Экг диагностика учебное пособие

3.3.1. Электрокардиография

3.3.1. Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) – это самый распространенный и доступный метод исследования. В спортивной медицине электрокардиография дает возможность определить положительные изменения, возникающие при занятиях физической культурой и спортом, своевременно диагностировать предпатологические и патологические изменения у спортсменов.

Электрокардиографическое исследование спортсменов проводится в 12 общепринятых отведениях в покое, во время физической нагрузки и в периоде восстановления.

Электрокардиография – это метод графической регистрации биоэлектрической активности сердца.

Электрокардиограмма – это графическая запись изменений биоэлектрической активности сердца.

Электрокардиограмма представляет собой кривую, состоящую из зубцов (волн) и интервалов между ними, отражающих процесс охвата возбуждением миокарда предсердий и желудочков (фаза деполяризации), процесс выхода из состояния возбуждения (фаза реполяризации) и состояние электрического покоя сердечной мышцы (фаза поляризации).

Все зубцы электрокардиограммы обозначаются латинскими буквами: P, Q, R, S, T.

Зубцы представляют собой отклонения от изоэлектрической (нулевой) линии, они:

– положительны, если направлены вверх от этой линии;

– отрицательны, если направлены вниз от этой линии;

– двухфазны, если начальная или конечная части их расположены различно относительно данной линии.

Необходимо запомнить, что зубцы R всегда положительны, зубцы Q и S всегда отрицательны, зубцы P и T могут быть положительными, отрицательными или двухфазными.

Величина зубцов по вертикали (высота или глубина) выражается в миллиметрах (мм) или милливольтах (мв). Высота зубца измеряется от верхнего края изоэлектрической линии до его вершины, глубина – от нижнего края изоэлектрической линии до вершины отрицательного зубца.

Каждый элемент электрокардиограммы имеет продолжительность или ширину – это расстояние между его началом от изоэлектрической линии возвращением к ней. Это расстояние измеряется на уровне изоэлектрической линии в сотых долях секунды. При скорости записи 50 мм в секунду один миллиметр на снятой ЭКГ соответствует 0,02 секунды.

Анализируя ЭКГ, измеряют интервалы:

– PQ (время от начала появления зубца P до начала желудочкового комплекса QRS);

– QRS (время от начала зубца Q и до окончания зубца S);

– QT (время от начала комплекса QRS до начала зубца T);

– RR (интервал между двумя соседними зубцами R). Интервал RR соответствует длительности сердечного цикла. Эта величина определяет частоту сердечного ритма. ЧСС определяется следующим образом:

На ЭКГ различают предсердный и желудочковый комплексы. Предсердный комплекс представлен зубцом P, желудочковый – QRST состоит из начальной части – зубцов QRS и конечной части – сегмента ST и зубца Т

Оглавление книги

РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Форма электрокардиографического комплекса зависит от локализации электродов, воспринимающих электрический потенциал сердца и передающих его через систему усиления на регистрирующее устройство. Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: 3 отведениях от конечностей, 3 «усиленных» отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях. Для регистрации ЭКГ на правую руку накладывают красный электрод, на левую — желтый, на левую ногу — зеленый и на правую ногу — черный

(«земля»).

В отведениях от конечностей (отведения I, II и III) регистрируется соответственно разность потенциалов между правым и левым предплечьями, правым предплечьем и левой голенью, левым предплечьем и левой голенью (рис. 4). Также от конечностей — правой руки, левой руки и левой ноги — регистрируют «усиленные» (augmented) отведения aVR, aVL и aVF1. При этом отведение aVL сходно с отведением I, aVF — со II и III, a aVR является как бы «перевернутым» отведением И. Отведение aVR практически используют лишь для определения электрической оси сердца (см. далее).

Грудные отведения регистрируются путем перестановки грудного электрода (при одноканальной записи) или одновременной регистрацией со всех шести точек в следующих позициях (рис. 5):

—V1 в четвертом межреберье по правому краю грудины;

—V2 в четвертом межреберье по левому краю грудины;

—V3 в середине расстояния между позициями V2 и V4;

—V4 в пятом межреберье по левой среднеключичной линии;

—V5 и V6 соответственно по левой передней подмышечной линии и левой средней подмышечной линии на уровне электрода V4.

