Флуоресцентная ангиография

Расшифровка результатов

Снимки, которые производились на первых стадиях введения контраста, позволяют увидеть микроаневризмы, артериовенозные шунты и неоваскуляризацию. Такие признаки, как замедление либо полное отсутствие артериального кровотока, стеноз или медленное опустошение вен, свидетельствуют об артериальной окклюзии.

Если на снимках выявляются участки большого извивания сосудов, прослеживается микроаневризма в зонах, где не наблюдается капиллярная перфузия, можно говорить о наличии гипертензивной ретинопатии.

Существуют и другие маркеры заболеваний глазного дна. Точно их распознать и правильно поставить диагноз сможет только опытный специалист-офтальмолог

#!RentgenVRA4!#

Способы проведения обследования

При проведении ангиографии контрастное вещество подают через пункционную иглу или подводят катетер к нужному сосудистому руслу. Затем начинают обследование. По локализации контрастирования различают ангиографию:

• общую – контраст через катетер подается в грудную или брюшную аорту;
• селективную – вещество вводится в церебральные сосуды;
• суперселективную – контраст посредством катетера подводят к самым тонким ветвям сосудистого русла.

Существует несколько способов выполнения ангиографии сосудов головного мозга, которые отличаются методикой визуализации. Каждый имеет свои особенности, назначается специалистами в соответствии с показаниями у пациента и требуемым объемом информации. Для обследования используют классический способ – проводят рентген головного мозга после введения контраста, по серии снимков выявляют патологии.

Современные методики ангиографии более информативны:

• компьютерная томография сосудов головного мозга позволяет сделать серию снимков с контрастным веществом на компьютерном томографе, с последующей 3D-визуализацией того, как будет выглядеть общая картина;
• магнитно-резонансная томография допускает проводить осмотр без контрастирования, но в особых случаях возможно его использование.

КТ-ангиография сосудов головного мозга

При выполнении компьютерной томографии в вену локтевого сгиба руки вводится контрастное вещество. Это удобно – отсутствует хирургическое вмешательство, как при пункции. Затем производится послойная съемка головного мозга, снимки при помощи специальных программ обрабатываются в объемные изображения, на которых четко видны сосуды. Результаты исследования могут показывать патологии, служат информацией для проведения операций. Рентгеновское излучение при этом виде обследования значительно ниже, чем при классическом.

МР-ангиография

МРА сосудов головного мозга выполняется, когда у больного есть аллергия на йод в контрастных веществах или противопоказано рентгеновское облучение. Магнитно-резонансный томограф использует в работе магнитное поле. Исследование проводится безболезненно. МР-ангиография сосудов головного мозга дает очень точную диагностику, в результате исследования выдается трехмерное изображение, проводится проверка состояния сосудов и капилляров.

Другие методы

Один из самых прогрессивных методов исследования – МСКТ: мультиспиральная компьютерная томография сосудов головного мозга. Его отличает высокая скорость проведения сканирования. Трубка вращается по спирали вокруг больного при постепенном перемещении стола. Трехмерные изображения характеризуются высокой четкостью. Флуоресцентная ангиография используется для исследования сосудов сетчатки глаза. Специальный контраст вводится в вену, с кровью он поступает в глаз и при специальном освещении видно сосуды, выявляются патологии.

Проведение исследования методом ФАГ

Перед началом диагностических мероприятий проводится подготовка материалов и оборудования

Очень важно, чтобы у медперсонала были в наличии средства неотложной помощи и медикаменты на случай развития стремительной аллергической реакции на введение контрастного вещества. При опасении появления аллергии проводят пробу: краситель в количестве 0,05 мл вводят внутрикожно и наблюдают за реакцией в течение 30 минут

До начала исследования каждому пациенту индивидуально настраивают аппаратуру, необходимую для диагностики. Для этого усаживают исследуемого удобным образом перед фундус-камерой (либо иным используемым прибором) таким образом, чтобы аппарат мог свободно перемещаться по вертикали и горизонтали. Пациента предупреждают о возможных побочных эффектах метода как при проведении ангиографии, так и в последующие двое суток.

