Что такое суточный мониторинг артериального давления (смад)?

Показания

Врачи чаще всего назначают СМАД при наличии у пациентов таких физиологических отклонений, как:

• ночное апноэ (короткие по времени задержки дыхания во время сна);
• артериальная гипертензия;
• резкое снижение зрения, частое появление перед глазами «мушек» (крапинок);
• быстрая утомляемость хронического характера;
• проявление посторонних шумов в ушах, их закладывание;
• необъяснимые головные боли;
• сердечная недостаточность;
• головокружение;
• одышка в совокупности с кашлем;
• синкопальное состояние (преждевременная утрата сознания не более чем на минуту);гипотония (пониженное АД);
• сахарный диабет 1 типа.

Данное обследование нередко проводят в отношении людей старше 60–65 лет, призывников, годность которых находится под сомнением, а также машинистов локомотивов и поездов.

Если у будущей матери наблюдается гипертензия (повышенное АД), ей необходимо в особом порядке пройти диагностику с целью разработки более подходящей и безопасной тактики ведения родов

Иногда кардиологическую процедуру назначают тем, кому рекомендовано применение медицинских препаратов, которые стабилизируют АД. СМАД позволяет выявить более подходящую дозировку лекарственных средств, употребляемых в различное время суток. Если показатели повышенного давления будут зарегистрированы, например, утром или ночью, то именно на эти временные промежутки и будет приходиться основной прием дополнительных препаратов.

Расшифровка результатов суточного мониторирования

Что же прочтет пациент в полученном протоколе исследования? Кроме приведенных электрокардиограмм и их кратких описаний, в бланке печатается заключение, в котором указываются следующие параметры:

— тип мониторирования – ЭКГ, АД, или оба вместе — общее количество частоты сердечных сокращений (ЧСС) – достигает порядка сотни тысяч и более за сутки — синусовый или несинусовый (при мерцательной аритмии, трепетании предсердий, например) ритм — максимальная и минимальная ЧСС за сутки — среднесуточная ЧСС и ее тип (тахи-, нормо- или брадисистолия, что означает учащенное, нормальное или редкое сердцебиение соответственно) — характеристики ЧСС – реакция на нагрузку (в норме должна быть адекватная – увеличение в пределах допустимых значений), снижение ЧСС в ночное время, достигнута или нет субмаксимальная ЧСС (75% от максимальной, достижение ее означает хорошую переносимость физических нагрузок, недостижение говорит о возникновении ишемии при незначительных нагрузках) — уровень толерантности к физической нагрузке – высокий, средний или низкий — описываются нарушения ритма, если они выявлены, например, желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы, одиночные, парные или групповые, указываются пробежки тахикардии, если есть — описываются изменения в кровоснабжении миокарда, например, нарушения процессов реполяризации, или эпизоды подъема или депрессии (снижения) сегмента ST – признаки ишемии миокарда, в какое время возникают и связаны ли с нагрузкой, сопровождались ли болями, одышкой или другими субъективными признаками.

Результаты ЭКГ по Холтеру

Расшифровку записей ЭКГ выполняет врач-кардиолог или врач функциональной диагностики. Обычно результат известен уже на следующий день после мониторинга. На основании заключения ЭКГ по Холтеру предварительный диагноз может быть подтвержден или опровергнут, или выявлено какое-либо другое заболевание.

Также в заключении указываются рекомендации по дальнейшему ведению данного больного. Учитывая их, лечащий врач разрабатывает схему лечения, рассчитывает дозировку медикаментозных средств и планирует программу реабилитации больного.

Холтеровское мониторирование намного информативнее, чем обычная кардиограмма. Эта процедура позволяет обнаружить потенциально опасные для здоровья и жизни человека состояния на самых ранних этапах, что значительно облегчает их дальнейшее лечение и дает возможность избежать грозных последствий.

Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. — Российский кардиологический журнал № 2 (106), 2014.

