоцитарной формулы. Картина поражения, которая характерна именно для данного заболевания, выявляется в процессе исследования костного мозга. Также во время полного обследования пациента с подозрением на хронический лимфолейкоз проводится иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови, биопсия увеличенного лимфоузла.

Изучить опухолевые клетки позволяет цитогенетический анализ. А спрогнозировать уровень риска развития инфекционных осложнений заболевания можно, определив уровень иммуноглобулинов.

В процессе диагностики также определяется стадия хронического лимфолейкоза. Руководствуясь данной информацией, врач принимает решение о тактике и особенностях его лечения.

Симптомы лимфолейкоза

Точного описания клинической картины для лимфолейкоза не существует. Это раковое заболевание, как и большинство других из этой группы, способно бессимптомно и стремительно развиваться, пока человек ни о чем не догадывается. Обращение в клинику происходит лишь тогда, когда из-за угнетенного иммунитета больного постоянно одолевают инфекционные, грибковые, вирусные, паразитарные и бактериальные заболевания. Его самочувствие можно описать, как:

• Ослабленное;
• Сонливое;
• Не трудоспособное.

Есть вероятность появления сыпи на теле, потери веса и ломоты в суставах и костях. Но эти признаки свойственны и другим не здоровым состояниям.