Уникальный тест «тромбодинамика»

Новый протокол

В исследовании участвуют пациенты одиннадцати московских клиник. Среди них — 40-я больница в Коммунарке, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 23-я, 51-я, 52-я, 64-я больницы, клиника Академии наук в подмосковном Троицке.

У пациентов раз сутки берут анализ крови и визуализируют процесс тромбообразования. Таким мониторингом охвачены около 800 заболевших. Первая, наблюдательная фаза исследования, завершится в конце июня. Во второй ученые предложат варианты дозировки антикоагулянтов в зависимости от скорости образования тромбов у конкретных пациентов.

— Мы участвуем в исследовании, чтобы сохранить как можно больше жизней наших больных. Вклад в науку в данном случае — приятный бонус, — сказал «Известиям» заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации московской больницы № 52 Сергей Царенко. — Пока мы только стартовали, но уже прояснили некоторые тонкости коррекции гемостаза у тяжелой группы больных, находящихся на ЭКМО (приборы для насыщения крови кислородом при развитии острой дыхательной недостаточности. — «Известий»).

н2

Фото: РИА Новости/Денис Абрамов

Итогом исследований станет определение значимости фактора скорости тромбообразования в тяжести течения заболевания и выживаемости больных COVID-19. Состояние гемостаза группа изучает в связке со всеми другими значимыми параметрами состояния больного, среди которых данные о насыщении крови кислородом, показания КТ, регистрирующие процент повреждения легких, состояние иммунной системы, температура, давление и т.д.

Уже сейчас скорость тромбообразования признана одним из самых значимых показателей для прогнозирования исхода заболевания. Исследование позволит сделать статистически надежные выводы и предложить новый протокол лечения больных COVID-19.

Эта методика визуализации роста сгустка (тромба) запатентована как в России, так и в Европе, США и Китае. Для исследования гемостаза при COVID-19 ГемаКор предоставил свои приборы бесплатно. Если метод будет рекомендован для повсеместного применения в клиниках, где лечат коронавирусных больных, компания сможет произвести до конца года до тысячи приборов.

Сейчас разработаны новые модификации прибора и тестов к нему, позволяющие визуализировать не только рост сгустка, но и фибринолиз — растворение тромба, а также генерацию тромбина — ключевого элемента системы гемостаза. С этими новинками пока работают только ученые в университетских клиниках мира, в практику они пока не внедрены.

Где обычно сдаётся анализ

Тест на тромбоэластографию делают в лечебных и диагностических учреждениях, где имеется соответствующее оборудование и специалисты, в том числе умеющие расшифровать результаты.

Если говорить о государственных клиниках, то это скорее будут стационары и крупные диагностические центры. Там исследование можно получить бесплатно, по направлению лечащего врача. Не исключено, что ожидание по предварительной записи будет долгим, несколько месяцев.

Возможность сделать ТЭГ сразу, но за деньги, имеется в частных клиниках. Что касается средних цен на процедуру, она различна в разных регионах России.

Выбирая клинику, следует иметь в виду, что механизм ценообразования неодинаков. В одних случаях стоимость анализа включает полный комплект услуг, а иногда даже консультацию гематолога. В других процесс забора крови оплачивается отдельно от проведения анализа и последующей расшифровки результатов. Кроме того, по-разному будет стоить обычная тромбоэластография и с тестами на аспирин, плавикс и другие составы.

Что такое тромбоэластограмма

Этим медицинским термином обозначают документ, содержащий результаты тромбоэластографии — исследования, позволяющего отследить все этапы изменения вязкости крови.

На основании полученных данных строится график, отражающий фазы процесса:

1. Первую, что длится от 4 до 10 минут, за которые происходит реакция, стимулирующая выработку тромбокиназы. Органическое вещество с таким названием образуется на ранних этапах свёртывания. Оно работает в качестве фермента и способствует превращению неактивного протромбина в активный тромбин.
2. Вторую, продолжительность которой от 5 до 8 минут. В этот период происходит формирование сгустка и одновременно — главного элемента, вызывающего свёртываемость — тромбина.
3. Третью, отражающую этап образования фибрина — нерастворимого волокнистого белка, принимающего участие в коагуляции (сворачивании). В этой фазе кривая графика набирает максимальную амплитуду.