Поиск причины, вызвавшей нарушение в работе сердечно-сосудистой системы

• Исследование сосудов
  В том случае, если причина страдания сердечной мышцы – атеросклероз, мы предложим Вам провести ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов головного мозга и шеи, ультразвуковое исследование сосудов рук и ног т.к. при атеросклеротическом повреждении сосудов сердца велика вероятность, что в процесс вовлечены какие-то другие сосуды.
• Биохимическое исследование крови (исследование липидного профиля т.е. соотношение вредного и полезного холестерина);
• Иммунологические и микробиологические исследования (бактериологические посевы, ПЦР, определение антител к инфекциям). Эти исследования могут пригодиться для подбора целенаправленного лечения кардита.
• Иммунограмма может пригодиться для поиска причины, по которой возбудитель кардита смог попасть в организм. Обычно иммунная система препятствует попаданию в организм любого чужеродного агента (бактерии, вируса и т.д.). Наша задача – найти неработающее звено иммунитета и предотвратить развитие кардита в будущем.

При дисбалансе в различных формах холестерина развивается атеросклероз. Атеросклеротические холестериновые бляшки перекрывают просвет сосудов, нарушают кровообращение, могут быть причиной инфаркта миокарда и боли в сердце.

Мы рекомендуем регулярно проводить обследование сердца, а именно – велоэргометрия, Эхо-КГ (УЗИ сердца), СМАД и другие. Это поможет выявить проблемы с сердечно-сосудистой системой до появления явных симптомов. Велоэргометрия – незаменимое исследование, чтобы проверить, как миокард (сердечная мышца реагирует) на физическую нагрузку или стресс, УЗИ сердца показывает сократительную способность миокарда. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) поможет выявить тенденции изменения артериального давления, помочь в поиске факторов, способствующий подъему давления.

Техника выполнения

Для проведения диагностики пациент в утреннее время посещает медицинское учреждение. Перед тем как произвести установку прибора, необходимо сделать электрокардиограмму и измерить показатели АД. Если значения не превышают норму, то специалист производит крепление приспособления. 

Манжета фиксируется в зоне предплечья на нерабочей руке таким образом, чтобы ее положение не подвергалось изменениям в течение всего периода исследования. На пояс закрепляется мини-компьютер, позволяющий считывать и записывать необходимую информацию.

Также пациенту могут надеть электроды холтеровского монитора, который позволяет проводить параллельное обследование сердца на протяжении суток.

Прибор осуществляет непрерывную работу с периодическим подкачиванием воздуха в манжету.

После того как пациент получит все необходимые рекомендации, он отправляется домой и занимается своими обычными делами.

Какие действия нужны при ношении прибора

При проведении суточного мониторинга давления важно вести себя соответствующим образом, о чем рассказывает врач при установке аппарата, и правильно носить прибор. .

В то время, когда произойдет очередной автоматический замер АД, человек должен проследить за тем, чтобы мышцы его находились в расслабленном состоянии, а рука располагалась вдоль туловища.

Важно не думать о том, что производится измерение показателей, поскольку это может исказить достоверность результатов. Ночной сон также должен быть спокойным

Нельзя допускать мыслей об исследовательском процессе.

В том случае, если измерение началось во время движения, нужно остановиться и проследить за положением руки.

Ведение дневника

Кроме того что в течение дня с определенной периодичностью осуществляется автоматический замер артериального давления, важно также ведение дневника пациента, в котором фиксируются все события, выполняемые исследуемым на протяжении суток. Специалисты рекомендуют записывать сведения, касающиеся:

Специалисты рекомендуют записывать сведения, касающиеся:

• глубины и продолжительности сна;
• числа пробуждений;
• состояния самочувствия;
• физических и эмоциональных нагрузок;
• употребления пищи;
• приема медикаментозных препаратов;
• присутствия некоторых клинических симптомов, таких как головокружение, обмороки или предвещающее их состояние, болезненность в области сердца, падение зрения и прочие.

По окончании обследования врач сверяет данные мониторинга и записи жалоб. Это позволяет установить ситуации, провоцирующие повышение показателей АД, и подобрать наиболее оптимальную схему терапевтических мероприятий.

