Экг показывает ли стенокардию

Проявления патологии на ЭКГ

Во время стенокардического приступа и при физической нагрузке ЭКГ регистрирует все изменения в работе сердечной мышцы. Кардиограмма обычно фиксирует:

• смещения сегмента ST выше изолинии. Они наблюдаются при кратковременных повреждениях, вызванных ИБС (спазм сосудов сердца), или трансмуральной ишемии;
• положение сегмента ST ниже изолинии. Подобная картина свидетельствует о прогрессировании острой ишемии и поражении левого желудочка;
• депрессию сегмента ST (косо нисходящая или горизонтальная);
• деформацию зубца T (отклонение от нормы по высоте и ширине, уплощение, изменение полярности).

Краткосрочное изменение ST-сегмента или зубца T позволяет исключить риск развития инфаркта миокарда. Зубец Т свидетельствует о глубине зоны ишемии:

• высокий зубец при снижении сегмента ST – субэндокардиальная ишемия;
• высокий зубец при повышении сегмента ST в форме дуги – субэпикардиальная ишемия.

Стенокардические приступы нередко возникают одновременно с нарушениями сердечной проводимости и ритма. Иногда наблюдается отрицательный зубец U. Зубцы Q аномальной формы – признак перенесенного инфаркта. В редких случаях ЭКГ при стенокардии фиксирует деформацию желудочкового QRS-комплекса.

Изменения на кардиограмме, присущие стенокардии как проявлению ишемии сердца

Графическое изображение	Характерные признаки	Интерпретация изменений ЭКГ
	Легкая горизонтальная депрессия ST-сегмента, зубец T – двухфазный	Ишемия легкой формы
	Легкая косо нисходящая депрессия ST-сегмента, зубец T –остроконечный, отрицательный
	Выраженная косо нисходящая депрессия ST-сегмента, зубец T – выражено остроконечный, отрицательный	Достоверная ишемия
	Подъем ST-сегмента, зубец T – положительный, высокий	Ишемия сердца

При диагнозе «стенокардия» характерны изменения T-зубца:

1. норма;
2. отрицательный симметричный (возможен инфаркт);
3. симметричный, одновременно положительный и высокий (возможны перикардит и гиперкалиемия, иногда наблюдается у здоровых людей);
4. состоит из двух фаз равного размера (-+);
5. двухфазный (+-);
6. пониженный;
7. сглаженный;
8. слабо отрицательный.

При проведении электрокардиографии не всегда удается зафиксировать все нарушения. Это возможно на ранних этапах течения патологии или при незначительной продолжительности приступа. Но наряду со стенокардическими симптомами нередко обнаруживают проявления других сердечных заболеваний:

• аритмий;
• сбоев в передаче электрического импульса по проводящим каналам предсердно-желудочкового пучка;
• экстрасистолий.

При хронической форме стенокардии кардиография может отобразить фрагменты сердца с повреждениями и рубцами после перенесенного инфаркта.

ЭКГ во время приступа стенокардии. Заметно горизонтальное понижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появляется отрицательный «коронарный» зубец Т в двух и более смежных отведениях.

Стенокардия – серьезная патология, способная вызвать серьезные последствия

Важно своевременно диагностировать ее и выявить сопутствующие заболевания сердца. Но ЭКГ – не единственный метод диагностики, при стенокардии его проводят в комплексе с УЗИ

Иногда для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы. Наиболее достоверна ангиография коронарных артерий.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования выявляют возможные источники ИБС. К обязательным анализам относятся:

общий анализ крови. Показывает состояние эритроцитов и гемоглобина. По результатам можно сделать вывод об анемии, следствие которой – недостаток кислорода в тканях. Это причина слабости, головокружения и других симптомов; определение уровня глюкозы в крови. Избыток сахара провоцирует сахарный диабет – тревожный фактор риска ИБС. Повышенная вязкость крови ведет к нарушению кровоснабжения, тромбообразованию. Одышка, потливость, частое сердцебиение сопровождают стенокардию на фоне сахарного диабета; анализ липидного профиля. Показывает уровень жиров и липопротеидов, по которому можно судить, насколько человек предрасположен к сердечно-сосудистым заболеваниям. Рост липопротеидов низкой плотности, а, соответственно, и накопление холестерина в сосудах, ведет к образованию атеросклеротических бляшек и замедляет кровоток; определение концентрации креатинина. Накопление креатинина в крови ведет к патологиям почек, снижая скорость кровотока. Внешне это выражается тошнотой, головокружением, слабостью.