Дополнительно могут регистрироваться отведения V7—V9 (по левой задней подмышечной, левой лопаточной и левой околопозвоночной линиям), высокие грудные отведения — на 1—2 межреберья выше обычных, правые грудные отведения — симметрично отведениям V3—V6 (отведения V3R и т.д.).

4.3.1. Нарушения ритма и проводимости

А. Нарушения
образования импульса

Нарушения
автоматизма синусного узла (номотопные
аритмии)

Синусовая
тахикардия—
это
аритмия с увеличением ЧСС свыше 90
в мин при сохранении правильного
синусового ритма. Обусловлена повышением
автоматизма синусного узла.

Основные
причины: физические нагрузки
или эмоциональное напряжение у здоровых;
ишемия, дистрофические
изменения синусного узла, токсические
воздействия на синусный
узел, ХСН.

ЭКГ — признаки
(рис.3):

1. правильный
синусовый ритм

2. увеличение
ЧСС > 90 в мин

Синусовая
брадикардия—
это
аритмия с уменьшением ЧСС менее 55
в мин при сохранении правильного
синусового ритма. Основные причины,
инфекции,
интоксикации, ишемия, приводящая к
понижению автоматизма синусного
узла, повышение тонуса блуждающего
нерва, у спортсменов.

ЭКГ — признаки
(рис.4):

1. правильный
синусовый ритм

1. уменьшение
   ЧСС < 55

Синусовая
аритмия—
это
аритмия, характеризующаяся неправильным
синусовым ритмом.

Выделяют
два вида синусовых аритмий:

а) дыхательная
(увеличение ЧСС при вдохе) — наблюдается
у здоровых, реконвалесцентов
при инфекционных заболеваниях, больных
нейроциркуляторной
дистонией;

б) недыхательная
— встречается при органических поражениях
миокарда.

ЭКГ — признаки
(рис.5):

1. ритм
синусовый

2. колебания
интервалов R-R
> 0,10″

Синдром
слабости синусного узла

В
его основе снижение функции автоматизма
синусного узла под влиянием
различных патологических факторов.

ЭКГ
— признаки

1. стойкая
синусовая брадикардия, не снимаемая
физической нагрузкой или медикаментами
(атропин);

2. периодическое
появление эктопических ритмов из центров
автоматизма II
и III
порядка;

З. синоатриальная
блокада;

4. чередование
периодов выраженной брадикардии и
тахикардии — синдром брадикардии-тахикардии.

12) Расшифровка экг, анализ сердечного ритма и проводимости по экг (Учебное пособие по физиологии сердечно-сосудистой системы, стр.41-42, 66-67)

I. Анализ
сердечного ритма и проводимости:

1. Оценка
   регулярности сердечных сокращений;

2. Подсчет
   числа сердечных сокращений

3. Определение
   источника возбуждений;

4. Оценка
   функции проводимости.

II. Анализ
зубиа Р.

III. Анализ
желудочкового комплекса ORST:

1. Анализ
   комплекса QRS;

2. Анализ
   сегмента RS-T;

3. Анализ
   зубца Т;

4. Анализ
   интервала Q-T.

IV. Определение
электрической оси сердца (угол а).

V. Электрокардиографическое
заключение.

1.
Оценка регулярности сердечных сокращений.
Регулярность сердечных сокращений
оценивается при сравнении продолжительности
интервалов R-R между последовательно
зарегистрированными сердечными циклами.
Интервал R-R измеряется между вершинами
зубцов R (или S). Регулярный, или правильный
ритм сердца, диагностируется в том
случае, если продолжительность измеренных
интервалов R-R одинакова и разброс
полученных величин не превышает 10% от
средней продолжительности интервалов
R-R. В стальных случаях диагностируется
неправильный, или нерегулярный ритм
сердца.

2.
Подсчет частоты сердечных сокращений.
При правильном ритме ЧСС определяют по
формуле:

4CC=60/(R-R),

где
60 — число секунд в минуте, R-R — длительность
интервала, выраженная с секундах.

