Электроды суточного мониторирования

2.6. Питание

Для питания монитора используются аккумуляторы NiMH (никель-металлгидридные) типо-размера ААА.

Внимание! Перед первым использованием нового аккумулятора необходимо обязательно зарядить аккумулятор в прилагаемом зарядном устройстве!

Рекомендуется применять аккумуляторы ёмкостью 1000 мА/ч. Элементы питания такой емкости позволяют провести до 3-х суточных исследований без подзарядки.

Допускается использовать NiMH аккумуляторы меньшей емкости (но не менее 500 мА/ч).

В этом случае выполнять подзарядку необходимо перед каждым суточным исследованием.

Допускается использовать алкалиновые элементы питания (батарейки) размера ААА.

Отображение заряда аккумулятора 

Уровень заряда аккумулятора отображается специальным значком на экране монитора -.

Заполнение протоколов ЭКГ и холтеровского мониторирования

Образец протокола (врачебного заключения) ЭКГ:

Пациент, возраст, дата.

Ритм (синусовый, синусовая аритмия, предсердный, миграция водителя, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, желудочковый).

ЧСС (частота сердечных сокращений, а в случае ФП и ТП — ЧЖС — частота желудочковых сокращений) пример — 75 в минуту. В случае синусовой аритмии, фибрилляции предсердий неплохо написать 3 числа ЧСС (ЧЖС) — минимальная-средняя-максимальная через дефис. В случае ЧСС менее 60 и более 90 пишем брадикардия и тахикардия в начале строки.

Положение электрической оси сердца (резкое отклонение вправо, незначительное отклонение вправо, вертикальное, нормальное, горизонтальное, незначительное отклонение влево, резкое отклонение влево).

Далее в поизвольном порядке описываем все остальные нарушения, обнаруженные на ЭКГ.

В случае отсутствия нарушений в конце пишем что-то типа «ЭКГ-признаков патологии сердца не выявлено», «ЭКГ — вариант нормы»

Особенно это важно для беременных, у которых обнаружена синусовая аритмия, которую гинекологи упорно воспринимают как патологию

Протокол холтеровского мониторирования: заключение врача.

Я учился холтеровскому мониторированию в детском Центре Синкопальных Состояний и Сердечных Аритмий профессора Макарова Л.М., председателя Российского общества холтеровского мониторирования, примерная канва приведенного образца заключения разработана в этом центре, лучшей я не видел.

Обычно компьютерная холтеровская программа сама формирует автоматическое заключение, а заключение врача впечатывается ниже либо на отдельном листе. Не стесняйтесь не соглашаться с программой и писать об этом в заключении — уверяю Вас, холтеровские программы частенько врут недуром.

Образец врачебного заключения:

Исследование проводилось на фоне постоянного приема конкора 5 мг в сутки (обязательно отметить известные врачу факты приема препаратов, влияющих на ритм).

За время ХМ (например 23 часа 15 мин) базовый ритм синусовый (например). Зарегистрировано 15 коротких эпизодов фибрилляции предсердий суммарной продолжительностью 20 минут с ЧЖС минимальной 100 уд/мин, средней 120 уд/мин, максимальной 140 уд/мин.

На синусовом ритме минимальная ЧСС 45 уд/мин, среднесуточная 75 уд/мин (среднедневная 85 уд/мин ), максимальная 130 уд/мин на фоне физической нагрузки по дневнику.

Средний уровень функционирования синусового узла нормальный (резко, умеренно или незначительно снижен или повышен).

Максимальная пауза ритма 2,15 сек (обязательно пишем в скобках фразу о норме — норма — до 2 сек). Зафиксировано 5 пауз продолжительностью более 2 секунд.

Удлиннения интервала PQ и выпадения комплексов QRS не зарегистрировано.

Циркадный индекс 1,35 (опять в скобках пишем фразу о норме —  норма 1,22-1,38). Правильный циркадный профиль ритма (ригидный, избыточное снижение ЧСС в ночное время).

Вариабельность ритма сердца в норме (резко снижена, умеренно снижена).

Эктопическая активность: зарегистрировано 135 одиночных мономорфных (парных полиморфных 3 различных морфологий) ЖЭС предположительно из левого желудочка (морфология БПНПГ). Выявлено 6 НЖЭС, из них одна пара, остальные одиночные. Если ЭС много, пишем в скобках после числа ЭС : Плотность аритмии 12,5% (плотность получаем делением числа ЭС на общее количество комплексов за сутки, результат умножаем на 100).