Могут быть назначены и дополнительные анализы:

определение тропонина I в крови. Белок тропонин, присущий клеткам сердечной мышцы, попадая в кровь, свидетельствует о нарушении миокарда. В здоровом состоянии его уровень настолько мал, что практически не определяется; уровень гормонов щитовидной железы. Повышенная выработка железой гормонов (гипотериоз) ведет к расщеплению белков миокарда, замещению тканей сердечной мышцы соединительными, увеличенной нагрузке на сердце, учащению сердечных ритмов и другим патологиям.

Дополнительные исследования

Наряду с электрокардиографией выделяют и ряд других видов инструментальной диагностики, которые могут быть назначены для уточнения состояния. Рентгенография — это один из них. Показано исследование при подозрении на болезни легких, пороки сердца или недостаточности. Метод выявляет еще и застойные явления, тромбы, увеличенный размер миокардов. При стабильных типах патологии рентгенографию могут и не проводить.

Коронарография считается наиболее достоверным из всех видов диагностических мер при стенокардии. Выявляется не только локализация и размер повреждения, но и даже его характер (язва, тромбоз и др.). Чаще всего Коронарографию выполняют перед хирургической операцией, чтобы определить размер просвета сосудов. Показана она для пациентов с нестабильной и стабильной формой патологии, особенно если лекарственные средства уже не оказывают нужного лечебного эффекта.

Нестабильная форма

Характеризуется участками ишемии, развившимися в результате закупорки сосудов осложненной атеросклеротической бляшкой. Нестабильная стенокардия бывает нескольких видов.

Впервые возникшая

Диагностируется, когда приступы стенокардии напряжения появились ≤ 30 дней назад. Сначала болевой синдром напоминает приступ стабильной стенокардии. Но со временем продолжительность приступа увеличивается, боли усиливаются, необходимо для купирования большое количество нитроглицерина. Присоединяются к симптомам удушье, головокружение, возникающие на фоне обычной или незначительной физической нагрузки.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Она развивается при длительном течении стабильной стенокардии и является ее обострением. К данной стенокардии присоединяются признаки стенокардии покоя (слабость, вялость, одышка, приступы удушья в покое).

Стенокардия покоя

Она представляет собой тяжелый затянувшийся приступ стенокардии с длительностью более 20 минут. Резко возникают общая слабость, потливость, всплески снижения артериального давления и аритмии. Боль появляется в состоянии покоя, без предшествующих физических упражнений или обычных движения. Купируется наркотическими анальгетиками (трамадол, морфин).

Ранняя постинфарктная

Развивается через 48 часов – 2 недели после начала острого инфаркта миокарда. Данный вид стенокардии свидетельствует о неполном рассасывании тромба в пораженной коронарной артерии. Болевой синдром такой же, как и при обычной стенокардии.

При нестабильной стенокардии на ЭКГ определяются следующие признаки:

• резкая депрессия R-ST;
• патологические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия в несвойственных для зубца Т отведениях).

Данные изменения могут сохраняться в течение нескольких дней и свидетельствовать о дестабилизации ишемической болезни сердца, которая может привести к инфаркту миокарда. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо собрать тщательно историю развития заболевания, клиническую картину и лабораторную и инструментальную диагностику сердца. Одним из важных методов исследования является электрокардиограмма, с помощью которой можно обнаружить ишемические процессы в сердце и установить точный диагноз.

Психоэмоциональные пробы

В зависимости от уровня образования пациента, его физической активности можно использовать особые пробы, позволяющие установить влияние симпатического нерва на возникновение приступа. Для этого используются пробы, требующие повышенного внимания, нервного напряжения:

• счет в уме;
• запоминание ряда чисел;
• задания на компьютере.

