Рентген (рентгенография) ключицы

Показания и противопоказания

Подозрение на вывих ключицы является показанием для назначения рентгенографии

Рентгенодиагностику ключичной кости проводят и без подозрений на травму либо заболевание. К примеру, делают рентген и изучают снимок ключицы здорового человека в случае профессиональных занятий спортом.

К прямым показаниям относят:

• неправильное функционирование плечевого пояса;
• подозрение на вывих, подвывих, перелом;
• повреждение боковой части ключицы, лопатки, грудной клетки;
• артрит и остеоартроз;

• нарушение кровотока в ключичной области по непонятным причинам;

• возможность злокачественного образования в мягких или костных структурах;
• ограничение двигательной активности грудинно-ключичного сочленения;
• болевая симптоматика;
• недавно перенесенные травмы ключицы и сустава;
• чрезмерная хрупкость кости, из-за которой переломы повторяются, предположительно из-за остеопороза.

Рентгенография ключицы нужна и для оценки динамики восстановительных процессов костных структур, если пациент недавно сломал ключицу.

Во время беременности рентгенографию заменяют на УЗИ

Не рекомендовано проводить рентген беременным. Хотя для взрослого излучаемая доза неопасна, есть мнение, что облучение может негативно влиять на внутриутробное развитие ребенка. Это способно привести к проблемам с физическим и умственным развитием новорожденного. Поэтому женщинам в положении при подозрении на травму или патологию назначают безопасное УЗИ.

Перед рентгенодиагностикой врача надо предупредить о наличии встроенных электронных механизмов и металлических вставок, например, пластин, удерживающих отломки сломанной кости.

Иные противопоказания к диагностической процедуре отсутствуют. Рентген делают даже тяжелобольным, истощенным пациентам, если это необходимо.

Желательно, чтобы рентгенография назначалась не чаще раза в месяц. Впрочем, жестких рамок тут нет. Если по курсу лечения нужно проводить диагностику чаще, ничего страшного не случится. При необходимости можно делать снимки каждый день и даже несколько раз в сутки в тех случаях, когда польза подобных мероприятий превышает возможный вред. Для уменьшения радиационной нагрузки между рентгеновской трубкой и пациентом ставится защитный экран.

Лечение

Методы лечения перелома ключицы подразумевают придание поврежденной кости первоначального и естественного положения. В случаях травмы без смещения или небольшого смещения и при возможности травматологом вправить его с помощью внешних воздействий (репозиции) операция считается нецелесообразной. В таком случае ограничиваются наложением фиксирующих средств, добиваясь полной иммобилизации. Следуя всем правилам и рекомендациям, срастание ключичной кости и восстановление утраченных функций происходит в течение полутора месяцев, после чего дополнительные поддерживающие средства удаляются и следует процедура реабилитации. При сложных переломах могут образовываться осколки, которым практически невозможно придать нужное расположение, ограничившись лишь внешним воздействием, в этом случае прибегают к оперативному лечению перелома ключицы.

Закрытая репозиция — манипуляции основанные только на внешних воздействиях без вскрытия места травмы, травматолог вправляет кость и придает ей необходимое положение. Далее проводится контрольный рентгеновский снимок, при успешных действиях рука и ключичная кость иммобилизируются. В случае неудачи может проводится повторная закрытая репозиция или назначаться операционное вмешательство.

Открытая репозиция или оперативное вмешательство применяется в случае невозможности устранить смещение только лишь внешним воздействием. Зачастую такие радикальные меры требует лечение перелома ключицы со смещением. К этой категории так же можно отнести открытые переломы, многооскольчатые, перелом акромиального конца ключицы, создающие опасность повредить близлежащие сосуды, острые отломки, способные повредить кожный покров. Травмированная область вскрывается, далее части кости (или отломки) соединяются с помощью вспомогательных атрибутов (остеосинтез), что так же позволяет не допустить повторного смещения в процессе заживления. Чаще всего такими вспомогательными атрибутами являются штифты. В особо сложных случаях могут применяться шурупы и пластины.

Штифт представляет из себя металлический прут, концы которого вводятся в отломки, препятствуя их смещению или разъединению.
Пластины и шурупы применяются при отсутствии достаточной длины отломка, либо при образовании нескольких отломков (осколков).

