Что такое гистероскопия и как ее проводят

Что такое гистероскоп?

.Гистероскопы бывают двух типов:

• жесткие;
• гибкие. 

Существуют следующие разновидности гистероскопов:

• диагностические;
• хирургические.

В состав диагностического гистероскопа входят следующие вспомогательные инструменты:

• внешний тубус со встроенным краном (используется для подачи жидкости в полость матки);
• внутренний тубус;
• световод (устройство в виде шланга, вводимое в гистероскоп для передачи освещения);
• обтуратор (обеспечивает герметичность между шейкой матки и гистероскопом, за счет чего уменьшается внутриполостное давление и улучшается визуализация обследуемого органа).

например, биопсийные щипцы, ножницы, зажимыВ состав хирургического гистероскопа входят следующие вспомогательные инструменты:

• внешний тубус;
• внутренний тубус с инструментальным каналом;
• обтуратор;
• вспомогательный инструментарий (захватывающие щипцы, ножницы, биопсийные щипцы).

Гистерорезектоскоп состоит из следующих приборов:

• хирургический гистероскоп;
• тубус резектоскопа (состоит из внутреннего и наружного ствола);
• обтуратор;
• эндоскопические катетеры;
• зонды для бужирования (используются для расширения маточных труб);
• рабочий элемент (обеспечивает крепление электродов);
• электроды.

Среди наиболее часто использующихся электродов выделяют следующие:

• вапоризирующая петля (используется для резекции полипов эндометрия и миомных подслизистых узлов);
• остроконечный электрод (как правило, используют для рассечения синехий и перегородок в полости матки);
• электроды в виде шара, бочонка, ролика, шипа (чаще всего используют для удаления внутренней оболочки матки).

Также для проведения гистероскопии используют следующее электрохирургическое оснащение:

• электрохирургический блок;
• аппарат для ирригации и аспирации;
• источник света;
• система видеоконтроля.

Электрохирургический блок

Электрохирургический блок имеет следующие режимы работы:

• резание;
• коагуляция;
• резание и коагуляция.

прижиганиеимеет вид плоской пластины

Система видеоконтроля

Система видеоконтроля состоит из следующих приборов и комплектующих:

• монитор;
• видеокамера;
• видеомагнитофон;
• видеопринтер.

Современная система видеоконтроля позволяет:

• улучшить обзор операционного поля;
• детализировать структуру объекта;
• произвести многократное увеличение картинки;
• осуществить запись проведенной операции;
• произвести панорамное изображение диагностируемого объекта.

Когда проводят гистероскопию?

Обследование наиболее информативно около недели, начиная с пятых суток месячных. Эндоскопию полости матки не проводят при воспалительных и инфекционных заболеваниях половой сферы, при раке шейки матки и стенозе.

При беременности или обильном кровотечении, тяжёлых хронических заболеваниях и тромбофлебите процедура может привести к неприятным последствиям, поэтому также противопоказана.

Показания к проведению гистероскопии и гистерорезектоскопии 

• Подозрение на наличие внутриматочной патологии — полипы эндометрия, субмукозную миому матки, рак эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз),остатки плодного яйца и плаценты после родов и абортов, пороки развития матки, гиперплазию эндометрия, внутриматочные синехии.
• Подготовка к программам ЭКО.
• Бесплодие, выкидыши на ранних сроках и регулярное невынашивание беременности.
• Нарушения менструального цикла у женщин в различные периоды жизни.
• Необходимость контроля за терапией гиперпластических процессов эндометрия.
• Контрольное диагностическое исследование полости матки после ранее перенесённых операций, хорионэпителиомы и пузырного заноса.
• Осложнения после естественных родов
• Маточные кровотечения.

Противопоказания

• Острые респираторные вирусные инфекции, инфекционные и воспалительные заболевания, в том числе и в фазе обострения.
• Наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
• Острые воспалительные процессы в половых органах.
• III и IV степень чистоты влагалища по результатам мазков.

Особенности метода

Диагностическая гистероскопия имеет существенные отличия от оперативного вида. Конечно же, и тот, и другой метод являются вмешательством. Тем не менее у офисного варианта имеются некоторые преиущества:

• оперативный метод требует нахождения пациентки в стационаре, диагностический проводится на приеме у гинеколога;
• офисный вариант в силу своей малоинвазивности не нуждается во введении общего наркоза. Он также может проводиться без местного обезболивания;
• для диагностики используют гистероскоп, имеющий диаметр менее 5 мм. Традиционная гистероскопия проводится прибором, у которого диаметр варьируется от 5 до 9 мм;
• при диагностическом исследовании нет надобности в использовании расширителей, поскольку не требуется расширения входа в маточную полость.

К сведению, при помощи офисной гистероскопии невозможно провести удаление полипа большого размера, для этого следует воспользоваться традиционным методом.

Осложнения и последствия РДВ

Осложнения могут возникнуть в процессе работы врачей. Возможные осложнения включают в себя следующее:

• сильное кровотечение;
• разрыв шейки;
• перфорация матки;
• инфицирование раневой поверхности;
• внутриматочные спайки (синехии);
• анестезиологические осложнения.