Достоверных ишемических депрессий и элеваций сегмента SТ не зарегистрировано.

Продолжительность интервала QТ на минимальной ЧСС 45 уд/мин — 440 мсек (опять в скобках пишем фразу о норме — норма — до 470 мсек).

В метке плохого самочувствия выявлена одиночная ЖЭС (патологических изменений ЭКГ не выявлено).

Подпись врача

Комплекс для проведения нагрузочных проб

Состав комплекса:

• носимый монитор МЭКГ-НС-02с 2/3/12 канальный>, используемый для регистрации ЭКГ в двенадцати отведениях.

• велоэргометр Corival или беговая дорожка Valiant, производство фирмы Lode, Нидерланды.

• обрабатывающий комплекс, выполненный на базе персонального компьютера (ПК) или ноутбука.

• Опция: вакуумная система для крепления электродов VACUBOY или аналог.

• велоэргометр Corival или беговая дорожка Valiant, производство фирмы Lode, Нидерланды.

Опция: измерение АД дополнительным аускультативным методом.

Возможности программного обеспечения:

• формирование данных о пациенте и о пробе.

• съем сигналов ЭКГ и АД с пациента и одновременный их ввод в ПК в режиме реального времени.

• предоставление врачу в режиме реального времени визуализированной ЭКГ, информации о текущей частоте сердечных сокращений, появляющихся аритмиях, параметрах ST-T усредненных нормальных комплексов QRST, ишемических изменениях, текущих параметрах пробы (времени, номера ступени, ЧСС, артериального давления и др.).

• подача сигналов тревоги при опасных аритмиях или изменениях ST-T.

• получение в любой момент времени «стоп-кадра» ЭКГ и сохранение его в файле с необходимыми комментариями.

• сохранение на жестком диске всех данных о проведенной пробе, включая всю полученную ЭКГ.

• апостериорный просмотр на экране всей ЭКГ и увязка ее с любыми другими событиями пробы.

• получение всей интересующей врача информации о нагрузочной пробе в виде отчета на бумаге.

• формирование архива результатов нагрузочных проб и работа с этим архивом.

Расположение электродов

Подушечки электродов должны располагаться на проксимальных (удаленных) участках конечностей, то есть на запястьях и лодыжках. Перемещение электродов вверх по конечностям может изменить внешний вид ЭКГ. По этой причине следует избегать подобного перемещения, если нет значительного тремора или ампутации конечности.

Примечание: подушечки электродов не должны размещаться на торсе, поскольку это вызывает значительное изменение амплитуды волны.

Позиции накладывания электродов на конечностях:

• Правая рука (RA, красный) — накладывается на правое предплечье, ближе к запястью.
• Левая рука (LA, желтый) — накладывается на левое предплечье, ближе к запястью.
• Левая нога (LL, зеленый) — накладывается на левую ногу, ближе к лодыжке.
• Правая нога (RL, черный) — накладывается на правую ногу, проксимальней к лодыжке.

Позиции накладывания электродов на грудную клетку

Существует определение правильного анатомического накладывания электродов на грудную клетку. Подобные установки всегда должны использоваться. Если по каким-то причинам стандартное накладывание электродов невозможно, тогда центр активной области датчиков должен быть совмещен соответственно анатомическим ориентирам.

Исследования показали, что электроды V1 и V2 часто размещаются слишком высоко, а электроды V4, V5 и V6 слишком низко. Эти ошибки могут приводить к диагностическим ошибкам из-за изменения формы  волны ЭКГ.

Расположение электродов на грудной клетке (грудное отведение):

• V1, красный (C1) — четвертое межреберье по правой стороне грудины.
• V2, желтый (C2) — четвертое межреберье по левой стороне грудины.
• V3, зеленый (C3) — посредине между V2 и V4.
• V4, коричневый (C4) — пятое межреберье по срединной линии ключицы.
• V5, черный (C5) — левая передняя подмышечная линия на том же горизонтальном уровне, что и V4.
• V6, фиолетовый (C6) — левая средняя подмышечная линия на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.

Суточное мониторирование ЭКГ

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

ЭКГ в настоящее время стала рутинной процедурой, значение которой трудно переоценить, сегодня без неё врач-кардиолог даже не станет смотреть пациента.

