Исследование работоспособности почек с помощью пробы реберга

Рентгенологические методы исследования Обзорная рентгенография

Обзорная
рентгенография является наиболее
быстрым и простым предварительным
методом диагностики заболеваний почек.
При рентгенологическом исследовании
почки не видны. Однако у некоторых
астеничных пациентов на рентгенограммах
удается выявить контуры почек, что
позволяет определить их размеры и
расположение. Кроме этого, на обзорных
рентгенограммах визуализируются
рентгенопозитивные оксалатные и
фосфатные конкременты в почках,
мочеточниках и мочевом пузыре (Рис
6.7.). Уратные и цистиновые
камни рентгеннегативны.

Внутривенная
(экскреторная) урография

Экскреторная
урография основана на способности почек
выделять контрастное вещество, вводимое
внутривенно. Этот метод позволяет
оценить расположение и размеры почек,
их функциональное состояние, строение
почечных лоханок, мочеточников и мочевого
пузыря, наличие конкрементов.

При выполнении
экскреторной урографии придерживаются
строгой схемы. Делается обзорная
рентгенография. Затем пациенту внутривенно
вводят рентгеноконтрастное вещество
(сергозин, урографин), выделяемое почками
и контрастирующее мочевыводящие пути.
Далее выполняют серию рентгенограмм
на 5, 20 и 45 минуте исследования.

Следует помнить,
что при нарушении выделительной функции
почек контрастирование мочевыводящих
путей уменьшается и затрудняется оценка
их морфологического состояния.

Экскреторная
урограмма здорового человека(Рис.6.8.).

У здорового человека
тени почек расположены между XI грудным
и III поясничным позвонками. Правая почка
располагается немного ниже левой.
Контуры почек ровные, чашечно-лоханочная
система четко визуализируется, не
расширена. Толщина паренхимы (расстояние
от наружного контура почки до сосочков
пирамид) равна 2,5 см в средней части
почек и 3 – 4 см в области полюсов.

Пиелонефрит

Для хронического
пиелонефрита характерно ассиметричное
поражение почек. При этом наблюдаются
деформация чашечно-лоханочной системы,
симптом Ходсона (толщина паренхимы на
полюсах меньше чем в средней части),
более позднее и медленное контрастирование
пораженной почки, обусловленное снижением
ее выделительной функции.

Мочекаменная
болезнь

Экскреторная
урография позволяет выявить все виды
конкрементов, которые визуализируются
в чашечно-лоханочной системе в виде
дефектов наполнения (Рис. 6.9.).
При обтурации мочеточника камнем на
рентгенограмме выявляются расширение
чашечно-лоханочной системы выше места
обтурации и симптом «ампутации» –
снижение или отсутствие контрастирования
мочевыводящих путей ниже места закупорки
мочеточника (Рис.6.10.).

Гидронефроз

Гидронефроз –
расширение чашечно-лоханочной системы,
возникающее при наличии препятствия
оттоку мочи. Наиболее частыми причинами
гидронефроза являются конкременты,
стриктуры, перегибы и сдавление
мочеточника, хроническая задержка мочи
при аденоме простаты. К рентгенологическим
признакам гидронефроза относят расширение
чашечно-лоханочной системы, увеличение
размеров почек и уменьшение толщины
паренхимы почек (Рис. 6.10.).

Для чего нужна проба Ромберга

Проба Ромберга традиционно используется для изучения функций нервной системы, и в особенности, нервно-мышечных взаимосвязей, отчего и получила название «координационной пробы». С помощью данной пробы можно оценить показатели статической координации испытуемого, т.е. оценить способность организма к сохранению равновесия.

Замечено, что под влиянием занятий физической культурой и спортом координация движений улучшается, однако при переутомлении или при заболеваниях нервной системы наблюдается расстройство координации движений и нарушение равновесия.

Координационную пробу Ромберга можно применять и в процессе спортивных занятий (например, до и после занятия). Уменьшение времени выполнения пробы Ромберга наблюдается при утомлении, при перенапряжениях, в период заболеваний, а также при длительных перерывах в занятиях физической культурой и спортом.

Кроме того, в спортивно-медицинской литературе стали появляться исследования о том, что проба Ромберга может использоваться не только для оценки состояния нервной системы, но и для оценки психики.