3. Определение
источника возбуждения. Синусовый ритм
характеризуется следующими признаками:

a. Зубцы
Р положительны;

b. Комплекс
QRS не деформирован и регистрируется
после каждого зубца Р;

4. Оценка
функции проводимости. Для грубой
предварительной оценки функции
проводимости необходимо измерить
длительность зубца Р, которая характеризует
скорость проведения возбуждения по
предсердиям, продолжительность интервала
P-Q (R) — скорость проведения по предсердиям,
АВ — узлу, системе Хиса (Гиса) и общую
продолжительность желудочкового
комплекса QRS (проведение возбуждения
по желудочкам). Увеличение этих показателей
указывает на замедление проведения
возбуждения в соответствующих отделах
проводящей системы сердца. Анализ зубца
Р включает:

1. .
   Измерение амплитуды зубца Р.

2. .
   Измерение длительности зубца Р.

3. .
   Определение полярности зубца Р.

4. .
   Определение формы зубца Р.

Анализ
комплекса QRS.

При
анализе комплекса QRS следует:

1) Оценить
зубец Q:

a. Измерить
его амплитуду и сравнить ее с амплитудой
зубца R в этом же отведении;

b. Измерить
продолжительность зубца Q.

2) Оценить
зубец R:

a. Измерить
его амплитуду и сравнить ее с амплитудой
зубца Q или S в этом же отведении и с
зубцом R — других отведениях;

b. Обратить
внимание на возможное расщепление зубца
R, появление

дополнительного
зубца R.

3) Оценить
зубец S:

a. Измерить
амплитуду зубца S и сравнить ее с
амплитудой зубца R в этом же отведении;

b. Обратить
внимание на возможное уширение,
зазубренность или расщепление зубца
S. Анализ
сегмента S-T

Анализ
сегмента S-T.

1) .
Измерить длительность сегмента S-T;

2) .
Измерить величину смещения сегмента
S-Т от изолинии вверх или вниз (допускается
смещение на 0,1)

Анализ
зубца Т.

1).
Определить полярность зубца Т;

2) .
Оценить форму зубца Т. (В норме зубец Т
имеет пологое восходящее и более крутое
нисходящее колено).

3) .
Измерить амплитуду зубца Т.

Анализ
интервала Q-T.

Интервал
Q-T (электрическая систола желудочков)
измеряется от начала комплекса QRS до
окончания зубца Т.

5. Вычисление
систолического показателя (СП).

СП=
QRST/ R-R*100%

6. Определение
электрической оси сердца (аксонометрия).
По зубцам ЭКГ определяется амплитуда
и направление результирующего вектора
сердца. Для этого величину зубцов R двух
стандартных отведений (например, I и
III) откладывают на соответствующих
сторонах треугольника Эйнтовена. Таким
образом получаются проекции искомого
вектора. Из концов проекций проводят
перпендикуляры к осям треугольника до
их пересечения. Соединяют точку
пересечения полученных перпендикуляров
с геометрическим центром треугольника.
Получаем искомый вектор R. Длина вектора
соответствует ЭДС сердца для момента
R, а угол между вектором и горизонтальной
линией (проведенной через центр
треугольника — точку О) — есть угол а.

7. В
электрокардиографическом заключении
следует отметить:

1. Источник
ритма (синусовый, несинусовый);

2. Регулярность
ритма сердца (правильный, неправильный);

3. ЧСС;

4. СП;

5. Угол
а.

ЭЛЕМЕНТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиограмма (рис. 2) включает предсердный и желудочковый комплексы. В предсердном выделяют зубец Р и интервал P—Q (или P—R).