Выполнение ограничено временем. Проводится сравнение исходной и повторной ЭКГ.

Электрокардиография не единственный метод диагностики стенокардии. Его учитывают в комплексе с ультразвуковым исследованием. При необходимости в специальных центрах проводят чреспищеводную стимуляцию предсердий, радиоизотопное сканирование, биохимические тесты по анализам крови. Наиболее показательной является ангиография венечных сосудов.

Ïðåäûäóùàÿ     |         Ñîäåðæàíèå     |    ñëåäóþùàÿ

Ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè âîçíèêàåò ó ëèö ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ

ñåðäöà ïðè êðàòêîâðåìåííîì ñïàçìå êîðîíàðíûõ àðòåðèé èëè ïðè îñòðî âîçíèêøåì óâåëè÷åíèè ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå (ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè èëè ïîäúåìå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ) è îòñóòñòâèè àäåêâàòíîãî ðàñ­ øèðåíèÿ ìåëêèõ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Ïðè ýòîì â ñåðäå÷íîé ìûøöå îïðåäåëÿþòñÿ ó÷àñòêè èøåìèè, à ïðè áîëåå ãëóáîêîì è äëèòåëü­ íîì íàðóøåíèè êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà — è èøåìè÷åñêîãî ïî­ âðåæäåíèÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ êðàòêîâðåìåííû è áûñòðî èñ÷åçàþò ïîñëå êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà ñòåíîêàðäèè.

Íà ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííîé â ìîìåíò ïðèñòóïà, îòìå÷àþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå èçìåíåíèÿ çóáöà à è ñìåùåíèå ñåãìåíòà RS —Òíèæå èçîëèíèè îòðàæàþùèå ðàçâèòèå îñòðîé èøåìèè è ïîâðåæäåíèÿ â ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ îòäåëàõ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ðåæå (ïðè òàê íàçûâàåìîé âàðèàíòíîé ñòåíîêàðäèè Ïðèíöìå— òàëà) íàáëþäàåòñÿ ñìåùåíèå ñåãìåíòà RS — T âûøå èçîëèíèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè òðàíñìóðàëüíîé èøåìèè è êðàò­êîâðåìåííîãî èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû.

 îòëè÷èå îò ìåëêîî÷àãîâîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñìåùåíèå ñåã­ ìåíòà RS —Òè (èëè) ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çóáöà à èñ÷åçàþò óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò èëè ÷àñîâ ïîñëå ïðèñòóïà ñòåíîêàð­ äèè (ðèñ. 8,19)

Î÷åíü ÷àñòî ïðè êðàòêîâðåìåííîì ïðèñòóïå ñòåíîêàðäèè êà­ êèõ-ëèáî ñóùåñòâåííûõ äèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÝÊà âûÿâèòü íå óäàåòñÿ.

Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà ïðè õðîíè÷åñêîé èøå — ìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà

Ïðè õðîíè÷åñêîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà â ñåðäå÷íîé ìûøöå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè èøåìèè, èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäå­ íèÿ è â ðÿäå ñëó÷àåâ ðóáöîâûõ èçìåíåíèé ìèîêàðäà, ðàçëè÷íîå ñî÷åòàíèå êîòîðûõ ïðèâîäèò ê ðàçíîîáðàçíûì èçìåíåíèÿì ÝÊÃ, îïèñàííûì âûøå. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì äëÿ ýòèõ ýëåêòðîêàðäè­ îãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ èõ îòíîñèòåëüíàÿ ñòàáèëüíîñòü íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ìåñÿöåâ è äàæå ëåò. Îäíàêî íåðåäêè è êî­ ëåáàíèÿ èçìåíåíèé â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ êîðîíàðíîãî êðî­ âîîáðàùåíèÿ.