Недостатки и преимущества

Круглосуточной регистрации АД свойственен ряд важных достоинств, среди наиболее значимых специалисты выделяют:

• Более точный результат в сравнении с одноразовым замером артериального давления.
• Возможность изучить особенности сердечного ритма во время ночного отдыха.
• Выявление малейшей вариабельности, наблюдающейся на протяжении короткого промежутка времени.
• Пребывание пациента в спокойной атмосфере, располагающей к душевному комфорту.

Многие люди во время посещения медицинского учреждения неосознанно поддаются «синдрому белого халата», который может влиять на результаты диагностики – СМАД позволяет обойти данную проблему стороной за счет фиксации показателей в привычной для пациента среде.

Помимо преимуществ, СМАД характеризуется и некоторыми недостатками, к которым относятся:

• Отсутствие возможности принять ванну или душ.
• Временный отказ от занятий фитнесом или танцами.
• Дискомфорт во время сна.
• Неприятное чувство онемения верхней конечности, которое сопровождает пациента на протяжении всего рабочего дня.

Стоит иметь в виду, что кардиологическая диагностика является платным «удовольствием»: цены в РФ варьируют от 650 до 3000 рублей. На территории Украины установлена приблизительно та же стоимость – от 410 до 1300 гривен. Нередко при осуществлении мониторинга АД под манжетой начинают появляться опрелости и высыпания, сопровождающиеся зудом.

Поскольку, как было отмечено ранее, прерывать исследование не стоит, лишнюю влагу с поверхности кожи можно будет удалять с помощью ватных дисков, палочек или сухих салфеток

Делать это необходимо осторожно, чтобы не повредить манжету. Если в квартире на протяжении длительного времени наблюдается спертый воздух, нужно немедленно проветрить помещение

Также можно приготовить охлажденные напитки.

Противопоказания

От суточного мониторирования следует отказаться, в первую очередь, людям, у которых наблюдаются:

• какие-либо травмы рук (перелом, растяжение и пр.);
• недуги, поражающие крупные сосуды в области верхних конечностей;
• тяжелые дерматозы;
• психологическая неустойчивость, связанная с проявлением повышенной агрессии или неспособностью самостоятельного обслуживания;
• серьезные патологии крови (геморрагическая пурпура, тромбоцитопения и пр.).

Если пациент дает аргументированный отказ на проведение исследования, осуществлять измерения показаний функционирования сердца также запрещено.

Расшифровка результатов суточного мониторирования

Что же прочтет пациент в полученном протоколе исследования? Кроме приведенных электрокардиограмм и их кратких описаний, в бланке печатается заключение, в котором указываются следующие параметры:

тип мониторирования – ЭКГ, АД, или оба вместе

• общее количество частоты сердечных сокращений (ЧСС) – достигает порядка сотни тысяч и более за сутки
• синусовый или несинусовый (при мерцательной аритмии, трепетании предсердий, например) ритм
• максимальная и минимальная ЧСС за сутки
• среднесуточная ЧСС и ее тип (тахи-, нормо- или брадисистолия, что означает учащенное, нормальное или редкое сердцебиение соответственно)
• характеристики ЧСС – реакция на нагрузку (в норме должна быть адекватная – увеличение в пределах допустимых значений), снижение ЧСС в ночное время, достигнута или нет субмаксимальная ЧСС (75% от максимальной, достижение ее означает хорошую переносимость физических нагрузок, недостижение говорит о возникновении ишемии при незначительных нагрузках)
• уровень толерантности к физической нагрузке – высокий, средний или низкий
• описываются нарушения ритма, если они выявлены, например, желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы, одиночные, парные или групповые, указываются пробежки тахикардии, если есть
• описываются изменения в кровоснабжении миокарда, например, нарушения процессов реполяризации, или эпизоды подъема или депрессии (снижения) сегмента ST – признаки ишемии миокарда, в какое время возникают и связаны ли с нагрузкой, сопровождались ли болями, одышкой или другими субъективными признаками.