О чем говорит отставание от нормы?

Если значения ниже нормы, это тоже может быть связано с приемом лекарств: тиазидов, препаратов, оказывающих нефротоксичное действие, наркотиков. Но низкая скорость фильтрации может быть и подтверждением наличия таких заболеваний:

• врожденных почечных патологий;
• гломерулонефрита;
• дисфункции почечных каналов;
• амилоидозы;
• нефротического синдрома;
• закупорки мочевыводящих путей;
• сердечной недостаточности;
• недостаточного почечного кровотока (бывает при внутреннем кровотечении).

Реже низкая скорость очистки бывает связана с миеломной болезнью, цистинозом, малярией, эклампсией и почечной недостаточностью.

Обследование мочи по Ребергу относится к разновидности геморенальных проб. Эта процедура помогает оценивать работоспособность почек при выполнении очистительных действий. Анализ мочи по Ребергу вычисляет темп фильтрации и очистки крови от вредных веществ.

Стандартную процедуру обследования по Ребергу осуществляют, чтобы диагностировать развитие патологии. Следует проводить данную процедуру людям, имеющим почечную недостаточность либо тем, кто имеет осложнения паренхиматозного почечного функционирования.

• Воспаление почек;
• Нефротический синдром;
• Нарушение белкового обмена;
• Нефропатия диабетического происхождения;
• Идиопатический гломерулонефит;
• Другие недуги, снижающие работоспособность почек.

Тем, кто имеет почечную недостаточность, важно регулярно проводить такое обследование, чтобы верно диагностировать патологии:

• Снижение суточного водного режима;
• Тяжелая форма гипертонии;
• Симптомы отравления организма. Человек становится бледным и чувствует слабость, возникают боли в области живота и проявляется тошнота;
• Учащенное сердцебиение и высокое значение артериального давления;
• Судороги;
• Расстройство органов пищеварения и рвота.

Заметно снижается канальцевое обратное всасывание жидкости из организма у людей с несахарным диабетом либо со сморщенной почкой от протекания , пиелонефрит и другие.

Кроме этого уменьшается клубочковая фильтрация при следующих болезненных значениях: воспаление, почечные заболевания при диабете и гипертонии, гломерулосклерозе.

Особенности проведения обследования

Забор крови сложности не представляет – он производится из вены, с утра, натощак. А вот сбор мочи можно осуществлять по двум схемам. Если для расчетов требуется суточный объем, желательно использовать такой алгоритм:

1. С утра, сразу после пробуждения, можно выпить чистой воды.
2. Первую порцию утренней урины собирать не нужно.
3. На этом этапе происходит забор крови (если проба делается не в стационаре, а по графику работы лаборатории). Кровь можно сдать и после подсчета суточного объема мочи.
4. Начиная со второго мочеиспускания, всю выведенную жидкость следует собирать в стеклянную стерильную емкость. Точное время начала сбора потребуется записать, чтобы соблюсти 24-часовой интервал.
5. Собранный биоматериал необходимо хранить в холодильнике.
6. По истечении суток нужно определить общий объем урины.
7. Затем мочу следует перемешать, отлить 50 мл в «аптечный» контейнер.
8. При сдаче материала в лабораторию, отметить ранее измеренный суточный диурез (объем жидкости).
9. Также потребуется уточнить рост, вес и возраст пациента.

Естественно, эта схема не всегда удобна, поэтому существует методика определения СКФ по часовым порциям мочи. Делается это так:

1. Как и в первом варианте, с утра нужно выпить воды, но в этом случае – не менее 500 мл.
2. Осуществить первое мочеиспускание без сбора мочи.
3. Примерно через 30 минут следует произвести забор венозной крови.
4. Полчаса спустя необходимо помочиться еще раз, собрать весь объем урины и отдать на анализ.

Это способ более удобен для сдачи мочи в условиях стационара, хотя может применяться и амбулаторно.

