Статьи: лучевая диагностика коронавирусной болезни (covid-19): организация, методология, интерпретация результатов

Особенности детского рентгена

Поскольку облучение крайне негативно воздействует на неокрепшие детские организмы, рентген назначают только в случае крайней необходимости. Если под подозрением находится такой опасный недуг, как мочекаменная болезнь, детей сначала направляют на УЗИ. Однако отсутствие каких-либо результатов ультразвука уже является поводом для выписывания направления на лучевую диагностику.

За несколько дней до обследования необходимо ознакомить ребенка с особенностями процедуры и правилами поведения в момент сканирования
Рядом с маленькими детьми в момент исследования могут находиться родители или другие близкие родственники, на которых и будет лежать ответственность за неподвижность пациента и его психологическое спокойствие. Иногда, с целью успокоения, малышам перед рентгеном вводят общий наркоз.

А для того чтобы исключить аллергическую реакцию на определенные компоненты контрастного вещества, всем детям дают специальные антигистаминные средства. Препараты врачи подбирают заранее, основываясь на индивидуальных особенностях пациентов.

Разновидности диагностики

Инновационные методы диагностирования включают в себя большое количество диагностических визуализаций и отличаются друг от друга физическими принципами получения данных. Но общая сущность всех методик заключается в информации, которую получают путем обработки пропускаемого, испускаемого или отраженного электромагнитного излучения или механических колебаний. В зависимости от того, какие из явлений положены в основу получаемого изображения, диагностика лучевая делится на такие виды исследований:

• Рентгенодиагностика основывается на умении поглощать тканями рентгеновские лучи.
• Ультразвуковое исследование. В его основе лежит отражение пучка направленных ультразвуковых волн в тканях по направлению к датчику.
• Радионуклидное – характеризуется испусканием гамма-излучения радиоактивными изотопами, которые накапливаются в тканях.
• Магнитно-резонансный метод основывается на испускании радиочастотного излучения, которое возникает во время возбуждения непарных ядер атомов в магнитном поле.
• Исследование инфракрасными лучами – самопроизвольное испускание тканями инфракрасного излучения.

Каждый из этих методов позволяет с большой точностью выявить патологию в органах человека и дает больше шансов на положительный исход лечения. Как диагностика лучевая выявляет патологию в легких, и что с ее помощью можно обнаружить?

Приложение В

Проявления легкого/среднего течения болезни показаны на рис. В.1.

Рисунок В.1 – Пациент 1: двухсторонние уплотнения легочной паренхимы по типу

«матового стекла» различной протяженности; периферическое субплевральное распределение; динамика положительная с полным восстановлением воздушности легочной ткани.

Интервал между исследованиями –18 дней

Проявления тяжелого течения болезни и прогрессирование изменений показаны на рис. В.2.

Рисунок В.2 – Пациент 2: мужчина, 42 г., тяжелое течение.

Прогрессирование изменений. Проявления: множественные уплотнения легочной паренхимы по типу

«матового стекла» различной протяженности; преимущественно периферическое распределение; динамика с выраженной отрицательной КТ-картиной: трансформация уплотнений по типу

Исследование легких

Диффузное поражение легких – это изменения в обоих органах, представляющие собой рассеянные очаги, увеличение ткани в объеме, а в некоторых случаях и объединение двух этих состояний. Благодаря рентгеновскому и компьютерному методам исследований удается определять легочные заболевания.

Только современные методы исследования позволяют быстро и точно установить диагноз и приступить к оперативному лечению в условиях стационара. В наше время современных технологий имеет большое значение лучевая диагностика легких. Поставить диагноз в соответствии с клинической картиной в большинстве случаев очень трудно. Это объясняется тем, что патологии легких сопровождаются сильными болями, острой дыхательной недостаточностью и кровоизлиянием.

Но даже в самых тяжелых случаях на помощь врачам и пациентам приходит неотложная лучевая диагностика.

Семиотика

При проведении РГ ОГК к основным рентгенологическим проявле- ниям вирусной пневмонии COVID-19 относятся:

— многочисленные уплотнения легочной ткани различной формы, интен- сивности и протяженности (чаще панлобарное периферическое или базальное расположение);

— гидроторакс, чаще левосторонний;

— диффузное альвеолярное повреждение легких (симптом «белых легких»). Чаще поражение носит двусторонний характер. Объем вовлечения сег-

ментов легких коррелирует с тяжестью течения болезни (рис. 1, 2, 3).