Тем не менее, у большинства людей с нарушениями ритма и даже с ишемической болезнью сердца ЭКГ остается нормальной большую часть времени, а изменения появляются только время от времени. Кроме того, они могут появляться бессимптомно или наоборот — в виде всевозможных «непонятных» жалоб, возникающих приступообразно.

Как вы, возможно, знаете, ЭКГ регистрируется в течение короткого периода времени, всего 5-10 секунд, «поймать» аритмию или эпизод ишемии за это время не всегда удается. Конечно, в некоторых ЭКГ аппаратах имеется функция мониторирования, позволяющая вести запись несколько минут, но и это не всегда позволяет увидеть «врага в лицо»

Кроме того, нередко у человека существует сразу несколько видов аритмий и блокад сердца, возникающих в различное время, обо всем этом врачу важно знать: это во многом определяет тактику лечения

Именно ввиду вышеприведенных проблем в кардиологической практике уже много лет используется метод суточного мониторирования ЭКГ, позволяющий непрерывно регистрировать ЭКГ в течение суток, а при необходимости даже несколько дней.

Кому нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ:

• Пациентам с жалобами на перебои в работе сердца («толчки», «замирания», «паузы» и пр.) то есть когда подозревается экстраситолия.
• Эпизоды беспричинного сердцебиения, особенно если на их фоне имеются симптомы указывающие на нарушение мозгового кровообращения (обмороки, предобмороки, потемнения в глазах, эпизоды слабости и пр.).
• Пациентам с потерями сознания.
• Пациентам с зарегистрированными блокадами сердца, имеется в виду АВ блокада.
• Пациентам с болями в грудной клетке, особенно в ночное время и предутренние часы (диагностика стенокардии Принцметала).
• Пациентам, принимающим антиаритмические препараты, для контроля их эффективности и безопасности.

Этот список можно дополнить еще несколькими пунктами, так что если бы суточное мониторирование ЭКГ было бы дешевым и доступным повсеместно, его можно было рекомендовать почти всем пациентам с заболеваниями сердца.

Как проводится суточное мониторирование ЭКГ

Специальной подготовки не нужно, разве что мужчинам с слишком волосатой грудью, но «депиляцию» обычно делают на месте (она включена в стоимость услуги). На переднюю поверхность грудной клетки прилепляют на специальном лейкопластыре от 3 до 10 электродов (зависит от количества каналов записи, которых может быть 1,3, 6 и 12.). Поэтому если у Вас есть аллергия на пластырь, следует обязательно предупредить врача! Электроды подключаются к регистрирующему устройству посредством шнуров, сам прибор обычно закрепляется на поясе или вешается на лямку. Затем пациента отпускают домой, где он делает все то, что и в повседневной жизни. При этом он записывает все свои жалобы и ощущения в дневнике, чтобы врач потом смог сопоставить жалобы и запись ЭКГ. Это позволит точно понять имеется ли связь между жалобами и реальной проблемой с ритмом или питанием сердца.

Как выглядит заключение

Не существует стандартного заключения, оно всегда выглядит по-разному, но в него всегда включают следующие данные:

1. Минимальный, максимальный и средний пульс в течение суток.
2. Все аритмии и блокады, обнаруженные в течение наблюдения с подсчетом их количества и продолжительности.
3. Значимые паузы в работе сердца.
4. Ишемические изменения.

Кроме этих показателей существует еще несколько десятков других параметров, ряд из которых вообще невозможно использовать на практике. Некоторые показатели, такие как «циркадный индекс» или «вариабельность сердечного ритма (ВСР)», можно использовать как косвенные доказательства: известно, что изменения этих параметров нередко возникают при заболеваниях сердца, но определить какое именно заболевание (если оно есть вообще) вызвало изменения данных показателей, невозможно.

Если по данным суточного мониторирования выявляются состояния требующие лечения, то назначаются соответствующие препараты. А отследить эффективность назначенного лечения снова поможет повторное суточное мониторирование ЭКГ. Именно поэтому каждому кардиологу, да и не только кардиологу, хотелось бы иметь возможность пользоваться этим высокоинформативным методом диагностики. В противном случае, врачам приходиться становиться немного цыганами и «гадать на кофейной гуще».

Комплектность

1. Варианты исполнения: Таблица 3

2. Принадлежности и расходные материалы для суточных носимых регистрирующих мониторов Таблица 4