Осложнения, в частности перфорация матки, чаще бывают у пациенток после родов, с гестационной трофобластической болезнью, измененной анатомией половых органов, стенозом цервикального канала или имеющейся острой инфекцией на момент операции.

Травмы и разрывы шейки матки

Разрыв в основном происходит во время дилатации — расширения шейки. В арсенале врачей есть инструменты, которые сводят к минимуму данное осложнение. Кроме того, значительно улучшает картину использование в качестве подготовки к раскрытию матки препаратов простагландинов или ламинарий.

Перфорация матки гинекологическими инструментами

Перфорация — одно из наиболее распространенных осложнений дилатации и кюретажа. Риски особенно велики при беременности (аборте), после родов (удаление плацентарного полипа), при пороках развития матки. Перфорация матки — редкость в период климакса (менопаузы).

Если перфорация произошла тупым инструментом, врачебное наблюдение за состоянием пострадавшей требуется в течение нескольких часов, и все, что нужно. Если есть подозрение о перфорировании острым инструментом, например, кюреткой, требуется лапароскопическая операция. Возможно, наложение швов на рану. При сильном кровотечении проводится лапаротомия (операция с разрезом).

Инфекции, связанные с диагностической дилатацией и кюретажем — это редкость. Проблемы возможны, когда цервицит (воспалительный процесс на шейке) присутствует во время процедуры. Исследованием зафиксирована 5% частота бактериемии после выскабливания полости матки и единичные случаи сепсиса — заражения крови. Профилактическое назначение антибиотиков до РДВ обычно не проводится.

Внутриматочные cинехии (синдром Ашермана)

Выскабливание полости матки после родов или аборта может привести к травме эндометрия и последующему образованию внутриматочных спаек. Это называется синдромом Ашермана.

Внутриматочные синехии осложняют в будущем внутриматочные вмешательства, в том числе диагностические выскабливания, увеличивают риск перфорации.

Внутриматочные синехии — это одна из причин скудных и нерегулярных менструаций, бесплодия.

Обезболивание (внутривенная анестезия, «общий наркоз) при РДВ

Во избежание осложнений, так как чаще всего выскабливание проводится под общим наркозом (внутривенной седацией), пациенток просят ничего не есть за 8 часов до процедуры. И не пить за 2-4 часа до нее. Это обязательно, так как после введения препаратов может возникнуть рвота, а рвотные массы при попадании в дыхательные пути вызывают их закупорку и даже смерть от асфиксии.

В очень редких случаях при наркозе случается анафилактический шок — смертельно опасное состояние.

Если были введены большие дозы препаратов, через несколько недель после выскабливания могут сильнее выпадать волосы, болеть голова.

Что гинеколог может обнаружить благодаря офисной гистероскопии

После прохождения гистероскопа в маточную полость врач осматривает перешеек, соединяющий шейку матки и её тело, а затем стенки органа. При этом выявляются различные патологические процессы – полипы, кисты, опухоли, утолщения эндометрия.

Особенно тщательно осматривается дно матки, расположенное вверху органа. Здесь находятся отверстия маточных труб (яйцеводов), по которым яйцеклетка попадает в маточную полость. Поэтому даже небольшие полипы и другие патологические очаги в этой области могут помешать имплантации эмбриона, привести к бесплодию и внематочной беременности.

Оценивается состояние эндометрия, которое должно соответствовать определенному дню цикла. В женском организме вырабатываются разнообразные гормоны, влияющие на этот орган и меняющие картину гистероскопии в разные периоды.

После менструации эндометрий тонкий бледно-розовый, а к середине цикла он становится толстым, рыхлым, покрытым расщелинами и складками. Так организм готовится к принятию оплодотворенной яйцеклетки. Перед менструацией на поверхности эндометрия образуются участки отторжения тканей.

Опытный врач–гинеколог знает, как должна выглядеть матка изнутри в разные дни цикла. Если картина не совпадает с нормой, вероятнее всего, у женщины наблюдаются гормональные проблемы или воспалительные процессы.

Воспалительные процессы

При проведении офисной гистероскопии обнаруживаются опухоли, причём даже тем, которые не видны на УЗИ. При необходимости врач может провести биопсию эндометрия – взять небольшие фрагменты для исследования тканей и клеток (гистологии и цитологии).

Во время процедуры врачи также могут обнаружить различные патологии. Но для удаления и решения остальных проблем нужно адекватное обезболивание и рабочий канал операционного гистероскопа через который проводятся микроножницы или специальная петля. С этой целью назначается лечебная гистероскопия при которой можно будет убрать небольшие полипы, прижечь кровоточащие сосуды, рассечь спайки, извлечь внутриматочную спираль. При гистероскопии удается убрать и доброкачественные новообразования размером до 2 см.

Серьезные процедуры во время офисной гистероскопии не проводятся, поскольку они требуют общего наркоза и более длительной реабилитации. В этом случае проводится гистерорезектоскопия – осмотр внутренней поверхности матки в сочетании с процедурами или оперативными вмешательствами.