Показания

Методика используется в случае сбоя в функционировании системы выделения, а еще для диагностики болезней хронического характера. Основными признаками, которые могут свидетельствовать в пользу проблем с почками и требуют проведения пробы, являются:

• уменьшения количество отделяемой урины за 24 часа;
• наличие отеков;
• сердцебиение;
• судорожный синдром;
• тошнота и рвота, не связанные с пищевым отравлением;
• гипертония;
• быстрая утомляемость;
• утрата сознания;
• боль в области поясницы;
• наличие в урине примесей крови, гнойного отделяемого, слизи;
• изменение окраса мочи и ее запаха;
• бледная кожа;
• трясущиеся руки и ноги;
• болезненность в животе без видимых причин.

Иногда такие признаки могут быть при вынашивании ребенка, диабете несахарного типа. В целом тест Реберга-Тареева дает возможность своевременно распознать следующие патологии:

• пиело- и гломерулонефрит;
• недостаточность почек;
• нефротический синдром;
• болезни сердца и сосудов;
• амилоидоз почечной ткани;
• некоторые инфекции;
• некоторые болезни эндокринных желез.

СКФ снижается по мере того, как прогрессирует болезнь, при сахарной болезни это происходит очень быстро.

У беременных матка очень часто давит на почки из-за увеличения своего размера, поэтому общий анализ мочи может иметь патологические значения

Чтобы подтвердить наличие проблемы используют исследование Реберга.

Подготовка

Накануне сдачи анализа врач подробно разъясняет пациенту, как провести подготовку к пробе Реберга. Для этого метода нужны результаты, полученные после исследования мочи и крови. Если больной подготовится неправильно, то анализы отразят неточную картину заболевания. За сутки до проведения и в день сбора материала рекомендуется:

1. Отказаться от мяса, рыбы и другой белковой пищи, спиртного, кофе и чая.
2. Не заниматься спортом и исключить физические нагрузки.
3. Употреблять обычный объем жидкости, оптимальным считается 1,5 литров воды.
4. Избегать волнений.

Нельзя принимать медицинские препараты, указанные доктором. К этому списку относятся: кортизол, кортикотропин, метилпреднизолон, фуросемид, тироксин. Они могут повлиять на анализы крови и мочи. Если отменить прием лекарств нельзя во время лечения, то нужно поставить врача в известность, чтобы не возникали неточности и он мог провести правильную оценку результатов. Перед сдачей мочи обязательно подмыться. Противопоказание к проведению анализа — период менструации.

При выполнении пробы Реберга исследуется суточная моча и сыворотка крови из вены. Подготовку к процедуре сбора материалов необходимо начать заранее. За 7-10 дней нужно сообщить врачу о принимаемых лекарственных средствах, так как некоторые из них искажают результаты исследования.

За 48 часов до начала сбора мочи следует отменить мочегонные препараты (после консультации с врачом), не менее чем за 24 часа – отказаться от употребления алкогольных напитков и выполнения тяжелой физической работы, ограничить влияние стрессовых факторов.

Во время сбора мочи пить воду, чай, соки рекомендуется в привычном режиме. Перед сдачей крови для пробы Реберга в течение получаса требуется воздерживаться от курения, последний прием пищи должен быть осуществлен за 8-12 часов до процедуры, в крайнем случае допускается легкий перекус не менее чем за 4 часа.

Порцию суточной мочи и кровь нужно сдавать примерно в одно и то же время, оптимально – с утра. Сбор суточной мочи для пробы Реберга выполняется в контейнер объемом 2-3 литра. Первую утреннюю порцию следует пропустить, но зарегистрировать время мочеиспускания. Все дневные, ночные и первую утреннюю порции на следующий день необходимо собирать.

Закрытая емкость с мочой хранится в холодильнике без замораживания. После сбора последней порции требуется измерить общий объем материала, отделить порцию в стандартный контейнер (30-50 мл), отметить на нем суточный диурез. В это же утро нужно сдать мочу в лабораторию, а также пройти процедуру забора крови из вены.

При выполнении пробы Реберга мочу и сыворотку исследуют кинетическим методом Яффе. Он основан на способности креатинина реагировать с пикратом натрия, в результате чего образуются комплексы красного цвета. По изменению оптической плотности образца определяется концентрация креатинина. После получения показателей суточного диуреза, концентрации креатинина в крови и в моче выполняется расчет скорости клубочковой фильтрации по специальной формуле (V(пл) = U(кр) х V(м) / C(кр) х T).