Íåðåäêî, îñîáåííî ó ìîëîäûõ áîëüíûõ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííûå â ïîêîå, íå îòëè÷àþòñÿ îò ÝÊà çäîðîâûõ ëþäåé  ýòèõ ñëó÷àÿõ äëÿ ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÈÁÑ èñïîëüçóþò ôóíêöèîíàëüíûå íàãðóçî÷íûå ïðî­ áû. ×àøå äðóãèõ ïðèìåíÿþò ïðîáó ñ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé íà âåëîýðãîìåòðå.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это одно из проявлений обострения ИБС, которое возникает, при резком ухудшении коронарного кровотока.

Клинические признаки нестабильной стенокардии:

• Стенокардия покоя — ангинозные боли в покое продолжительностью более 20 минут.
• Впервые возникшая стенокардия — появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
• Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффективности принимаемых пациентом антиангинальных препаратов.

Посмотрите на пример нестабильной стенокардии.

Пациентка средних лет, страдающая ИБС (в анамнезе операция стентирования), обратилась за неотложной помощью из-за болей в грудной клетке, которые продолжались больше 5 часов. При поступлении в клинику сделана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 4. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику на фоне сохраняющейся боли за грудиной

Здесь, как и во всех других случаях, вы можете щелчком мыши на изображении открыть его в новой вкладке и посмотреть в увеличенном размере.

На ЭКГ 4 есть депрессия ST в отведениях V₁-V₃ и отрицательные зубцы T в V₂-V₃. Зубцы T в этих отведениях имеют вид «вниз/вверх» (или -/+), что может указывать на окклюзию коронарных артерий задней стенки левого желудочка.

Врач дал пациентке нитроглицерин. Боль в грудной клетке прекратилась. В этот момент сделана новая кардиограмма.

ЭКГ 5. Кардиограмма, снятая после купирования боли нитроглицерином (через 12 минут после ЭКГ 4)

На ЭКГ 5 видно некоторое улучшение картины: сегмент ST в V₁-V₃ вернулся к изолинии, в V₂ и V₃ есть небольшой положительный T.

Повторные анализы крови на уровень тропонина дали отрицательные результаты. Пациентке выполнена коронарография, которая выявила 100% окклюзию огибающей ветви левой коронарной артерии (Left circumflex coronary artery — LCX). Сделана операция рестентирования.

В данном случае низкий уровень тропонина в крови указывает на то, что инфаркта еще нет. Однако все остальные данные свидетельствуют о высокой вероятности развития инфаркта в дальнейшем, если бы не было выполнено экстренное вмешательство.

Нестабильная стенокардия может перейти в инфаркт миокарда, как это показано в следующем примере.

Мужчина 62 лет страдает артериальной гипертензией, гипрехолестеринемией. Известно, что при обследовании было выявлено 60% сужение левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery — LAD).  

Пациент госпитализирован в отделение неотложной терапии из-за ухудшения состояния. В течение дня он перенес три приступа сильной боли в грудной клетке, которую купировал приемом нитроглицерина.

При поступлении записана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 6. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику

На ЭКГ 6 зарегистрирована депрессия ST в отведениях V3-V6, в aVF, а также небольшое снижение ST в отведениях II и III. Данная кардиограмма, судя по всему, снята в момент, когда боль в груди ослабла.

Через 10 минут после регистрации ЭКГ 6 пациент испытал новый приступ острой боли в грудной клетке. Была записана еще одна кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 7. Кардиограмма, записанная через 10 минут после предыдущей, когда у пациента начался приступ боли в груди

Нетрудно видеть, что на ЭКГ 7 резкое ухудшение картины. Здесь зарегистрировано повышение ST в отведениях I, II, III, aVF, V₁-V₅. Максимальная элевация сегмента ST приходится на V₃-V₄ (передняя стенка левого желудочка). Изменения на кардиограмме соответствуют начавшемуся инфаркту миокарда с подъемом ST.

На экстренной коронарографии выявлен выраженный стеноз в средней и проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery — LAD). Выполнена операция стентирования.

Основные изменения на ЭКГ при стенокардии:

• Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST в двух и более соседних отведениях.
• Отрицательные зубцы T в двух и более соседних отведениях (за исключением III, V₁ и aVR).
• Вне приступа на кардиограмме может не быть изменений, поэтому для подтверждения диагноза проводят тест с физической нагрузкой.
• Тест с физической нагрузкой считают положительным, если зарегистрировано горизонтальное или косонисходящее снижение ST на 1 мм и более, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J.