Методика проведения

До диагностических мероприятий пациенту закапывают капли, способствующие расширению зрачка (Атропин, Мидрацил, Цикломед или другие). Началом исследования служит получение контрольных снимков дна и передних оболочек глаза без фильтров, а затем в монохроматических цветах: красном, синем, зелёном.

Важнейшим контрольным снимком является ангиограмма, полученная в синем цвете

После пациенту вводят в вену на локтевом сгибе 10% раствор флуоресцеина натрия либо другого подходящего для обследования контрастного вещества в количестве 5 мл. При этом рекомендуется провести инъекцию в срок от 8 до 10 секунд: при более резком введении препарата возникает больший риск развития побочных эффектов, а при более медленном — страдает качество полученных снимков. Когда краситель введён полностью, в помещении создаётся темнота.

Хронометр начинает отсчёт времени в момент введения красителя, в этот же момент производится первый снимок. С того мгновения, когда контрастное вещество появится на глазном дне, фотографирование осуществляется каждые 1–2 секунды. Всего выполняется около 20 снимков.

Наиболее высокую диагностическую ценность представляют первые 5 снимков. После этого начинается немедленное фотографирование второго глаза. Последние снимки делают по истечении 5 минут после введения флуоресцеина, затем при необходимости через 10, 15 и 30 минут.

Таким образом, при ФАГ получают результаты шести фаз исследования:

Хориодальной (момент появления красителя). Хориоидальной перфузии (то есть прохождения крови) — протекает от начальной до пиковой фазы. Ранней артериальной (происходит начало флуоресценции артерий сетчатки). Артериальной перфузии. Ранней венозной (контрастирования вен). Венозной перфузии.

Снимки ФАГ в разные фазы исследования — фотогалерея

В артериальную фазу флуоресцентной ангиографии контрастное вещество равномерно распределяется по артериям В венозную фазу флуоресцентной ангиографии контрастное вещество равномерно распределяется по венам В последней фазе происходит замирание красителя в сосудах сетчатки

Первая фаза наступает через 10–15 секунд после введения в вену контрастного вещества, при этом камера фиксирует свечение хориокапилляров, максимум которого достигается на 25–30 секунде ангиографии. Освобождение сосудов от красителя происходит к началу десятой минуты исследования.

Норма или отклонение в результатах

При визуализации нормального строения и отсутствия каких-либо отклонений, врачом делается полное описание снимка с пометкой «нормальная картина».

Что можно увидеть при отклонениях от нормы?

1. Повреждения, полученные из-за травм, обнаруживаются в сравнении размеров и форм обеих глазниц.
2. Из-за внутричерепного и внутриглазного давления и различных новообразований глазница увеличивается в размерах, которые и указывают в заключении.
3. О сосудистых аномалиях и внутричерепных патологиях расскажет расширение глазничной щели.
4. Уменьшение или увеличение глазницы, как у детей, так и у взрослых, говорит о существующих патологиях развития костей, микрофтальмие.
5. На инфекцию или опухоль укажет разрушение стенок глазницы. Если новообразование доброкачественное будет просматриваться четкая зубчатость разрушенной стенки.
6. Болезнь Педжета, метастазирующая остеобластома и менингиома клиновидной кости отражаются чрезмерной плотностью костной ткани.
7. Различные эрозийные процессы встречаются при поражениях прилежащих к глазницам структур.

В каких случаях рентген глаза требует дополнения другими методиками исследований? Если существует необходимость подтверждения и детализации различных патологических картин. К примеру, для определения инородных предметов в глазу, назначают сонографию. Ее проводят до, и после изменения положения тела, быстрой перемены взгляда, после воздействия на предмет магнитом.

Зрение человека

Существует ли опасность для зрения, если ребенок или взрослая пациентка не закрыла глаза во время рентгена? Нет, даже если больная не закрыла глаза во время процедуры, получить большего количества облучения, чем при сомкнутых веках, она не сможет.

Область применения метода и показания к обследованию

Ангиография как способ изучения состояния сосудов востребована в разных отраслях медицины: флебологии, офтальмологии и терапевтической практике. При изучении кровеносной системы ног и головы используют вещество, обладающее рентгеноконтрастными свойствами, и затем делают рентгеновский снимок или компьютерную томографию. Диагностику сосудов глаз проводят посредством введения контрастного вещества флуоресцеина без применения рентгеновского излучения.

