Ультразвуковое исследование новообразований кожи. обзор литературы

Составляем протокол процедуры на основании ультразвукового сканирования кожи по зонам

Во время сканирования пациент лежит, голова запрокинута, так как именно в таком положении проводится сама процедура в данной области. Следовательно, сканирование тоже необходимо проводить именно в таком положении пациента. Необходимо определить толщину подкожно-жировой клетчатки, наличие в ней соединительной ткани и ее количество, определить глубину поверхностной фасции шеи (fascia superficialis colli), глубже которой работать не следует из-за риска повреждения поднижнечелюстной слюнной железы (glandula submandibularis) (Рис.1.).

В данном случае мы видим, что для достижения оптимального результата в этой области будет использоваться манипула 4,5 мм, так как она попадает на фасцию, способствуя ее максимальному сокращению и укреплению.

Главная задача данной точки сканирования – определить, на какой глубине располагается тело нижней челюсти (corpus mandibulae) в наиболее выступающем участке, по нижнему краю (Рис.2.). Этот замер необходим для определения нижней границы работы для безопасного проведения процедуры. В данном случае надкостница начинается на глубине 3 мм, следовательно, нижняя граница для лифтинговых насадок (3 мм M7 и 4,5 мм D4) должна располагаться выше, чтобы не травмировать надкостницу. На данном участке можно работать манипулой 1,5 мм S7.

Далее проводится сканирование с определением глубины залегания СМАС-слоя, общее содержание соединительной ткани в подкожно-жировой клетчатке в щечной и околоушно-жевательной области (Рис.3.). Именно на этом этапе определяется, какие насадки будут использоваться для лифтинга щечной области, уменьшения выраженности «брылей», морщин «марионеток», носогубных складок. У данной пациентки отмечается большое количество соединительной ткани в подкожно-жировой клетчатке и выраженный SMAS – хорошие прогностические признаки

В протоколе процедуры важно использовать и манипулу M7 3 мм – для уплотнения и сокращения коллагена в ПЖК, и манипулу 4,5 мм D4 – для укрепления соединительной ткани SMAS.

В скуловой области необходимо определить глубину залегания костной дуги (Arcus zygomaticus), чтобы не травмировать надкостницу и сосудисто-нервные пучки, выходящие на этой глубине (Рис.4.). При необходимости – не заходить на эту область манипулой соответствующей глубины. В данном случае можно работать манипулами 3 мм M7 и 4,5 мм D4 до верхнего края скуловой дуги, так как надкостница находится на глубине 7,5 мм.

Область лба – это участок, в котором часто встречается неверное составление протокола процедуры из-за переоценки глубины возможной работы (Рис.5.). Задача ультразвукового сканирования – определить, на какой глубине заканчиваются мягкие ткани и начинается лобная кость (os frontale). К примеру, на данной сканограмме видно, что лобная кость начинается на глубине 2,8 мм. Следовательно, для эффективной и безопасной работы будет использоваться манипула 1,5 мм S7.

Патология кожи и подкожно-жировой клетчатки

Отек. При отеке подкожно-жировая клетчатка утолщена, эхогенность ее повышена.

При возникновении отека соединительно-тканные фиброзные перемычки выглядят гипоэхогенными, тогда как жировые прослойки — гиперэхогенными. Отек обычно наблюдается при целлюлите, венозной недостаточности, лимфэдеме.

Инородные тела. Инородные тела выглядят как структуры повышенной эхогенности, окруженные гипоэхогенным ободком. Гипоэхогенный ободок, возникающий вокруг инородного тела, является следствием воспалительной реакции.

Деревянные и пластиковые предметы выглядят как гиперэхогенные структуры с эффектом дистальной акустической тени.

Металлические и стеклянные предметы дают эффект реверберации по типу «хвоста кометы».

Липомы. Липомы могут выглядеть как образования в толще подкожно-жировой клетчатки. Эхогенность их может быть от гипер- до гипоэхогенной. Они могут быть ограничены и заключены в тонкую капсулу или быть диффузными без четкой капсулы.