Проявления на РГ ОГК, которые нетипичны или редки для COVID-19:

— очаговая инфильтрация;

— очаговая диссеминация;

— полости распада;

— односторонний характер поражения легочной ткани;

— расширения корней легких.

Рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсут- ствовать на ранних сроках заболевания и при легком течении заболевания.

Рисунок 1 − Типичные проявления COVID-19: A – зоны уплотнения легочной ткани,

B – плевральный выпот, C – прикорневое расположение, D – периферическое расположение8

Нормативные ссылки

1. Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиоло- гическом благополучии населения».

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здо- ровья граждан в Российской Федерации».

3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с ока- занием медицинской помощи (утверждена Главным государственным санитар- ным врачом 06.11.2011).

4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с ме- дицинскими отходами».

5. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осу- ществляющим медицинскую деятельность».

6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3263-15 «Профилак- тика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах».

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилак- тика ВИЧ-инфекции».

8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342-08 «Обеспече- ние безопасности иммунизации».

9. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и тру- дового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05.

Применение

Рентгенография ОГК применяется в амбулаторных и стационарных условиях как часть программы обследования для выявления COVID-19 при от- сутствии возможности проведения компьютерной томографии.

При подозрении на COVID-19 назначение этого исследования делают, основываясь на особенностях симптоматики и клинических проявлений ОРВИ. Исходя из результатов рентгенографии (РГ) ОГК, пациент может быть маршру- тизирован в соответствии с действующими регламентами или направлен на до- полнительное обследование методом компьютерной томографии ОГК.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) выполняется в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

В стационарных условиях РГ рекомендуется к применению у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии и ре- анимации, при невозможности их транспортировки. В таких случаях выполняют РГ ОГК передвижным рентгеновским аппаратом (в том числе ежедневно, в пла- новом порядке).

Медицинские организации могут рассмотреть возможность размещения портативных рентгенографических устройств, когда РГ ОГК показано с меди- цинской точки зрения. Поверхности этих машин можно легко чистить, избегая необходимости приводить пациентов в рентгенологические кабинеты, что дает возможность применять передвижные аппараты в палатах, боксах. Технологии проведения исследований передвижным аппаратом не отличаются от стацио- нарного оборудования и включают в себя:

– позиционирование пациента на область исследования согласно диа- гностической задаче;

– соблюдение оптимальных физико-технических режимов исследования (фокусного расстояния и нужных показателей напряжения в рентген-трубке);

– применение средств индивидуальной защиты. Радиационная безопасность:

1. При проведении рентгенологических исследований в ОРИТ одномо- ментно может обследоваться только один пациент.

В каких случаях показано проведение исследования?

Рентгеновский метод диагностики позволяет быстро выявить проблему при возникновении угрожающей жизни пациента ситуации, которая требует неотложного вмешательства. Срочная рентгенодиагностика может быть полезна во многих случаях. Чаще всего ее используют при повреждении костей и суставов, внутренних органов и мягких тканей. Очень опасны для человека травмы головы и шеи, живота и брюшной полости, грудной клетки, позвоночника, тазобедренных и длинных трубчатых костей.

Метод рентгеновского исследования назначают пациенту сразу после того, как будет проведена противошоковая терапия. Осуществлять его можно прямо в приемном отделении, используя передвижной аппарат, или же пациента доставляют в кабинет рентгена.

При травмах шеи и головы проводят обзорную рентгенограмму, при необходимости добавляют специальные снимки отдельных частей черепа. В специализированных учреждениях можно провести скорую ангиографию сосудов мозга.

При травмировании грудной клетки диагностику начинают с обзорной рентгенограммы, снимки делают с прямого и бокового обзора. При травмах живота и таза нужно проводить обследование с использованием контрастирования.

Также срочное рентгенологическое исследование проводят и при других патологиях: острая боль в животе, харканье кровью и кровотечения из пищеварительного тракта. Если данных будет недостаточно для установления точного диагноза, назначают компьютерную томографию.

Редко используют рентгенодиагностику в случаях подозрения на присутствие инородных тел в дыхательных путях или пищеварительном тракте.

При всех видах повреждений и в сложных случаях, возможно, потребуется провести не только компьютерную томографию, но и магнитно-резонансную. Назначить то или иное исследование может только лечащий доктор.