Чтобы рассчитать эластичность сгустка, применяется специальная формула.

Тромбодинамика — что это, и почему мы её не делаем?

Клиники и лаборатории ЦИР

17.09.201908:55

Тромбодинамика, что это за тест,  и почему мы в ЦИРе его не делаем. Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Почему мы не делаем тесты на тромбодинамику? Потому что мы присматриваемся к этой отечественной сколковской разработке. Может быть и будем делать, может быть и нет. Но смысл этого теста заключается в том, что берется кровь (плазма), добавляется так называемый тканевой фактор, и оценивается на видеокамере, как образуется вот этот тромбик. Представьте себе, то есть оценивается то, насколько активно идет in vitro в плазме крови у данной конкретно взятой пациентки реакция образования тромба: как быстро он образуется.

Но ведь это всё будет зависеть от концентрации фибриногена, а она всегда будет высокая у нормальной здоровой беременной женщины — фибриноген всегда или на верхней границе нормы, иногда значительно превышает эти все концентрации — это нормально абсолютно.

Дальше это будет зависеть от концентрации тромбина, он всегда повышен. То есть, получается, мы, имея, зная, что у беременной женщины тромбин будет всегда более высокий в своей активности, фибриноген будет более высокой концентрации, имеем уже 2 составляющих. Дальше этому всему противостоит антитромбин 3, и в этой же реакции участвует еще лечение, может быть остаточное лечение, которое связано с назначением, допустим, гепаринов. И вот мы будем получать вот такой кишмиш действующих факторов и будем получать картинку получения этого тромба.

Поэтому может быть это перспективно, может быть это найдет свое применение в хирургии для того, чтобы можно было понять, как это все образуется. Но мое личное отношение к этим отечественным разработкам, которые получают финансирование, торжество советских технологий, российских там и так далее: я всё понимаю, я патриот, я только за то чтобы мы развивали, но суть теста я рассказывал. То есть практически получается анализ, который очень тяжело интерпретировать.

И если по этому анализу продвинутые врачи гемостазиологи назначают лечение, то мы можем получать гипердиагностику тромбофилических состояний и более высокие дозы препаратов гепарина, чем те, которые требуются, и тем самым повышать определенные риски. Поэтому я не знаю, мы к этому анализу присматриваемся.

Никакого такого восторга, если посмотреть вот такую технологическую составляющую, я не вижу. Приживется ли это вообще или не приживется — я на сегодняшний момент не знаю, но активно продвигается реклама.

Просто, если мы этого не делаем, то не говорите о том, что мы чего-то не понимаем или чего-то не доделываем. Просто мы понимаем немного больше, чем девочки в интернете. Мы, врачи, немного по-другому смотрим на все эти проблемы. И здесь, конечно, очень велико значение доверия специалистам.

Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога. В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом

Как работает система гемостаза?

Помимо остановки истечения крови при повреждении сосудов, гемостаз поддерживает кровь в жидком состоянии, а также отвечает за растворение кровяных сгустков (тромбов), которые выполнили свою функцию. Система остановки кровотечений работает по трем механизмам одновременно или с преобладанием одного, в зависимости от повреждения сосудистой стенки:

1. Сосудисто-тромбоцитарный механизм – сосуд при повреждении спазмируется и закупоривается тромбоцитарным агрегатом, который формирует тромбоцит (элемент крови) в виде первичной пробки, «белого» тромба. Пробка образуется при склеивании (агрегации) тромбоцитов между собой.
2. Коагуляционный механизм – происходит свертывание крови, как один из этапов гемостаза, обеспечивающийся тканевым фактором. На этом этапе повреждение на стенке сосуда плотно закупоривается «красным» тромбом (фибриновым сгустком) в виде фибриновой сетки с эритроцитами.
3. Фибринолиз – после «ремонта» (репарации) поврежденного участка сосудистой стенки, тромб растворяется по мере того, как необходимость в его присутствии отпадает.