Важность ЭКГ при инфаркте

Важность ЭКГ при инфаркте заключается не только в диагностировании текущего заболевания, но и дифференциации с иными патологиями, которые имеют схожую клиническую картину. Например, при острых состояниях, которые обусловлены патологическим повреждением брюшной полости, диафрагмы, а также связанных с закупоркой легочных артерий или перикардитом, присутствует болезненное ощущение, которое локализируется там же, где и признак сердечно-сосудистой болезни

Раннее диагностирование инфаркта также важно для снижения риска летального исхода, который может возникнуть при отсутствии лечения. Изолировать участок некроза можно только в первые 6 часов

Исследование важно при инфаркте, поскольку позволяет за короткий срок подтвердить присутствие или отсутствие патологии, а также определить ее локализацию, форму и степень запущенности. Также можно заметить рубцовые изменения на ЭКГ

ЭКГ позволяет установить инфаркт на ранней стадии

Инфаркт миокарда может осложняться:

• острой сердечной недостаточностью;
• разрывом миокарда;
• аритмией сердца;
• внутрисердечным тромбозом.

Вопрос 9. Первая догоспитальная помощь при подозрении на окс.

Больные с признаками острой окклюзии
крупной коронарной артерии

Больные со стойким подъемом сегмента
ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой
ножки пучка Гиса являются кандидатами
для немедленного применения метода
лечения, направленного на восстановление
кровотока по окклюзированной артерии
(тромболитик-метилизе ).

Больные с подозрением на острый
коронарный синдром

Лечение таких больных (с наличием
депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т,
ложноположительной динамики зубца Т,
или «нормальной» ЭКГ при явной
клинической картине ОКС) следует начинать
с применения:

• аспиринавнутрь 250 — 500 мг (первая
  доза — разжевать таблетку, не покрытую
  оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут;

• гепарина;

• -блокаторов.

При продолжающейся или повторяющейся
боли в грудной клетке добавляют нитраты
внутрь или внутривенно. При выраженном
болевом синдроме, некупирующимся
нитратами применяются наркотические
анальгетики –морфий, промедол.

УИРС (задание для обязательного
письменного ответа в тетради, как итог
самостоятельной работы студента.

1. Перечислить основные клинические
   формы НС.

2. Схематично зарисовать ЭКГ в острейшую,
   острую, подострую и рубцовую стадии
   ИМ с зубцом Q.

3. Перечислить симптомы резорбционно-некротического
   синдрома.

Обучающая ситуационная задача.

Задача.
В приемное отделение больницы обратился
мужчина 56 лет с жалобами на рецидивирующие
боли в загрудинной области давящего
характера, плохо купирующиеся покоем,
продолжающиеся по 20 минут. Из анамнеза
известно, что пациент в течение 7 лет
страдал ГБ, систематически не лечился,
курит. 2 дня назад впервые после физической
нагрузки появилась боли в загрудинной
области, иррадиирущие в левое плечо.
Боль продолжалась 30-40 минут. В течение
последующих двух дней болевой синдром
рецидивировал при минимальных нагрузках
и в покое. За медицинской помощью решил
обратиться через 2 дня. В приемном
отделении была снята ЭКГ, представленная
ниже.

1.Какой по Вашему мнению диагноз пациента?

2.Какие бы дополнительные лабораторные
тесты Вы назначили?

3.Какие факторы риска данного заболевания
существовали у пациента?

Ответ.
1. ИБС. ИМ с зубцом Qпердне-перегородочной области,
предположительно острая стадия..2.Определить
уровень тропонина. 3.Неконтролируемая
АГ, курение, возраст.

Тестовые вопросы для самоконтроля
подготовки к занятию

1.Острый коронарный синдром включает в
себя:

1.Нестабильную стенокардию;

2.ИМ с Q;

3.ИМ без Q;

4.все перечисленное.

2.Что не относится к понятию нестабильная
стенокардия?