Гематомы. Гематомы выглядят как анэхогенные или гипоэхогенные жидкость содержащие структуры. Образуются в результате травмы. В зависимости от давности может изменяться внутренняя структура гематом.

Невусы. На поверхности кожи имеется пигментированная «головка» невуса. Однако, основание невуса расположено глубоко в толще подкожно-жировой клетчатки. Как правило, невусы имеют овальную форму, четкие контуры, отграничены от окружающих тканей с помощью тонкой капсулы. Эхогенность их низкая. Имеется дистальный эффект усиления эхосигнала.

Фибромы и фибролипомы. Фибромы выглядят как гипоэхогенные овальной формы образования в толще подкожно-жировой клетчатки. Как правило, выявляется капсула, ограничивающая образование. Пальпаторно фибромы имеют хрящевую плотность, ограниченно подвижны. Иногда, удается визуализировать единичный сосуд на периферии образования.

Оссификаты. Гиперэхогенные включения в толще кожи и подкожно-жировой клетчатки могут образовываться после травмы, вследствие отложения солей кальция в рубце, при диффузных системных заболеваниях кожи (склеродермии).Иногда, образуются самостоятельно, по типу сесамовидных костей. Часто сесамовидные кости выявляются кпереди от надколенника.

Ангиомы. Это сосудистые образования, состоящие из различных структурных элементов (гемангиомы, фибролипоангиомы, ангиомиолипомы, липангиомы и др.). Основная характеристика — это наличие сосудов в основании образования.

Рак яичка на УЗИ

Рак яичка — это самая частая злокачественная опухоль у мужчин от 15 до 35 лет. Белые мужчины болеют раком яичек в пять раз чаще, чем чернокожие. Крипторхизм повышает риск развития рака яичек в 10-20 раз. Дополнительная Х-хромосома у мужчин с синдромом Клайнфельтера может быть причиной ненормального развития яичек и повышает риск развития рака яичек.

Злокачественные опухоли яичка подразделяются на герминогенные и негерминогенные. Герменногенные опухоли развиваются из клеток семенного эпителия, а негерминогенные из других структур яичка.

Чаще встречаются герминогенные опухоли — до 97%. К герменногенным опухолям относятся: семинома, хорионэпителиома, тератобластома, эмбриональный рак. Наиболее распространенная из них семинома наблюдается у половины мужчин, страдающих раковым заболеванием яичка. Семинома развивается в виде уплотненного дольчатого узелка. Растёт она в замедленном темпе без кровотечений и некрозов. У 25% больных наблюдаются метастазы. Метастазы семиномы поражают сначала паховые лимфоузлы и лимфоузлы вокруг брюшной аорты, а затем легкие, мозг и кости. Данный вид опухолей подвергается лечению лучше других. Результаты, как правило, очень положительные. На УЗИ семиномы выглядят как гипоэхогенные очаги с внутренним кровотоком, размеры варьируют от небольших очагов до больших масс, которые замещают все яичко.

Фото. На УЗИ яичко неоднородной эхоструктуры с диффузно рассеянными микрокальцинатами, у верхнего полюса определяется округлое гипоэхогенное образование с кровотоком (стрелки). Макроскопически определяется серовато-коричневое образование (стрелки) размером 2,0×1,8×1,8 см на верхнем полюсе яичка. Диагноз по результатам биопсии: семинома.

Очень важно отличить семиному от несеменомных образований, для которых характерны стремительный рост, кровоизлияния, участки некроза, раннее метастазирование в легкие и печень. На УЗИ такие опухоли выглядят как неоднородные массы с неровным контуром, часто с кистозными полостями и гиперэхогенными включениями — кальцификаты или фиброз вследствие кровоизлияний

В некоторых случаях активный кровоток в опухоли может имитировать острое воспаление яичек.