Первые два этапа могут происходить как последовательно, так и независимо один от другого. В итоге под воздействием фактора свертывания тромбина бесцветный белок фибриноген превращается в высокомолекулярный белок фибрин. Сгустки в любых сосудах образуются из тромбоцитов и фибрина. Тромбоциты выделяют активные вещества, в том числе факторы роста (PDGF), обеспечивающие механизм свертывания и активизирующие восстановление тканей.

Как оценивается состояние системы свертывания?

Еще на этапе планирования беременности очень важно знать, в каком состоянии находится гемостаз женщины, решившей стать мамой. Для этого до и во время гестации собирается и анализируется анамнез, сдаются лабораторные анализы

Поскольку вынашивание ребенка является для организма беременной огромным стрессом, обусловленным стремительными биохимическими изменениями, то различные нарушения гемостаза могут проявляться исключительно в данный период.

До недавнего времени женщинам, готовящимся к вынашиванию, или беременным приходилось сдавать десятки тестов, по результатам которых врач может судить о деятельности системы свертывания. На сегодняшний день с этой целью российскими учеными разработан и используется универсальный глобальный тест – тромбодинамика, позволяющий:

• учитывать пространственно-неоднородные биологические процессы, характерные для свертывания крови;
• выявить различные нарушения гемостаза благодаря высокой чувствительности теста;
• обнаружить предрасположенность к повышенной коагуляции на ранней стадии тогда, как другие методики малочувствительны.

Высокая результативность томбродинамики обусловлена приближенностью исследования к естественному формированию тромба. Пластина, используемая в тесте, имеет поверхность со специальным покрытием, которое имитирует поврежденную сосудистую стенку. В результате получают численные характеристики процесса роста сгустка (скорость роста, время задержки роста, наличие самопроизвольно образованных тромбов).

Категории

АллергологАнестезиолог-реаниматологВенерологГастроэнтерологГематологГенетикГинекологГомеопатДерматологДетский гинекологДетский дерматологДетский кардиологДетский лорДетский неврологДетский офтальмологДетский пульмонологДетский ревматологДетский урологДетский хирургДетский эндокринологДиетологИммунологИнфекционистКардиологКлинический психологКосметологЛогопедЛорМаммологМедицинский юристНаркологНевропатологНейрохирургНефрологНутрициологОнкологОнкоурологОртопед-травматологОфтальмологПаразитологПедиатрПластический хирургПроктологПсихиатрПсихологПульмонологРевматологРентгенологРепродуктологСексолог-АндрологСтоматологТерапевтТрихологУрологФармацевтФитотерапевтФлебологФтизиатрХирургЭндокринолог

11 ответов

Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса.Также не забывайте благодарить врачей.

Соболев Александр Борисовичгематолог 2017-02-11 14:43

Здравствуйте.
Все зависит от того, что Вы имеете в виду под словом тромбодинамика и с какой целью Вы сдавали все перечисленные анализы.

Елена исанина 2017-02-11 15:13

Я нахожусь в протоколе эко, при приеме регивидона у меня был повышен д димер, меня отправили к гемотологу, сдала кучу анализов, итог анализов, незначительная наклонность к тромбообразованию! Вот и стоит ли тромбодинамику делать если результаты анализов на лицо?

Соболев Александр Борисовичгематолог 2017-02-11 15:25

Я снова спрашиваю, что Вы имеете в виду под тромбодинамикой? Что с обследованиями на тромбофилию, обследовали ли Вас на АФС?

Елена 2017-02-11 17:06

Генетичкское обусловоеная паталогия ФСК, интегрина А2, ИАП.