Проведение процедуры

Большое значение имеет на какой день делают гистероскопию. Плановую гистероскопию оптимально делать с 5 по 7 день цикла. В это время эндометрий тонкий и слабо кровит. Но иногда оценивают состояние эндометрия в лютеиновую фазу (после овуляции), примерно на 3–5 день до окончания цикла. У зрелых пациенток, а также в экстренных ситуациях время проведения гистероскопии может быть любым.

После укладывания пациентки на гинекологическом кресле, ее бедра, наружные половые органы и влагалище обрабатывают антисептическим средством.Проводят двуручное влагалищное исследования для определения расположения матки и её размера. Нижний сегмент матки фиксируют маточными однозубыми щипцами, которые оттягивают тело матки, выравнивают направление цервикального канала и определяют длину полости матки. А затем производят бужирование цервикального канала расширителем Гегара.

Гистероскоп обрабатывают антисептиком и аккуратно вводят в, увеличенную с помощью газа или жидкости, маточную полость. Во время осмотра изучают ее содержимое и размер, форма и рельеф стенок, состояние области входа в маточные трубы. При обнаружении каких-либо инородных тел, они удаляются с помощью инструментов, вводимых через канал гистероскопа. При необходимости осуществляется прицельная биопсия. Взятый образец ткани отправляют на гистологию.

По показаниям в конце процедуры может быть произведено удаление внутреннего слоя канала шейки и полости матки. Анестезиолог производит финальную фазу анестезии — приводит пациентку в сознание. Если отсутствуют осложнения, то пациентка находится под наблюдением специалистов еще 2 часа, а затем ее переводят в общую палату. Гистероскопическая операция в среднем длится 30 минут, а если производится и лапароскопия, то манипуляция может продолжаться до 3 часов.

Ход операции, что видит и чувствует женщина при выскабливании

Гинекологическое вмешательство проводится в стационарных условиях для обеспечения полной стерильности, в операционной. Женщина опорожняет мочевой пузырь. После, в своей палате раздевается, снимает нижнее белье, (обычно разрешают оставить только ночную рубашку). При входе в операционную ей надевают на голову нетканую шапочку, на тело — нетканую рубашку, на ноги нетканые бахилы.

Ложится на что-то вроде гинекологического кресла, но усовершенствованного. На одну руку устанавливается капельница, через которую будут подаваться препараты, обеспечивающие наркоз. А на другую — датчик для измерения артериального давления и пульса. Последнее необязательно.

По правую руку встает анестезиолог и обычно начинает «заговаривать ей зубы». Это делается для того, чтобы снять волнение. В это время гинеколог, который будет делать выскабливание, проводит гинекологический осмотр для уточнения размера матки и ее расположения (наклона относительно шейки). Это самый неприятный момент, но не болезненный.

Бояться не стоит, введение гинекологических инструментов во влагалище, раскрытие шейки, что действительно очень больно, и прочее будет осуществляться уже после того, как женщина «уснет».

После того, как все собрались в операционной и готовы, через капельницу в вену пациентки поступает препарат. И в течение нескольких секунд она засыпает. Обычно этому предшествует ощущение тепла в горле.

После врач устанавливает во влагалище гинекологическое зеркало (расширитель), с помощью зонда измеряет длину матки и приступает к расширению шейки. Поочередно он вставляет в нее расширители Гегара, каждый раз большего диаметра. Таким образом осуществляется постепенность процесса. Цервикальный канал выскабливается кюреткой, материал забирается на гистологическое исследование.

Далее, если это не простое выскабливание, а гистероскопия, в матку вводят жидкость, чтобы ее стенки можно было рассмотреть. Затем вводится гистероскоп. Врач с помощью него может заметить очаги аденомиоза (внутреннего эндометриоза), кстати, очень частая причина бесплодия, полипы, миомы, растущие в полость матки (субмукозные) и раковые опухоли.

Многие новообразования можно сразу же удалить. Это называется гистерорезектоскопией. И все без разреза, влагалищным доступом! Гистерорезектоскопом можно удалять даже 4-х сантиметровые миомы.

Таким образом, РДВ превращается в ЛДВ, то есть процедуру не просто диагностическую, а лечебно-диагностическую.

Если проводится не гистероскопия, а исключительно РДВ, жидкость и гистероскоп в матку не вводятся. А ее стенки сразу выскабливаются кюреткой. Соскоб отправляется на гистологическое исследование. Оно обычно занимает 7-10 дней.

Вся процедура занимает обычно не более 20 минут. После капельницу убирают, и пациентка сразу же или практически сразу же начинает просыпаться. Далее, ее обычно оставляют на недолгое время на каталке возле реанимации, а после перевозят в палату.

Под нее стелят впитывающие пеленки, так как будет кровотечение.

В течение 3-4 часов после наркоза ощущаются головокружение, боли в животе (можно попросить медсестру уколоть обезболивающее), тошнота.
Когда все это прекратится, разрешается вставать.