1.прогрессирующая стенокардия;

2.впервые возникшая стенокардия;

3.стенокардия покоя острая и подострая;

4.стенокардия напряжения IIIФК.

3.Для впервые возникшей стенокардии
характерно появление ангинозных
приступов в предшествующие:

1.1 год;

2.1 день;

3.1 месяц;

4.1 неделю.

4.Для острой стадии ИМ с зубцом Qхарактерны следующие ЭКГ признаки:

1.инверсия Т;

2.элевация STв сочетании
с патологическим зубцовQ;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

5.Для подострой стадии ИМ с зубцом Qхарактерны следующие ЭКГ признаки:

1.депрессия ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.патологический зубец Qи изоэлектричный сегментST;

6.Для трансмурального некроза миокарда:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4. формирование QS.

7.Резербционно-некротический синдром
включает в себя :

1.лихорадка;

2. лейкоцитоз;

3. ускоренное СОЭ;

4. палочкоядерный сдвиг формулы
крови влево;

5. все перечисленное.

8. Наиболее специфичным лабораторным
маркером некроза миокарда является:

1) АСТ;

2) ЛДГ;

3) КФК MB;

4)тропонин;

5)КФК общ.

9. Уровень тропонина повышается в крови
после формирования ИМ через:

1) 1-2 часа;

2) 2-4 часа;

3) 4-6 часов;

4) через сутки.

10. Для ИМ характерно повышение КФК MB:

1) любое;

2) на 20%;

3) двухкратное.

Ответы.

1)4.;2)4;3)3;4)2;5)4;6)4;7)5;8)4;9)3;10)3.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних
болезней: учебник для вузов. М.:
ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная
литература:

Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики.
М.: Медицина; 2007, 176 с.

2.Какие хирургические процедуры используются для лечения сердечной недостаточности?

Операция помогает пациентам с сердечной недостаточностью предотвратить дальнейшее повреждение сердца и улучшить его работу. В ходе лечения может быть проведено:

• Шунтирование . Шунтирование является самой распространенной операцией, которую делают для лечения сердечной недостаточности. Эта процедура помогает обойти заблокированную сердечную артерию и создать дополнительный путь для кровотока к сердцу.
• Имплантация устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка (LVAD) . Это устройство помогает сердцу перекачивать кровь. Иногда имплантация LVAD является временной мерой – до тех пор, пока пациенту не будет проведена пересадка сердца. И если это необходимо, устройство будет работать и несколько лет до трансплантации сердца. Бывает и так, что по каким-то причинам пересадка сердца для конкретного пациента невозможно. И тогда имплантация устройства вспомогательного кровообращения может стать основным методом лечения. Стоит отметить, что подобная практика применения LVAD становится все более популярной, ведь и сами устройства постоянно совершенствуются. Интересно, что иногда после определенного периода жизни с имплантатом сердце восстанавливается (оно как бы получает возможность отдохнуть, и с новыми силами работает дальше). Но в большинстве случаев застойная сердечная недостаточность – это все-таки тяжелое хроническое заболевание.
• Хирургия клапанов сердца. По мере прогрессирования сердечной недостаточности сердечнее клапаны, которые нужны для направления потока крови через сердце ко всем органам, хуже справляются со своей функцией. Из-за этого кровь может течь в обратном направлении. В ходе операции прилегание клапанов можно восстановить или даже заменить их.
• Хирургическое лечение последствий инфаркта. Если сердечный приступ происходит в левом желудочке, то в этом месте образуется шрам. Область шрама очень тонкая, и может выпирать с каждым ударом сердца (аневризма). Кардиохирург может удалить зону мертвой сердечной ткани или аневризму.
• Пересадка сердца . Пересадка сердца для лечения сердечной недостаточности используется только тогда, когда болезнь очень серьезна, и другие методы лечения не помогают.

Посетите нашу страницу Кардиология

Постановка дифференциального диагноза

Дифференциальный диагноз подразумевает под собой проведение не только диагностики ряда кардиальных заболеваний, но и обследования вне кардиальной патологии. Несмотря на результаты диагностики, стенокардия должна распознаваться у пациента полностью, потому как это может быть и не ИБС. Зачастую поражение коронарных артерий можно спутать с ИБС, а такое заболевание имеет совершенно иной подход.