Елена 2017-02-11 17:24

На АФС не обследовали!

Соболев Александр Борисовичгематолог 2017-02-11 18:04

Если Вы категорически не можете ответить мне на вопрос о тромбодинамике, можете мне больше не писать. Я Вас не понимаю.

Елена 2017-02-11 18:41

Если вы гемотолог, вы должны знать что такое тромбодинамика? А не спрашивать у меня, я вас спросила есть ли смысл сдавать этот анализ, и что он из себя представляет, а вы все перевернули и начали спрашивать у меня, была бы я гемотологом я здесь вам вопросы бы не задавала, спасибо!

Соболев Александр Борисовичгематолог 2017-02-11 18:49

Как гематолог, я Вам говорю- нет такого понятия. Так что укротите свои нервы и узнайте, что под этим понятием имеют в виду ваши врачи. И не нужно грубить.

Елена исанина 2017-02-20 10:14

Увеличить

Елена исанина 2017-02-20 10:16

Здравствуйте эти анализы могут как то повлиять на вынашивания? Беременость методом эко!

Увеличить

Соболев Александр Борисовичгематолог 2017-02-20 11:32

Здравствуйте.
Эти анализы указывают на наличие тромбофилии и конечно могут влиять на вынашивание за счет возможного роста возникновения тромбозов. Нужно встать на учет к гематологу и все лечебные действия согласовывать с ним.

Когда и кому её назначают

Врачи используют ТЭГ, когда необходимо оценить функциональность системы свёртывания крови. Это происходит нередко и затрагивает практически все области медицины

Знание параметров гемостаза особенно важно, когда речь идёт о профилактике и лечении состояний, связанных с его нарушениям:

• в хирургии и гематологии;
• акушерстве и гинекологии;
• кардиологии и неврологии;
• онкологии и других направлениях.

ТЭГ даёт возможность отследить активность как плазменных, так и клеточных элементов гемостаза в их реальной концентрации.

Результаты анализа позволяют не только спрогнозировать, например, повышение риска тромбозов, но и:

• скорректировать терапию сердечно-сосудистых болезней, с максимальной вероятностью благоприятного исхода;
• своевременно обнаружить риск высокой кровопотери, когда дело касается хирургического вмешательства. Кроме того, ТЭГ-тест накануне операции даёт возможность свести к минимуму необходимость применения донорской плазмы.

И это не всё. Существуют специальные алгоритмы переливания компонентов крови, основанные на данных тромбоэластограммы. Они применяются для остановки кровотечений после травм и масштабных хирургических операций. Метод ТЭГ-диагностики позволяет более точно применять донорские кровяные компоненты и не использовать для восстановления гемостаза лекарства, потенциально опасные своими побочными эффектами.

Интерпретация информации, полученной по итогам ТЭГ, даёт возможность подобрать схему и дозы препаратов для терапии пациентов с неправильной агрегацией тромбоцитов

Это важно, так как избыточная активность этих компонентов крови вызывает закупорку сосудов и может стать причиной смерти

Оценка гемостаза необходима периодически и в период беременности, когда проблемы свёртываемости могут представлять реальную опасность для жизни женщины и плода. В этом случае обычной коагулограммы бывает недостаточно.

Тромбодинамика и тромбоэластограмма. В чём разница и зачем они нужны при беременности?

Вопрос: «В чем отличие тромбодинамики и тромбоэластограммы, и когда их надо сдавать?»

Ответы на ваши вопросы в передаче «В ЦИРе и в мире». Отвечает Игорь Иванович Гузов , акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Я бы сказал так, что тромбодинамика — это один из показателей сложных тромбоэластограмм. То есть тромбоэластограмма есть более простая, есть более сложная, и в большинстве случаев такой острой необходимости в том, чтобы сдавать именно тромбоэластограмму или смотреть тромбодинамику во время беременности, как правило, нет.