В процессе операции устанавливается дренаж (Как способ вывода возможных нежелательных субстанций, например таких как гной).

После завершения необходимых действий применяется временная иммобилизация и ведется наблюдение за пациентом в течение нескольких дней. Если ничего не вызывает опасений — дренаж удаляется, а временные фиксирующие средства заменяются на постоянную иммобилизацию.

Контроль за процессом срастания кости осуществляется с помощью рентгеновского снимка через 3 недели после удачного завершения операции, примерно в это же время допускаются частичные движения.

Препараты

Препараты назначаются в зависимости от степени тяжести вреда нанесенного здоровью. В том числе могут назначаться анальгетики для снятия болевых симптомов в процессе лечения.
Применяются общие лекарственные средства для укрепления костей, содержащие кальций и витамины.
При открытых переломах ключицы могут назначаться антибиотики.

Противозудные. Во время ношения гипса возможно возникновение кожного зуда, с данной проблемой помогут справиться антигистаминные препараты, такие как «Цетрин», «Супрастин».

Витамины и препараты с содержанием кальция. Препараты профилактического действия с высоким содержанием кальция, необходимым элементом для построения костной ткани. К этой же группе можно отнести витамины.

Препараты для поддержания иммунной системы организма. Общеукрепляющие лекарственные средства. Поддержание иммунитета на должном уровне.

Антибиотики. Антибиотики могут быть использованы при открытых переломах и используются только по назначению лечащего врача.

Анальгетики и болеутоляющие. От болеутоляющих препаратов рекомендуется воздержаться и использовать их только в крайних случаях.

Гипоплазия или отсутствие ключицы у человека

Тяжелая дисплазия ключиц (стрелки), множественные spina bifida, конусообразная грудная клетка с относительно короткими ребрами (длинные хрящевые сегменты), сравнительно маленькие лопатки

Ключица формируется тремя отдельными центрами окостенения. Если один или более из них отсутствуют, то наблюдается гипоплазия или отсутствие ключицы. Это характерный признак ключично-черепного дизостоза:

• гипоплазия или отсутствие ключиц,
• нарушенная оссификация свода черепа,
• spina bifida,
• гипоплазия костей таза с разъединением лобкового симфиза.

Синдром Холта-Орама

Синдром Холта-Орама характеризуется аномалиями кисти (отсутствием большого пальца или его строением, как у других пальцев) и аномалиями, включающими гипоплазию ключиц.

Трисомия 13/18

При трисомии 13/18 одна из многих аномалий — конусообразное сужение дистальной части ключицы.

Маленькая ключица с одной стороны и изменения костей плечевого сустава могут быть вызваны повреждением плечевого сплетения при рождении (смотрите фото рентгенограммы выше).

Самые обычные ограниченные внутрикостные поражения ключиц — остеомиелит и травма (фото рентгенограммы выше).

Синдром САПГО

У пациентов с так называемым синдромом САПГО имеется гиперостоз в медиальном отделе ключицы, который имитирует остеомиелит.

Показания для приема

Несмотря на стереотип, что в кабинет диагностики отправляют только тех людей, у которых подозревают перелом, это не соответствует действительности. Даже с виду здорового пациента, обратившегося с жалобами, доктор может направить на обследование, чтобы исключить риск наличия начальных проявлений поражения костной структуры данной области.

Обычно направления выдают хирурги или травматологи, но получить идентичную рекомендацию от ревматолога или ортопеда – тоже привычное дело. На направлении врач обязательно напишет не только название исследуемой зоны, но и укажет сколько и какие именно проекции ему нужны.

От рентгенолога потребуется только правильно установить сканер аппарата перед сканированием, а также расположить пациента по одобренной направившим врачом схеме. Без тщательно проведенной укладки получить высококачественное изображение не получится, даже если сбор информации будет производить цифровой аппарат нового поколения.

Зачастую основными первопричинами для обращения к травматологу с хирургом и последующего направления на рентгенографию становятся следующие проблемы:

• вывих;
• подвывих головки плечевой кости;
• перелом шейки плечевой кости;
• повреждение боковой части ключицы, лопатки;
• артрит;
• остеоартроз;
• врожденные пороки;
• внутрисуставные инородные тела;
• новообразование злокачественного или доброкачественно типа;
• ограничение двигательной активности указанной зоны.