Для коррекции погрешности, связанной с количеством мышечной массы, клиренс креатинина пересчитывается на величину средней поверхности тела с учетом роста и веса конкретного человека

Это особенно важно при исследовании детей, людей с недостатком или избытком мышечной массы. Подготовка результатов занимает 1 рабочий день

Данная методика лабораторного исследования помогает оценить выделительную функцию почек, и используется в клинической практике с целью проведения дифференциальной диагностики структурного и функционального поражения парного органа.

Основные характеристики данного исследования, порядок его выполнения и результаты, будут подробно рассмотрены ниже.

По этой теме у нас есть статья другого автора.

Общие сведения об анализе Реберга

История появления техники исследования почечного кровотока связана с двумя учеными умами, датским физиологом Паулом Ребергом и советским терапевтом Е. Тареевым.

Реберг  является автором идеи, позволяющей оценивать эффективность почечного кровотока посредством экзогенного клиренса креатинина.

Эту идею усовершенствовал и значительно упростил Тареев, когда предложил исследование проводить за счет эндогенного клиренса креатинина.

Пробу Реберга Тареева в медицинских справочниках еще упоминают как клиренс эндогенного креатинина.

По факту данная проба указывает на свойства почечной системы очищаться от токсичных веществ и излишков креатинина. Последний продукт является азотистым метаболитом.

Креатинин образуется в мышечных клетках, затем выбрасывается в кровь, что позволяет ему стать участником энергетического обмена в разных тканях организма.

Выводится конечное вещество креатинфосфокиназной реакции посредством почечной системы, одновременно с мочой.

Такой термин, как клиренс креатинина, представляет собой определенный объем плазмы крови, который успевает очищаться от креатинина, проходя через почки в течение одной минуты. Уменьшение показателя клиренса будет сигнализировать о патологическом изменении почек.

Применение пробы Реберга Тареева по сравнению с другими методами выявления уровня мочевины и креатинина в крови позволяет получить более информативный результат относительно качества функционирования почек.

В списке основных показаний к назначению сдачи мочи на пробу Реберга:

• контроль над функционированием почек – необходим при развитии заболеваний, воздействующих на фильтрующие органы;
• почечная недостаточность при сердечно-сосудистой патологии – результат пробы Реберга позволяет получить представление об эффективности текущего лечения;
• патологические изменения эндокринных органов;
• контроль над состоянием здоровья при постоянных физических нагрузках.

Нередко сдачу анализа мочи на пробу Реберга назначают беременным женщинам, ведь именно в этот период их почечная система начинает испытывать значительную нагрузку.

Задача пробы Реберга заключается в своевременном определении развития патологии в почках, ведь если органы перестанут справляться с предназначенной им функцией, то это неминуемо приведет к серьезным осложнениям в организме и может стать причиной гибели плода.

Показатели нормы при исследовании (таблица)

Главными факторами, способными повлечь гиперфункцию, выступают:

• сбои в работе сердечно-сосудистой системы, вызвавшие повышение давления;
• серьезные ожоги;
• увеличение катаболизма в результате расщепления в организме определенных веществ;
• снижение уровня гемоглобина или числа эритроцитов.

Функциональная способность почек ( проба Реберга — программа)

Ухудшение фильтрационных качеств почечных клубочков может быть вызвано:

1. Проблемами с сердцем и сосудами:
   • состояние шока;
   • сильное кровотечение;
   • обезвоживание.
2. Закупоркой мочевыводящих путей.
3. Беременностью с осложнениями.
4. Гломерулонефритом.
5. Недостаточной работой коры надпочечников.
6. Пиелонефритом.
7. Различными метаболическими нарушениями:
   • амилоидоз;
   • рахит;
   • дефицит витамина D;
   • сахарный диабет;
   • эклампсия.
8. Нефритом.

Вышеперечисленные болезни и симптомы, в свою очередь, вызываются инфекциями, бактериями, опухолями, камнями в почках.

Незначительные отклонения от нормы могут быть вызваны особенностями сбора материала (пациент осуществляет эту процедуру самостоятельно), нервными перегрузками либо особенностями питания.