Бывают случаи, когда все признаки стенокардии налицо, однако область заболевания иная, и наоборот, симптомов не обнаруживается, но при проведении дополнительных анализов выясняется, что принятая изначально болезнь есть редкий случай стенокардии без симптомов. Установление диагноза, не соответствующего реальному, без всех необходимых дополнительных исследований и последующее лечение несут в себе огромную опасность для здоровья пациента и вполне реальную угрозу жизни.

Как определить очаг инфаркта по ЭКГ

Вид	Варианты	ЭКГ признаки
Крупноочаговый или Q-инфаркт	Трансмуральный – зона захватывает всю толщу сердечной стенки	Нет зубца R Регистрируется глубокий, расширенный зQ Сегмент S–T высоко над линией, сливается с зубцом T над инфарктной зоной Сегмент S–T ниже изолинии – по данным с противоположной инфаркту стороны Отрицательный T в подострый период
Субэпикардиальный – зона расположена рядом с наружной оболочкой	Зубец R значительно уменьшен в размере, но регистрируется Есть увеличенный и расширенный зубец Q Плавно переходит в высокий сегмент S–T над инфарктной областью Сегмент S–T ниже линии в других отведениях Зубец T становится отрицательным в подострой стадии
Мелкоочаговый или инфаркт без Q	Интрамуральный – поражение внутри мышечного слоя	Нет патологии R и Q зубцов Сегмент S–T не изменен Регистрируется отрицательный зубец T, который сохраняется более двух недель
Субэндокардиальный – область рядом с внутренней оболочкой сердца	Зубцы R и Q без патологии Сегмент S–T ниже линии более чем на 0,02 mV Зубец T сглажен или без патологии

Электрокардиограмма также может различаться в зависимости от того, насколько обширную зону волокон сердечной мышцы затронуло нарушение кровотока в сосудах.

При ишемии в крупных сосудистых стволах поражение носит обширный характер, тогда как мини-инфаркты сопровождаются нарушением кровоснабжения концевыми артериальными ветвями.

Определить инфаркт на ЭКГ можно по признакам, которые зависят от его размера:

1. Крупноочаговый трансмуральный (при данном типе патологии затронута вся толща кардиальной стенки):
   • отсутствует зубец R;
   • Q расширенный и глубокий;
   • слияние ST с зубцом T над зоной ишемии
   • Т ниже изолинии в подострой стадии.
2. Крупноочаговый субэпикардиальный (локализация инфаркта в зоне рядом с эпикардом):
   • наличие уменьшенного зубца R;
   • глубокий и широкий зубец Q, который переходит в высокий ST;
   • зубец T отрицательный в подострой стадии.
3. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт (характерна локализация во внутренних слоях кардиальной мышцы).
   • не затронуты зубцы R и Q;
   • изменения в сегменте ST отсутствуют;
   • на протяжении 14 дней сохраняется T, расположенный ниже изолинии.
4. Мелкоочаговый субэндокардиальный:
   • патология R и Q не выявляется;
   • ST на 0,02 mV и более опускается ниже изолинии;
   • зубец T сглажен.

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

• І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
• ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
• ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
• aVL – боковая стенка ЛЖ;
• aVF – та же, что и ІІІ;
• V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
• V3 – передняя стенка;
• V4 – верхушка;
• V5, V6 – ЛЖ сбоку;
• V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

• A – передняя стенка ЛЖ;
• I – нижнебоковая стенка;
• D – сбоку и сзади;
• V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).

Локализация	Инфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный)	У V1 – V3: патологический Q, QS, QR; ST выше изолинии; T «коронарный»; R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердца	У V4 и А по Небу: зубец R уменьшается; остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка	аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу; противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой	характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу; реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки	отклонения в І, aVL; реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF; прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ	отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу; противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу; реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6; противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ
Предсердия	PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого); PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.