Ключица относится к тем частям тела, которые испытывают постоянную повышенную нагрузку в течение всего дня. Этот фактор свидетельствует о повышенном риске повреждения изначально полностью здоровой части тела.

Если рассматривать наиболее часто встречающиеся причины для рентгенографии указанной зоны, то причиной для обращений обычно становятся либо вывихи ключично-акромиального сочленения, либо стандартный перелом. Внешне стопроцентно достоверно определить подобные отклонения проблематично, поэтому без детализированной визуализации не обойтись.

Среди вариантов новообразований ключичной области пациенты сталкиваются по большей части с миеломами. Но существует огромный процент вероятности развития какого-нибудь атипичного формата опухоли, о чем будет свидетельствовать непонятное белое пятно или какой-то другой характерный признак.

Что касается классического перелома, то у взрослых он практически всегда является следствием сильного механического повреждения вроде:

• удара;
• падения.

Среди новорожденных первопричиной чаще называют патологический родовой процесс. По итогу, у малыша смещаются обломки кости, что дополнительно травмирует не только мышечные волокна, суставы, связки, но и стенку лопатки. На изображении деформация отчетливо видна, а на практике о патологии станет свидетельствовать болевой синдром разной степени выраженности. Особенно ярко он проявляется при поднятии руки вверх.

А вот с вывихом ключично-акромиального сочленения возможны проблемы при диагностировании. Трудности заключаются в том, что главным симптомом поражения считается выпадение сустава из привычного положения. Вправить его можно даже рукой, но через некоторое время при активных движениях он снова возвращается в неправильное положение. На снимке получится выявить отклонение, но типичная картина при таком графическом исполнении может указывать и на другой распространенный недуг – остеолиз.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ. СНИМОК ЛЕГКИХ В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

  Укладка для выполнения снимка (рис. 496, а, б). Обычно снимок выполняют в положении больного стоя (или сидя, в зависимости от состояния) у специальной вертикальной стойки. Больной плотно прижимается грудью к кассете, слегка согнувшись вперед

Очень важно, чтобы обе половины грудной клетки прилегали к кассете равномерно (симметрично). С целью выведения лопаток за легочные поля кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют кпереди

При этом плечи обследуемого должны быть опущены.

Голова располагается прямо. Подбородок несколько приподнят, вытянут кпереди и соприкасается с верхним краем кассеты либо находится на уровне его (если кассета вставлена в корпус отсеивающей решетки).

 Информативность снимка. На рентгенограмме легких в передней прямой проекции, помимо легочной ткани, образующей так называемые легочные поля, получают отображение мягкие ткани груди, грудная клетка и органы средостения (рис. 497, а, б).

Легочные поля принято условно разделять на верхний, средний и нижний отделы. Первый расположен между верхним краем легкого и линией, проходящей по нижнему краю переднего конца II ребра, второй — между этой линией и линией, проведенной по нижнему краю переднего конца IV ребра, третий — занимает оставшуюся часть легкого до диафрагмы.

Помимо перечисленных отделов, в легких выделяют три зоны: внутреннюю (прикорневую), среднюю и наружную. Условные границы между ними проходят по вертикально направленным, параллельным между собой линиям, пересекающим ключицу соответственно границам между ее третями. Следует подчеркнуть, что раздельное изображение перечисленные зоны имеют только на снимках в прямой проекции (передней и задней). На снимках же в боковых и косых проекциях изображение их суммируется.

При анализе снимка легких в прямой проекции можно ориентировочно, руководствуясь данными топографической анатомии, определить местоположение долей и сегментов легких (границы их в норме на снимках не видны). Однако необходимо иметь в виду, что на снимке в прямой проекции изображение отдельных долей и сегментов не всегда бывает изолированным. В большинстве случаев наблюдается наложение (суммация) изображения различных долей v\ сегментов друг на друга (рис. 498).

Поэтому для топографоанатомической локализации патологического процесса, а нередко и для выявления патологических теней, во всех случаях необходимо выполнять снимки легких в прямой и боковой проекциях.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Основным критерием правильности технических параметров съемки является хорошая видимость легочного рисунка. На рентгенограммах должны быть отчетливо различимы контуры нижних шейных и 4—5 верхних грудных позвонков. Недопустимо «срезать» какие-либо отделы легких.