Фото. А — Мужчина с образованием в яичке. На УЗИ определяется гетерогенная масса (стрелка), с внутренним сосудистым потоком. По результатам биопсии диагноз: семинома. Б — Мужчина 26-ти лет с образованием в яичке. На УЗИ определяется неоднородная масса, которая занимает почти все яичко (стрелки); кровоток по периферии усилен. По данным биопсии диагноз: смешанная герминогенная опухоль (99% эмбриональная карцинома и 1% семинома).

Фото. Мужчина 33-х лет с жалобами на боли и отек мошонки. На УЗИ размер яичка увеличен, эхоструктура неоднородная (стрелка), гипоэхогенный округлый очаг с неровным контуром; кровоток диффузно усилен по всему яичку. Макроскопически определяется однородная, серовато-коричневая опухоль (стрелка). По результатам биопсии диагноз: смешанная герминогенная опухоль (80% семинома и 20% эмбриональная карцинома).

Фото. Мужчина 30-ти лет с жалобами на боль в мошонке. На УЗИ яичко увеличено из-за почти изоэхогенного округлого образования, эхоструктура неоднородная за счет кистозных полостей и кальцификатов; усилен кровоток по периферии очага. Макроскопически определяется объемное образование размером 5,2×4,7×3,2 см, которое заместило большую часть яичка. На разрезе опухоль желто-коричневого цвета с очагами кровоизлияния и некроза (стрелки). По данным биопсии диагноз: смешанная герминогенная опухоль (65% эмбриональной карциномы, 15% тератобластомы, 10% хориокарциномы, 5% опухоль желточного мешка и <5% семиномы).

Разновидности негерминогенного рака: лейдигома, сертолиома, саркома. Опухоли незародышевых клеток являются доброкачественными примерно в 90% случаев. Чаще всего такие опухоли небольшого размера, гипоэхогенные с четким контуром.

Фото. Мужчина 59-ти лет. На УЗИ в яичке гипоэхогенный неоднородной эхоструктуры и дольчатого строения очаг с усиленным кровотоком внутри. Макроскопически в яичке определяется опухоль (стрелки) размером 5,0×3,0×2,0 см с зонами кровоизлияния и некроза. По данным биопсии диагноз: опухоль клеток Лейдига.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Не только профилактика!

Во-первых, ультразвуковое обследование кожи – это незаменимый метод, позволяющий наиболее точно определить характер и степень распространенности изменений в тканях для принятия своевременных лечебных мер.

Таким образом, УЗИ кожи является одним из методов в комплексной диагностике кожных заболеваний разнообразного характера:

• Воспалительные.
• Опухолевые.
• Дегенеративные.
• Болезни, вызванные осложнениями косметологических процедур.

Что может увидеть косметолог в ходе УЗИ кожных покровов?

• Изменения в толщине эпидермиса, в дерме и подкожно-жировом слое.
• Наличие/отсутствие новообразований, их структуру и степень их локализации.
• Отечность.
• Наличие/отсутствие инородных тел.
• Фиброз – очаги замещения соединительной тканью.
• Состояние сосудов и активность кровоснабжения (усиленное или ослабленное).
• Причины появления пигментных пятен.
• Наличие и характер возрастных изменений.

Например, при воспалительных заболеваниях кожи УЗИ позволяет рассмотреть уровень распространения бактериальной инфекции по кожным покровам, увидеть степень поражения фасций, мышц, надкостных структур, локализацию абсцесса. При обследовании на наличие новообразований ультразвук помогает увидеть размер и характер новообразований, уровень вовлеченности в процесс вторичных структур, наличие или отсутствие метастазов.

Ультразвуковое исследование кожи

Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны и их эхо для захвата изображений структур тканей. Современные ультразвуковые аппараты предлагают превосходное разрешение изображения в портативном устройстве, что позволило методу прийти и в дерматологию.

Ультразвуковая визуализация используется в дерматологии уже почти 30 лет. На основании различий в содержании кератина, коллагена и воды ультразвуковые волны отражаются на преобразователь и переводятся в черно-белое изображение.