Интервенционная радиология

Современное развитие методик лучевой диагностики позволило использовать их не только для распознавания болезней, но и для выполнения (не прерывая исследования) необходимых лечебных манипуляций. Данные методы также называют малоинвазивной терапией или малоинвазивной хирургией.

Основными направлениями интервенционной радиологии являются:

1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Современные ангиографические комплексы высокотехнологичны и позволяют врачу-специалисту суперселективно достичь любого сосудистого бассейна. Становятся возможными такие вмешательства, как баллонная ангиопластика, тромбэктомия, эмболизация сосудов (при кровотечениях, опухолях), длительная регионарная инфузия и др.
2. Экстравазальные (внесосудистые) вмешательства. Под контролем рентгенотелевидения, компьютерной томографии, ультразвука стало возможным выполнение дренирования абсцессов и кист в различных органах, осуществление эндобронхиального, эндобилиарного, эндоуринального и других вмешательств.
3. Аспирационная биопсия под лучевым контролем. Ее используют для установления гистологической природы внутригрудных, абдоминальных, мягкотканевых образований у больных.

Радионуклидная диагностика

Все методики радионуклидной диагностики основаны на использовании так называемых радиофармацевтических препаратов (РФП). Они представляют собой некое фармакологическое соединение, имеющее свою «судьбу», фармакокинетику в организме. Причем каждая молекула этого фармсоединения помечена гамма-излучающим радионуклидом. Однако РФП — не всегда химическое вещество. Это может быть и клетка, например эритроцит, меченный гамма-излучателем.

Существует множество радиофармпрепаратов. Отсюда и многообразие методических подходов в радионуклидной диагностике, когда применение определенного РФП диктует и конкретную методику исследования. Разработка новых и совершенствование используемых РФП — основное направление развития современной радионуклидной диагностики.

Если рассматривать классификацию методик радионуклидного исследования с точки зрения технического обеспечения, то можно выделить три группы методик.

Радиометрия. Информация представляется на дисплее электронного блока в виде цифр и сравнивается с условной нормой. Обычно таким образом исследуются медленно протекающие физиологические и патофизиологические процессы в организме (например, йод-поглотительная функция щитовидной железы).

Радиография (гамма-хронография) применяется ,для изучения быстропротекающих процессов. Например, прохождение крови с введенным РФП по камерам сердца (радиокардиография), выделительная функция почек (радиоренография) и т. д. Информация представляется в виде кривых, обозначающихся как кривые «активность — время».

Гамма-томография — методика, предназначенная для получения изображения органов и систем организма. Представлена четырьмя основными вариантами:

1. Сканирование. Сканер позволяет, построчно пройдя над исследуемой областью, произвести радиометрию в каждой точке и нанести информацию на бумагу в виде штрихов различного цвета и частоты. Получается статическое изображение органа.
2. Сцинтиграфия. Быстродействующая гамма-камера позволяет проследить в динамике практически все процессы прохождения и накопления РФП в организме. Гамма-камера может получать информацию очень быстро (с частотой до 3 кадров в 1 с), поэтому становится возможным динамическое наблюдение. Например, исследование сосудов (ангиосцинтиграфия).
3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Вращение блока детекторов вокруг объекта позволяет получить срезы исследуемого органа, что существенно повышает разрешающую способность гамма-томографии.
4. Позитронная эмиссионная томография. Самый молодой способ основанный на применении РФП, меченных позитрон-излучающими радионуклидами. При их введении в организм происходит взаимодействие позитронов с ближайшими электронами (аннигиляция), в результате чего «рождаются» два гамма-кванта, разлетающиеся противоположно под углом 180°. Это излучение регистрируется томографами по принципу «совпадения» с очень точными топическими координатами.

Новым в развитии радионуклидной диагностики является появление совмещенных аппаратных систем. Сейчас в клинической практике начинает активно применяться совмещенный позитронно-эмиссионный и компьютерный томограф (ПЭТ/КТ). При этом за одну процедуру выполняется и изотопное исследование, и КТ. Одновременное получение точной структурно-анатомической информации (при помощи КТ) и функциональной (с помощью ПЭТ) существенно расширяет диагностические возможности, прежде всего в онкологии, кардиологии, неврологии и нейрохирургии.

Отдельное место в радионуклидной диагностике занимает метод радиоконкурентного анализа (радионуклидная диагностика in vitro). Одним из перспективных направлений метода радионуклидной диагностики является поиск в организме человека так называемых онкомаркеров для ранней диагностики в онкологии.