Тени лопаток не должны наслаиваться на легочные поля. Проверку правильности установки больного (симметричность укладки) обычно осуществляют путем измерения расстояния между медиальными концами ключиц и остистым отростком позвонка, расположенного на одном с ними уровне. При правильной симметричной установке больного это расстояние с обеих сторон одинаково. Если же больной более плотно прижимался к кассете правой или левой стороной, то расстояние от конца приближенной к пленке ключицы до остистого отростка окажется меньше, чем от конца отдаленной ключицы. Эта закономерность отражена на рис. 499, где приведено изображение органов грудной полости при правильной (симметричной) установке больного.

Особенности диагностики остеомиелита

Сканирование помогает обнаружить все виды остеомиелита, участки поражения костей, стадию некроза. Чаще делается полипроекционная рентгенография. Если заболевание имеет хроническую форму, то нужно жесткое излучение, отличающееся большой проницаемостью. Это помогает хорошо рассмотреть участки воспаления.

Также рентген может выполняться с контрастированием. Препарат окрашивает патологические ткани, что дает возможность получить более точные характеристики больных участков. Но рентген-диагностика остеомиелита с контрастированием имеет больше противопоказаний.

Реабилитация

Выздоровление с полным восстановлением утраченных функций наступает в течение 8 месяцев после операции. При благоприятном течении лечения с соблюдением всех рекомендаций срок может сократиться до 6 недель. Вспомогательные приспособления (шурупы, пластины и т.д.) удаляются на сроке от 6 до 12 месяцев.

Осложнения может вызвать утрата фиксирующим приспособлением должных функций или попросту говоря его поломка, что может повлечь за собой повторное смещение. Это может потребовать повторного оперативного вмешательства, и на прямую влияет на сроки полного выздоровления.

Период восстановления при переломе ключицы без смещения может быть значительно короче и зависит от ситуации.

Последствия перелома ключицы и нанесенный вред здоровью устраняются рядом мероприятий, назначаемых лечащим врачом.

ЛФК при переломе ключицы

Физкультурные мероприятия призваны разработать и восстановить ослабленные мышцы, улучшить кровоток и кровоснабжение. Главное о чем необходимо помнить, это о последовательном увеличении нагрузки, а при возникновении острых болевых симптомов отложить физические нагрузки.

Начинать разработку руки следует с кисти и постепенно задействовать всю руку.

Так как упражнений достаточно большое количество, необходимые продемонстрирует лечащий врач.

В любом случае аккуратные и разнообразные манипуляции кистью пойдут только на пользу. Начинать двигать пальцами можно начинать уже после наложения фиксирующей повязки.

После снятия повязки упражнения могут производиться со спортивными снарядами, например эспандер или гимнастическая палка.

Физиотерапевтические процедуры

Физиотерапия способствует положительной динамике выздоровительного процесса и направлена как на помощь организму, так и на снятие нежелательных симптомов. Может зависеть от наличия иммобилизирующих средств.
Так же стоит учитывать, что отечность в области повреждения имеет благотворный характер, ввиду этого воспалительные процессы не всегда целесообразно устранять.

При наличии иммобилизирующих приспособлений:

Средневолновое ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах. Основной задачей имеет снижение болевого синдрома и устранение отечности.

Электрофорез. Используется для концентрации анальгетиков (обезболивающих) в области повреждения. Снижает болевой синдром.

Без иммобилизирующих приспособлений:

После удаления фиксирующих средств могут проводиться поддерживающие процедуры. Задачей вспомогательных процедур является качественное срастание отломков.

массаж — улучшение кровообращения и устранение отечности. Создание благоприятных условий для образования и формирования костной ткани.

Магнитотерапия — устранение спазмов и излишних напряжений мышц в области перелома путем повышения порога возбудимости нервных клеток. Прогревание области повреждения устраняет болевые симптомы.

Сероводородные ванны — Снижение болевых ощущений. Способствование улучшению регенерационных процессов. Способствование более быстрому выведению нежелательных токсинов из организма.

Ультравысокочастотная терапия — основной задачей является снятие отеков и улучшение регенерационных свойств клеток, участвующих в восстановительных процессах.