Потому что здесь очень большую роль играют много факторов, таких как, допустим, концентрация эритроцитов. Существуют редкие формы, когда без этого не обойдешься, но они бывают очень редко. Например, мы разбирали у себя случай, когда у пациентки гигантские тромбоциты, но их мало. То есть это достаточно редкий наследственный диагноз, и получается, идет вроде бы тромбоцитопения (то есть уровень тромбоцитов составляет 30 000 при норме там больше 150), 30 000 тромбоцитов в крови, и женщина с этими тромбоцитами живет. И у нее есть проблемы, связанные с беременностью. И встает вопрос о назначении гепарина, о назначении препарата Тромбо Асс. А этих тромбоцитов мало, но они гигантские.

То есть сам процесс тромбоцитогенеза нарушен только на самой последней стадии, когда идет разделение на мелкие клетки. А так клеточного материала, который идёт из тромбоцитов, много. И поэтому здесь возможна парадоксальная ситуация, когда тромбоцитов мало, но идет мощная гиперкоагуляция, и риск тромбозов, наоборот, повышается.

И вот как мы будем смотреть? По показателям плазменного звена опасно смотреть, потому что мы получим такую-то картинку. По показателям тромбоцитарного звена — агрегацию тромбоцитов — тоже трудно смотреть . А вот вот как бы целиком оценка того, как работает сгусток, независимо от концентрации факторов, независимо от всего — это значимо посмотреть. Просто мы смотрим как образуется внутри организма женщины, внутри крови вот этот тромб.

Я считаю, что как дополнительный анализ всегда неплохо посмотреть, как базовый показать – все-таки я бы шел по классическому пути: то есть оцениваем морфологию клеток крови (общий анализ крови), смотрим количество тромбоцитов и их морфологию – всё ли нормально? Дальше, по тромбоцитам, для того чтобы назначить лечение, очень важно посмотреть агрегацию. Особенно агрегацию с ристоцитином, особенно для того, чтобы исключить синдром Виллебранда

Исключили — и тогда для нас более важно уже плазменное звено, потому что оно позволяет нам гораздо более точно определить те сбои, которые могут идти на уровне активности тромбина и образования фибриногена.

То есть при беременности это бывает более значимо, здесь нет единого мнения. Возможно, что кто-то будет говорить, что вот они купили дорогостоящий, очень дорогостоящий вот этот современный тромбоэластограф, который позволяет выявить кучу всяких интересных вещей, которые связаны с тем, что происходит реально в организме человека, и пустили это для определения гемостаза для беременных. Безусловно, что-то интересное можно оттуда вытащить, но в большинстве случаев, мне кажется, что это не должно является таким главным показателем, по которыму мы будем судить о том, как развивается беременность.

Возможно, мое мнение не совпадет с мнением некоторых авторитетов, но вот это мое мнение, и я считаю, что здесь, что касается оценки гемостаза при беременности, нужно следовать некому классическому пути: общий анализ крови, оценка морфологии тромбоцитов и их количества, агрегация тромбоцитов, и основной анализ — это агрегация с ристоцетином, и дальше оценка уже плазменного звена.

Потому что тогда мы можем вычленить где происходит нарушение в этой цепочке, и это будет давать нам более значимую информацию, чем та информация, которую мы получаем по поводу того, как образуется сгусток целиком. Что там этому сгустку мешает? Где возникают какие-то проблемы? Что нужно делать при этом? Мы не знаем. Возможно, что в каких-то случаях этот анализ становится очень-очень важным. Когда, допустим, идет синдром вот этих гигантских тромбоцитов.

Минимум однажды в жизни каждый человек случайно повреждал кожные покровы в результате пореза, прокола, при падении или других несчастных случаях. Из раны обычно выделяется кровь, которая при незначительном истечении быстро сворачивается, образуя на раневой поверхности кровяной сгусток в виде твердой корочки. Именно так работает система гемостаза, одной из главных функций которой является остановка кровотечения.