Смысл проведения исследования

Суточный мониторинг артериального давления проводится для более точного диагностирования проблем с давлением в условиях, максимально приближенных к обычной жизни человека.

Оно дает возможность проследить динамику, закономерности изменения показаний на протяжении суток, установить зависимость скачков давления от тех или иных факторов. В свою очередь, это дает возможность поставить более точный диагноз и назначить подходящее лечение, опровергнуть либо подтвердить подозрения на гипертонию/гипотонию в непонятной ситуации, установить факторы, влияющие на скачки АД, проследить динамику лечения.

Исследование проводится амбулаторно, а механизм будет автоматически проводить измерения и фиксировать полученные данные в своей памяти приблизительно каждые 15 минут в дневное время суток и каждые 30 минут ночью во время сна (в зависимости от настроек). Пациенту не нужно записывать полученные значения АД, но он должен вести дневник, подробно описывающий его распорядок дня.

Полученные данные можно перенести на компьютер и изучить более детально. Врач оценит такие показатели:

• Среднее значение АД за весь период исследования в ночное и дневное время;
• Эпизоды, когда уровень АД поднимался/опускался до максимальных значений;
• Суточный индекс показателей диастолического и систолического давления;
• Показатель АД в первой половине дня и после пробуждения.

Для кого оно предназначено?

Показаниями к проведению СМАД являются:

1. Синдром «белого халата» — некоторые люди испытывают страх перед врачами, поэтому на приеме могут переживать. Это отобразится во время измерения давления: аппарат будет показывать повышение АД, хотя на самом деле человек не болен, а просто переволновался. Суточный контроль позволит точно установить, есть ли у человека проблемы с давлением или нет.
2. Подозрение на ночную гипертонию.
3. Скрытая гипертония или, как ее еще называют, гипертензия рабочего дня, когда скачки давления наблюдаются только в условиях работы.
4. Необходимость осуществлять контроль эффективности лечения проблем с АД.
5. В процессе лечения выявлено, что медикаментозные препараты не помогают устранить проблемы с давлением.
6. Для отслеживания ритма колебаний показателей на протяжении дня. СМАД позволяет выявить причины и закономерности нарушений циркадного ритма.
7. При инсулинозависимом сахарном диабете.
8. Для обследования беременных женщин при наличии у них отклонений показателей АД от нормы.
9. Генетическая предрасположенность к гипертензии.
10. Уточнение диагноза в случаях наличия патологий нервной системы вегетативной природы.
11. Большие скачки давления (высокое давление резко снижается и наоборот).
12. Создается угроза развития осложнений.
13. Для установления причины внезапных потерь сознания (одной из таковых может быть гипотония).
14. Для установления факторов, влияющих на изменение АД.
15. Когда единоразовые измерения показывают пограничные значения, симптоматика выражена неоднозначно и нет возможности поставить точный диагноз.

Противопоказания методики

Не смотря на свою информативность и исследовательскую ценность, СМАД имеет некоторые противопоказания к проведению. К таковым относятся:

1. Патологии крови в периоды обострения, включая тромбоцитопению.
2. Кожные заболевания и другие поражения (раны, ссадины) в плечевой области.
3. Заболевания, сопровождающиеся поражением сосудов на руках.
4. Травмы рук, плечевого сустава.
5. При проведении СМАД в предыдущий раз были осложнения, ухудшалось состояние пациента.
6. Травмы, болезни сосудов, которые могут препятствовать проведению процедуры (например, нарушенная проходимость плечевой артерии).

Перед использованием аппарата для СМАД нужно обязательно проконсультироваться с терапевтом.

Где его можно пройти и каковы средние цены?

Это обследование без проблем можно пройти в своей районной поликлинике, по назначению врача оно бесплатно и входит в полис ОМС. Единственная проблема в том, что возможно придется постоять в очереди, в зависимости от загруженности конкретного лечебного учреждения и количества в нем таких аппаратов в наличии.

Можно пройти его и в частной клинике, платно. В таком случае цена обследования зависит от медицинского учреждения, а также от вида используемого оборудования и марки производителя. На стоимость также влияет регион, в котором располагается клиника.