Общие физиопроцедуры:

Электрофорез сосудорасширяющих препаратов — искусственное создание запасов необходимого препарата в области травмы. Концентрация препарата со временем уменьшается, тем не менее сохраняет способность поддерживать необходимое действие в течение месяца. Расширение сосудов способствует улучшению регенерации, костная ткань восстанавливается быстрее.

Низкочастотная магнитотерапия — противовоспалительное и регенерационное действие.

Анатомия ключицы

Для начала стоит разобраться в основных анатомических аспектах строения ключичных костей, что сделает более понятными механизмы и последствия переломов.

Ключичная кость, как и остальной скелет, состоит из органических коллагеновых волокон на 30-40% и неорганического вещества – гидроксиапатита на 60-70%. Кость состоит из губчатого вещества, снаружи окруженного компактным веществом. Оно отличается однородностью структуры и большой плотностью. Поверх него располагается надкостница – плотная двухслойная пленка. В верхнем слое расположены кровеносные сосуды и нервы, в нижнем, прилегающем к кости – слой клеток, которые обеспечивают рост детских костей в толщину и образуют при переломах.

Ключица – это парная трубчатая кость, конфигурацией напоминающая латинскую S, длина которой больше ширины. Такие особенности строения делают ее подверженной риску переломов. Встраивается в скелет плечевого пояса двумя суставами:

• ключично-акромиальный сустав;
• грудинно-ключичный сустав.

Последний является простым суставом, образованный суставной поверхностью ключицы и ключичной вырезкой грудины. Он обеспечивает движение плечей вперед и назад, их опускание и поднимание, а также вращение рук вокруг оси. Фиксация границ сустава обеспечивается связками. Акромиально-ключичный сустав также относится к простым суставам, образовывается акромионом лопатки и плечевым окончанием ключицы. Сустав укреплен акромиально-ключичной и клиновидно-ключичной связкой.

К ключице крепится четыре мышцы, место их присоединения, а также направление их сокращений играют существенную роль в диагностировании перелома и его осложнений. К плечевому окончанию ключицы крепятся дельтовидная и трапециевидная мышцы. С противоположной стороны, находящейся у грудины – большая грудная и ключично-сосцевидная мышцы. Ниже и сзади кости расположена не прикрепленная к ней подключичная мышца. Вектор тяги мышц фиксированных на поверхности кости – противоположный. Как следствие, перелом ключицы осложняется смещением осколков куда чаще чем при травмах других костей. К тому же довольно высокий риск повреждения острыми краями осколков подключичной мышцы.

Одна из функций этих парных костей заключается в защите пролегающих под ними подключичных артерий и вен, а также нервных стволов плечевого сплетения. Это влечет за собой риск в случае перелома ключицы травмирования магистральных сосудов или нервов. При развитии такого сценария возникает угроза летального исхода, поскольку объем кровопотери может достигать критического размера в 2-3 литра.

Поражение нервов может проявляться потерей чувствительности в иннервируемых зонах или утраты моторного контроля над ними. Позади кости расположены верхние сегменты легких. Это также порождает риск серьезных осложнений при переломе ключицы со стороны дыхательной системы, вплоть до возникновения пневмоторакса в случае травмирования плевры, оболочки которая покрывает легкие и выстилает внутреннюю поверхность грудной полости. Такое состояние развивается из-за поступления воздуха в полость, где находятся легкие. Результатом становится их спадание, поскольку выравнивается давление внутри грудной клетки и воздуха снаружи. Это нарушает механизм вдоха, когда воздух всасывается в зону пониженного давления.

2 Как делают рентген ключицы?

Методика проведения процедуры зависит от того, какую именно болезнь ищут. При этом методология проведения рентгенографии одинакова и в случае обнаружения болезней у детей, и в случае с диагностикой взрослых пациентов.

Если предполагается наличие перелома, то процедуру проводят в прямой передней проекции. Пациента кладут спиной на кушетку и просят вытянуть распрямленные руки вдоль туловища. В этом положении пациента на снимке отчетливо будет видно состояние тела ключицы, плечевого отростка, акромиально-ключичного сустава и грудинных/плечевых концов.