У метода широкий спектр применения: диагностика дерматологических состояний, включая меланому и немеланомный рак кожи, доброкачественные опухоли, воспалительные заболевания, липоабляция и др. 9

Ультразвук интегрирован также в такие неинвазивные методики, как допплерография с непрерывной волной, ультразвуковая эластография, ультрасонография.

В частности, ультрасонография используется врачами для выявления структурных слоев кожи лица при проведении инъекций ботулотоксина, чтобы правильно определить глубину проникновения иглы 10.

Спектроколориметрия

Современные спектроколориметры представляют собой портативные устройства, которые легко помещаются в карман.

Спектроколориметр позволяет проводить измерения пигментных изменений в тканях и оценивать степень дифференциации нормальной кожи. Он более точный и надежный, чем человеческий глаз, который воспринимает цвет индивидуально. Кроме того, на точность восприятия цвета влияют условия освещения, а цветовые сравнительные шкалы со временем могут повреждаться под действием света или иных физических факторов.

Спектроколориметр позволяет устранить эти проблемы.

Суть метода заключается в регистрации цвета по нескольким значениям в заданном трехмерном пространстве.

Первое значение, яркость (L), выражает яркость изменений цвета в спектре от черного до белого.

Второе значение (a) – это цветовой тон от красного (+) до зеленого (-). Когда на коже появляется сыпь, значение становится положительным.

Третье значение (b) представляет собой цветовой тон от синего (-) до желтого (+). Если появляется гиперпигментация, значение становится положительным.

Результаты исследований показали, что при сравнении точности оценки между человеком и аппаратом, надежность спектроколориметра была значительно выше 7, 8.

Эпидермоидная киста

Синонимы: эпидермальная киста, эпидермальная инклюзионная киста, инфундибулярная киста, кератиновая киста.

Атерома — старинный неточный термин, так как эпидермоид не содержит сального секрета.

Эпидермоидная киста кожи — доброкачественная, замкнутая полость из осколков эпидермиса.

Эпидермис функционирует ненормально обращенный в дерму и медленно копит отходы кожи.

Стенку эпидермоида выстилает многослойный плоский эпителий, придатки кожи отсутствуют.

Начинка — кератин, другие белки, чуть холестерина и липидов от распада клеточных мембран.

Рисунок. Эпидермоидная киста в дерме: стенка сообщается с кожей через «пору»; выстлана многослойным плоским эпителием, включает базальный, шиповатый и зернистый слой клеток; содержит слоистый чешуйчатый кератин, в отличие от однородного розового кератина волосяной кисты.

Эпидермоидная киста кожи — выдающийся упругий узел; цвет часто бледный, редко розовый.

На коже по центру эпидермоидной кисты можно разглядеть характерную точку входа/выхода.

При давлении часто получают пахучую творожистую массу, оттенки от белого до коричневого.

Резкий отек и боль появляются при воспалении кисты, которая делается похожей на фурункул.

Злокачественная трансформация эпидермоидной кисты происходит очень редко, но возможна.

Эпидермоидные кисты бывают где угодно, но обычно на лице, шее, груди, спине, мошонке и т.д.

Много эпидермоидных кист до полового созревания подозрительны на врожденный синдром.

Аутосомно-доминантный синдром Гарднера — на конечностях помногу узлов с юного возраста.

Заболевание сочетается с полипами кишечника, которые имеют высокий риск обращения в рак.

Множество эпидермоидных кист при синдроме Горлина (синдром базальноклеточного невуса).

При синдроме Фавра-Ракушо (узловой эластоз) кисты формируются у пожилых при инсоляции.

BRAF-ингибиторы, циклоспорины и миквимод способны провоцировать эпидермоидные кисты.

На УЗИ эпидермоидная киста другая в разную фазу развития, но акустическое усиление всегда.

Холодная киста: в пределе дермы и гиподермы четкий гипоэхогенный очаг правильной формы.

Начинка часто походит на годичные кольца дерева, намекает на цикличную жизнь эпидермиса.

Бывает характерное псевдояичко; иногда кристаллы холестерина создают гипоэхогенные зоны.