Тренировка позой Ромберга

• Необходимо встать ровно, поставить ноги вместе, так, чтобы пятки были соединены, а пальцы находились врозь. Чуть более усложненный вариант — ступни соприкасаются, пальцы ног в стороны не разводятся. Ноги, коленные суставы не напряжены, ногам комфортно.
• Равномерно распределить вес всего тела на ступнях.
• Плечи развернуты, лопатки опущены вниз. Стараемся максимально выпрямить позвоночник.
• На вдохе медленно поднимаем руки до уровня плеч, ладони развернуть вверх, а на выдохе – опускаем.
• Повторяем поднятие рук 8-10 раз.
• Постоянно контролируем позвоночник. Позвоночник ровный на протяжении выполнения всего упражнения.
• Контролируем стопы. Вес тела равномерно распределен на обе стопы.

Как провести усложненную пробу Ромберга для взрослых

Проба Ромберга 2

Ноги испытуемого стоят на одной линии

Пятка одной упирается в носок другой.
Глаза закрыты, руки вытянуты вперёд, пальцы несколько разведены и расслаблены (поза Ромберга 2).
Определяется время и степень устойчивости (неподвижно стоит исследуемый или покачивается) в данной позе, а также обращают внимание на наличие дрожания – тремора век и пальцев рук.

Проба Ромберга 3

Стоя на одной ноге, опираясь подошвой другой ноги о коленную чашечку опорной.
Глаза закрыты, руки вытянуты вперёд, пальцы несколько разведены и расслаблены (поза Ромберга 3).
Определяется время и степень устойчивости (неподвижно стоит исследуемый или покачивается) в данной позе, а также обращают внимание на наличие дрожания – тремора век и пальцев рук.

Проба Реберга

Концентрация креатинина в сыворотке крови и моче зависит от множества факторов и не всегда точно отображает функцию почек. Для более точного отображения функционального состояния почек используется такой показатель как скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может измеряться с применением экзогенных маркеров фильтрации и эндогенных (инулин), рассчитываться по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С) или по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинина). Клиренс инулина является золотым стандартом измерения СКФ. Концентрация инулина в плазме достаточно стабильна, он свободно фильтруется в клубочках, физиологически инертен, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) и клиренса инулина в рутинной практике практически не применяется, так как это дорогостоящая и труднодоступная процедура. Поэтому были разработаны альтернативные методы оценки СКФ, одним из которых является проба Реберга-Тареева (проба Реберга).

Проба Реберга: Измерение 24-х часового клиренса креатинина часто достаточно обременительно для пациента и вследствие этого может сопровождаться ошибками, так как мочу необходимо собрать за сравнительно большой промежуток времени. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ, в сравнении с расчётами по формулам. Оценивать СКФ по клиренсу креатинина лучше только в том случае, когда у пациентов имеются отклонения в мышечной массе или они придерживаются определенной диеты, так как эти данные не учитываются в расчетных формулах.

Использование креатинина сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными в ряде случаев:

• При острой почечной недостаточности (ОПН) — когда уровень СКФ быстро меняется.
• При очень большой или маленькой мышечной массе — у атлетов или истощенных лиц.
• При интенсивном поступлении с пищей креатинина или при его практическом отсутствии в пище — у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев.

Поэтому проба Реберга более эффективна, по сравнению с расчетными методами, в ряде случаев:

• беременность,
• младенческий или пожилой возраст,
• очень маленькие или очень большие размеры тела,
• тяжелая белково-энергетическая недостаточность,
• заболевания скелетных мышц,
• параплегия и тетраплегия,
• вегетарианская диета,
• быстро меняющаяся функция почек.

Проба Реберга — метод определения скорости клубочковой фильтрации (эффективного почечного кровотока). Это метод, с помощью которого оценивают очистительную способность почек, основанный на определении почечного клиренса эндогенного креатинина. Клиренс эндогенного креатинина можно определить исходя из концентрации креатинина в крови и моче и объема выделяемой мочи за сутки (суточный диурез). Определив уровень креатинина в крови и в моче, вычисляют минутный диурез, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевую реабсорбцию.

Объем фильтрации в почках напрямую зависит от массы тела и роста человека, поэтому клиренс креатинина пересчитывают на условную величину стандартной средней поверхности тела – 1,73 м². Для расчёта площади тела чаще всего применяют формулу DuBois. Этот пересчет особенно важен при расчете пробы Реберга у детей, так как референсные значения детской пробы даны в соответствии с пересчетом на стандартную поверхность тела.