Средняя цена на мониторинг по Москве и Московской области составляет от полутора до двух с половиной тысяч рублей, в региональных медицинских центрах цена колеблется от 800 до 1500 рублей.

Ряд медицинских клиник оказывают услугу по установке аппарата прямо на дому. В этом случае стоимость исследования повысится в зависимости от транспортных расходов врача.

Экспертная диагностика работы сердца 12-канальное суточное мониторирование

В основе работы сердечной мышцы лежит проведение по ней электрических импульсов, вызывающих сокращение мышечных клеток. Этот феномен был изучен и положен в основу регистрации различных заболеваний сердца с помощью устройства, названного электрокардиографом – аппаратом для проведения записи электрокардиограммы (ЭКГ). При наличии в сердце патологических процессов выявляются изменения на ЭКГ, характерные для некоторых болезней (ИБС, артериальная гипертония и другие).

Но не всегда полное представление о том или ином заболевании можно получить при проведении только лишь стандартной электрокардиографии, так как существуют латентные (скрытые, «немые») формы заболеваний сердца, не проявляющие себя клинически и регистрирующиеся на ЭКГ на фоне физических нагрузок. Для диагностики таких форм заболеваний применятся суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Суточное мониторирование ЭКГ – это инструментальный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основанный на регистрации в течение суток и более электрической активности, возникающей в процессе деятельности сердечной мышцы (миокарда) и изменяющейся в зависимости от наличия тех или иных заболеваний сердца у пациента.

Суть этого метода, разработанного американским ученым Холтером, заключается в следующем – пациенту по назначению врача на грудную клетку устанавливаются электроды, считывающие информацию о работе сердца и подсоединенные к портативному прибору, в котором происходит обработка полученных данных и регистрация их в виде графических кривых – электрокардиограмм, сохраняющихся в памяти устройства. Если пациенту одновременно накладывается манжета на плечо (аналог обычного аппарата для измерения артериального давления – тонометр), то в таком случае мониторирование позволяет осуществлять динамику измерений АД за сутки осциллометрическим (электронным) способом.

В диагностически неясных случаях исследование может быть продлено до семи суток, если за первые 24 часа не произошло успешной регистрации патологических изменений на ЭКГ, а пациента продолжают беспокоить симптомы, по поводу которых и назначалось обследование.

Мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру имеет ряд преимуществ перед стандартной ЭКГ и проведением ЭКГ с физической нагрузкой, так как при однократной ЭКГ, проводимой в состоянии покоя и длящейся несколько минут, не всегда можно зарегистрировать ишемию миокарда или пароксизмальные (приступообразные) нарушения ритма

Также метод позволяет проводить регистрацию ЭКГ в состоянии обычной бытовой активности, с привычными для пациентов физическими нагрузками, что важно для коррекции лечения пациентов, у которых происходит ухудшение работы сердца при минимальной активности. Кроме этого, можно отметить доступность метода, простоту в исследовании, не инвазивность (отсутствие повреждения тканей организма)

Преимущества 12-канального суточного мониторирования

Рутиная электрокардиография (ЭКГ) регистрирует работу сердца по стандартным 12 отведениям, однако по ее результатам можно полноценно анализировать работу сердца в ограниченном промежутке времени. Традиционное суточное мониторирование решает задачу длительного наблюдения работы сердца, но информативно только в отношении нарушений ритма, так как регистрация происходит всего по 3-м каналам.

В современной кардиологии используется 12-канальное суточное мониторирование, которое сочетает в себе преимущества обоих методов диагностики: оценивается не только сердечный ритм и его нарушения, но и нарушения кровообращения в сердечной мышце и отдельных ее частях в любой момент жизнедеятельности (отдых, сон, нагрузка, стресс, прием лекарств).

 Данные 12-канального мониторирования значительно расширяют возможности кардиолога в диагностике заболеваний сердца, лечении и дальнейшем контроле состояния пациента. Кроме того, существуют патологии, при диагностике которых 12-канальный метод совершенно незаменим.