Плановая диагностика проводится в прямой задней проекции. Пациента кладут на живот и просят вытянуть руки вдоль туловища с поворотом головы в сторону, которая противоположная исследуемой части туловища. В таком положении пациента ключица хорошо визуализируется на всем своем протяжении.

Проблема только в том, что плановая диагностическая методика не может быть применена при переломах. Причина проста: такое положение тела больного может привести к расхождению костных отломков, что чревато тяжелыми последствиями.

Диагностика направления смещения костных фрагментов проводится в аксиальной проекции. В этом случае пациента кладут на спину и просят повернуть голову в ту сторону, которая противоположна исследуемой половине туловища.

Рентгенодиагностику ключицы можно пройти в нескольких медицинских учреждениях, как государственных, так и частных. Как правило, стоимость такой диагностики в государственных медицинских учреждениях на порядок ниже, чем в частных.

Список мест прохождения диагностики:

• государственные поликлиники и стационары: при наличии направления от врача процедура может быть пройдена бесплатно, также бесплатно ее проводят больным, лежащим в травматологических и неврологических отделениях;
• частные медицинские клиники: аппаратура имеется далеко не во всех частных клиниках, поэтому нужно искать крупный медицинский центр, желательно ориентированный именно на диагностику, а не на лечение больных;
• реабилитационные центры, оздоровительные центры: здесь процедуру пройти тяжелее всего, так как обычно без направления ее не проводят.

Стоимость рентгена ключицы в государственных медицинских учреждениях редко превышает 300 рублей, а обычно делается бесплатно (с направлением). Стоимость в частных медицинских центрах составляет 400-800 рублей (в зависимости от региона проживания). Примерно такая же стоимость и в реабилитационных/оздоровительных центрах.

Трубчатая кость, соединяющая руку с плечом, получила свое название в связи с особенной формой, напоминающей старинный ключ. Что происходит, когда она ломается?

Парный отросток, в виде буквы S расположен между лопаточным и грудинным отделами. Длина – 12–16 сантиметров. От других костей подобной структуры отличается отсутствием костного мозга. Обеспечивает подвижность верхних конечностей и защищает подмышечную впадину, в которой находятся нервные окончания и крупные кровеносные сосуды. Перелом ключицы фото (см. ниже) у взрослых появляется в результате падения на руку, резкого сокращения мышц (судороги) и прямого удара.

После травмы центральный фрагмент под влиянием кивательной мышцы смещается вверх и назад, а периферический под тяжестью веса падает вниз. Наиболее распространено разрушение средней части кости (диафиза). Это область тонкая и менее прочная, в отличие от акромиального и грудинного окончаний. По характеру образовавшихся осколков выделяют: косые, горизонтальные, косопоперечные и оскольчатые переломы картинки (для изучения).

Общие проявления позволяют определить диагноз без дополнительных исследований. Плечо отклонено вниз и одновременно выдвинуто вперед. Пострадавший не может поднять руку на несколько сантиметров. При попытке движения он появляется дискомфортное чувство от трения обломков. Пытаясь снизить боль, пострадавший плотно сгибает и прижимает верхнюю конечность к телу либо поддерживает ее второй рукой в районе локтя. Голова наклонена в сторону травмированного участка.

Прогноз

Время заживления зависит от возраста, состояния здоровья, сложности и местоположения перелома, а также от смещения кости. У взрослых обычно используется иммобилизация слинга от одной до нескольких недель для облегчения боли и начального заживления костей и мягких тканей; подросткам требуется немного меньше, в то время как дети часто могут достичь того же уровня за две недели. В этот период пациенты могут снимать повязку, чтобы практиковать упражнения с пассивным маятниковым диапазоном движений для уменьшения атрофии локтя и плеча, но они часто сводятся к минимуму до 15–20 ° от вертикали. В зависимости от тяжести перелома человек может начать пользоваться рукой, если ему удобно двигаться и при этом не возникает боли. Конечная цель — иметь возможность двигаться в полном объеме без боли; поэтому, если возникает какая-либо боль, лучше всего подождать больше времени для восстановления. В зависимости от тяжести перелома спортсменам, занимающимся контактными видами спорта, может потребоваться более длительный период отдыха для заживления, чтобы избежать повторного перелома кости. Человек должен иметь возможность без ограничений вернуться к занятиям спортом или работой в течение 3 месяцев после травмы.