Нередко можно разглядеть тощие каналы, которые устремляются в область подэпидермальную.

Воспаленная киста: быстрорастущая неоднородная псевдосолидная структура, часто гигантская.

Разрыв кисты: гипоэхогенная псевдосолидная структура с контуром неправильным, дольчатым.

От разрыва кератин просачивается в близкие ткани и как инородное тело вызывает воспаление.

При ЦДК васкуляризация в основном по периферии кисты и усиливается в течение воспаления.

Нередко определяют интранодулярные пиксели, хотя на гистологии микрососудов не выявлено.

Этот феномен, вероятно, являет собой артефакты движения внутренней начинки под датчиком.

Рисунок. На УЗИ эпидермоидная киста: в пределе дермы и гиподермы очаг правильной формы, хорошо отграниченный, гипоэхогенный; эхоструктура чуточку неоднородная; заднее акустическое усиление.

Рисунок. На УЗИ эпидермоидная киста: гипоэхогенный очаг (*) в пределе дермы и гиподермы; форма правильная, контур четкий; эхоструктура по типу годичных колец дерева; заднее акустическое усиление.

Рисунок. На УЗИ эпидермоидная киста: в пределе дермы и гиподермы очаг низкой эхогенности, контур четкий, форма правильная; структура неоднородная за счет эхогенных точечных и линейных включений; в субэпидермальной зоне точка входа/выхода.

Рисунок. На УЗИ эпидермоидные кисты: «холодная» киста правильной формы, контур четкий и ровный, эхоструктура по типу псевдояичка (1); воспаленная киста имеет неправильную форму, неровный контур, при ЦДК усилена васкуляризация окружающих тканей (2).

Рисунок. На УЗИ эпидермоидная киста: раздавленная киста гипоэхогенная, неправильной формы (*); заднее акустическое усиление; начинка выходит в окружающие ткани (o) и через каналец (к) на поверхность.

Что показывает исследование

При помощи ультразвуковой диагностики врач получает следующие возможности:

• оценить толщину и структуру слоев кожи и мягких тканей;
• выявлять опухоли и измерять их глубину и особенности эхоструктуры;
• провести планирование хирургического вмешательства при меланоме;
• выявить кожные метастазы, их размеры и количество;
• оценить сложность гематомы и принять решение о необходимости хирургического вмешательства;
• оценить эффективность лечения;
• изучить влияние лекарственного средства;
• оценить результат пластической операции или косметологической процедуры.

Главным достоинство УЗИ является безопасность и безболезненность, поэтому исследование может спокойно применяться для контроля эффективности терапии, и назначать так часто, как это необходимо.

3D-сканирование

3D-сканеры сегодня начинают внедряться во многие области медицины. Они позволяют формировать точные 3D-модели строения человеческого тела.

В дерматологии и косметологии применяются для точного измерения и изучения человеческой кожи. Например, с помощью 3D-сканера можно количественно подсчитать уровень шероховатости кожи, выраженность морщин, степень целлюлита, а также использовать аппарат для изучения морфологических характеристик кожи при подозрении на рак 2. Датчики в подобных сканерах могут оснащаться узкополосным источником света синей области спектра, и изображение кожи на выходе получается контрастным и хорошо читаемым. Пластические хирурги могут визуально демонстрировать результаты будущей работы пациенту, выстраивая трехмерную модель.

Сегодня подобные аппараты могут выпускаться в портативном форм-факторе. В 2018 году одна из подобных камер получила в Монако приз за инновации как самая компактная в мире фотокамера для 3D-анализа и моделирования результатов процедур – 3D LifeViz (Франция). Камера помогает врачу продемонстрировать пациентам реальную и объективную картину, показать, какие результаты возможны, и получить независимую экспертизу «до и после». Моделирование лица, тела и груди в режиме реального времени наглядно демонстрирует, какие ожидания могут быть реализованы с учетом анатомических особенностей. Врач также с помощью многофакторного анализа имеет возможность оценить состояние кожи пациента в один клик и свести все аналитические данные в отчет: морщины, поры, жирность, гладкость, сосуды и пигментация.