Зубец Р регистрирует охват возбуждением предсердий (деполяризации предсердий). Процесс их реполяризации совпадает с началом желудочкового комплекса и «тонет» в нем. В норме зубец Р положительный, но при некоторых нарушениях сердечного ритма, когда возбуждение охватывает предсердия в необычном порядке — снизу вверх, от атриовентрикулярного соединения к синусовому узлу, — он негативен. Интервал P—Q (P—R) соответствует времени возбуждения предсердий и прохождения импульса через атриовентрикулярное соединение. Принято обозначать его как интервал P—Q вне зависимости от того, с какого зубца начинается желудочковый комплекс ЭКГ. В норме ширина зубца Р не превышает 100 мс, а интервал Р— Q составляет 120—180 мс в зависимости от частоты синусового ритма (при брадикардии — до 200 мс). Амплитуда зубца Р в норме не превышает 2,5 мм (1 mV = 10 мм).

Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

Источником
этих ритмов являются различные участки
проводящей системы сердца
вне синусного узла.

Активныеэктопические
аритмии обусловлены повышением
возбудимости новых
эктопических центров, поэтому эктопический
импульс возникает раньше
синусового.

Пассивныеэктопические
аритмии возникают в результате первичного
уменьшения
активности синусного узла; они являются
замещающими (медленные выскакивающие
ритмы или комплексы) и защищают организм
от длительной
асистолии.

Эктопические
или замещающие комплексы—
это
отдельные несинусовые
комплексы; отличие их от экстрасистол
в том, что они приходят позднее ожидаемого
синусового сокращения

Медленные
(замещающие) ритмы и комплексы

а)
Предсердный
ритм—
характеризуется наличием водителя
ритма в предсердиях.

ЭКГ
признаки

1. Р(+)
или (-) — при локализации водителя в нижних
отделах предсердий

2. PQ
укорочен < 0,12″

1. QRS
   не изменен

4. ЧСС
– до 60 в мин.

б)
Узловой ритм.
Водитель ритма в a-v узле.

ЭКГ
признаки

1. (-)
Р перед QRS
— водитель ритма в верхней части узла;
Р накладывается наQRS
— при нахождении водителя в средней
части узла, (-) Р после QRS
– из нижней
части узла;

2. QRS
неизменен;

3. ЧСС
= 40-60 в мин.

в)
Желудочковый ритм.
Водитель
ритма в желудочках.

ЭКГ
признаки

1. отсутствие
   зубца Р;

2. QRS
расширены и деформированы, т.к. вначале
возбуждение охватывает желудочек
с эктопическим водителем ритма, а затем
другой;

1. ЧСС = 40 и < в мин.

Как построено изучение электрокардиографии на сайте

В разделе «Учебник — тренажер» в виде уроков размещены учебные темы по электрокардиографии. В конце каждого урока находится переход к упражнениям по данной теме.

Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку.

Упражнения — это главная часть методики обучения на данном сайте.

Выполняйте последовательно все задания, которые предлагаются после каждого урока и в разделах контроля и повторения. Так вы сможете детально и без
напряженного заучивания овладеть необходимыми знаниями и практическими навыками по электрокардиографии.

Попробуйте и решите, насколько это подходит для вас.

Результаты выполнения упражнений сохраняются в базе данных. Это позволяет компьютерной программе сайта оценивать ваш
уровень по каждой учебной теме. Результаты этих оценок вы можете наблюдать на странице личной статистики. В зависимости от того, как вы выполняете
предлагаемые тренировочные задания, статистика соответственно меняется.

На основании этих данных программа определяет, какие упражнения вам предложить и какую дополнительную информацию и пояснения вам своевременно сообщить.
Такая обратная связь подстраивает обучение под вас.

Одно и то же упражнение может быть предложено вам неоднократно в процессе работы.
Пожалуйста, терпеливо выполняйте все задания (а их должно быть много), поскольку именно таким образом вы сможете хорошо запомнить информацию и натренировать практические навыки.

При переходе к упражнениям вам необходимо авторизоваться (войти под логином и паролем),
чтобы была возможность сохранять в базе данных информацию о выполненых вами заданиях.

Кроме раздела «Учебник — тренажер», ознакомьтесь и регулярно просматривайте ЭКГ в разделе «Примеры кардиограмм».

Для использования в текстах уроков, в упражнениях и в разделе «Примеры кардиограмм» на сайте собрано более 1000 электрокардиограмм из разных источников. После каждой иллюстрации приводится ссылка на источник, из которого взят данный пример.