Показания и противопоказания

Пройти УЗИ кожных покровов рекомендуется в следующих случаях:

• При подозрении на опухоль.
• Если родинка увеличилась и чешется.
• При воспалительных патологиях кожных покровов.
• После травм кожи и мягких тканей.
• При наличии абсцесса.
• Для контроля эффективности лечения.

Ультразвуковая диагностика проводится и в косметологии для оценки степени старения, а также перед пластической операцией и после нее, для оценки эффективности омолаживающих процедур.

Противопоказаний к УЗ-исследованию нет, так как процедура безболезненна и безопасна. Исключение составляет случай, когда обследование невозможно — наличие ран и язв.

Технология мультиспектральной визуализации

Применяется в дерматологии в основном для диагностики меланомы. Однако имеются сообщения об использовании метода для оценки насыщения крови кислородом на основе спектральных характеристик окси- и дезоксигемоглобина и диагностики прочих заболеваний кожи 1, 4.

Суть метода состоит в том, что воспалительные заболевания имеют тонкие изменения цвета, которые трудно воспроизвести с помощью обычной визуализации RGB. Определенная длина волны дифференциального спектрального коэффициента отражения может также использоваться для количественного определения и классификации кожных заболеваний. При некоторых типах кожных заболеваний наблюдаются нерегулярные спектральные особенности, поскольку оптические свойства ткани изменяются по сравнению с нормальной кожей. Спектральные изображения содержат не только информацию о распределении красителей, но и гистологическую структуру кожных заболеваний.

Гидроцистома

Синонимы: эккринная/апокринная гидроцистома, цистаденома.

Гидроцистома — незлая кистозная опухоль, пролиферация секреторных клеток потовых желез.

Поскольку имеется процесс пролиферации, считают более подходящим название цистаденома.

Есть мнение, гидроцистома является ретенционной кистой крепко укупоренной потовой железы.

Гидроцистомы разграничивают по двум гистопатологическим типам: апокринные и эккринные.

Многие очаги встречаются при эктодермальной дисплазии, очаговой гипоплазии кожи Гольтца.

Обычно на лице — лоб, щеки, часто группируются у наружного угла глаза; редкие другие места.

Гидроцистома — внутрикожный выпуклый эластичный узелок; кроткого размера чаще до 10 мм.

Гидроцистома бывает от прозрачной до пигментированной в оттенки голубого-синего-черного.

Рисунок. Полупрозрачное кистозное образование вдоль края нижнего века; при гистопатологическом исследовании гидроцистома.

При похожести эккринных и апокринных гидроцистом, типы различают только гистологически.

Эккринный тип — однокамерные кисты, покрытые одно- и двуслойным кубическим эпителием.

Апокринный тип имеет папиллярные выросты, два ряда клеток и секрецию путем декапитации.

Снаружи ряд плоских миоэпителиальных клеток, изнутри ряд высоких цилиндрических клеток.

Секреция идет через декапитацию столбчатых клеток, округлые ядра остаются при основании.

Хирургам не важно гистологический тип гидроцистомы, в любом случае делают вылущивание. Рисунок

Эккринная гидроцистома: округлое образование содержит прозрачную жидкость; полость выстилает двуслойный кубический эпителий без декапитации (2, 3); так как образование близко к коже в образец захвачен многослойный плоский эпидермис (4)

Рисунок. Эккринная гидроцистома: округлое образование содержит прозрачную жидкость; полость выстилает двуслойный кубический эпителий без декапитации (2, 3); так как образование близко к коже в образец захвачен многослойный плоский эпидермис (4).

Рисунок. Апокринная гидроцистома: полупрозрачное образование, малого размера; папиллярные выросты в полость; стенку выстилает два слоя клеток — миоэпителиальные и высокие цилиндрические с декапитацией.

На УЗИ гидроцистома четкой овальной формы; анэхогенная, редкая мелкодисперсная взвесь.