Ангиография сетчатки назначается в целях:

• наблюдения за протеканием болезни и эффективностью лечения;
• установления показаний для лазерной коагуляции сетчатки;
• подтверждения диагноза и детализации нездоровых изменений в глазном дне;
• конкретизации аномальных преобразований, их сосредоточения и распространенности.

Противопоказания и побочные эффекты процедуры

Флюоресцентная ангиография глаза – инвазивная процедура, которая может привести к нежелательным последствиям. Поэтому перед ее назначением определяют наличие у пациента ограничений к такому обследованию. Противопоказания к проведению диагностики по этой методике таковы:

1. Период лактации (в случае острой необходимости проведения диагностики грудное вскармливание прерывают на 2-3 суток). Воздействие на плод контрастных веществ еще не изучено, поэтому во избежание нежелательных последствий беременным не рекомендуется подвергаться такой процедуре.
2. Соматические патологии (тромбофлебит, расстройства с нарушением выделительной функции почек на фоне почечной недостаточности, бронхиальная астма).
3. Имеющиеся в истории болезни расстройства мозгового кровообращения (геморрагического или ишемического типа).
4. Наличие патологий, при которых невозможно расширять зрачки при помощи препаратов (глаукома, присутствие искусственного хрусталика в глазу).
5. Повышенная чувствительность к лекарственным средствам, в частности к антибиотикам, веществам для расширения зрачков и рентгеноконтрастным медикаментам.
6. Перенесенный в течение последних 12 месяцев инфаркт миокарда.
7. Деструкция стекловидного тела, катаракта, уменьшающие прозрачность сред глаза.
8. Старческий и детский возраст (до 15 и после 65 лет).
9. Эпилепсия и психические отклонения.

Осложнения после флуоресцентной ангиографии возникают не всегда и характеризуются появлением таких симптомов:

• избыточное слюноотделение;
• чихание;
• сухость в полости рта;
• повышение артериального давления;
• рвота и тошнота – встречается у каждого 10 пациента и не требует лечения;
• окрашивание кожи в желто-коричневый цвет, изменение цвета урины, ощущение появления красного оттенка предметов после вспышек фотокамеры;
• остановка дыхания и сердечной деятельности (в 0,01% случаев) – требуется проведение сердечно-легочной реанимации;
• вазовагальный обморок – медицинская помощь оказывается в случае резкой брадикардии, требующей введения атропина;
• аллергические реакции: крапивница, бронхоспазм, слабость, одышка и отек гортани.

Распространенным побочным явлением после проведения обследования является плохая видимость близко расположенных предметов. По прошествии 10-12 часов зрение должно восстановиться.

Показания к диагностике методом ФАГ

Ангиография глаза применима для исследования как при общих сосудистых заболеваниях, так и при патологиях органов зрения.

Круг заболеваний, диагностируемых с помощью флюоресцентной ангиографии, все время расширяется

В микрохирургии диагностическая ценность ФАГ переднего сегмента глаза достаточно высока. При помощи неё обнаруживаются таких патологии органов зрения, как:

• глаукома;
• кератит (воспаление роговицы глаза);
• бельмо роговицы;
• дистрофия роговой оболочки глаза;
• опухоли конъюнктивы;
• ретинопатия (нарушение кровоснабжения сетчатки глаза);
• окклюзия сосудов глаза (нарушение проводимости);
• ангиоматоз сетчатки (избыточное разрастание сосудов);
• воспалительные процессы сетчатки и хориоидеи;
• рубеоз радужки (появление на радужке новообразованных сосудов);
• аномалии зрительного нерва и другие.

Ангиография позволяет выявить множество проблем, связанных с патологиями органов зрения

Помимо этого, флуоресцентная ангиография имеет высокое значение в контроле состояния пациента в послеоперационном периоде, когда необходима оценка микроциркуляции глаза и выявление осложнений. Так, помощь диагностики методом ФАГ необходима при:

• катаракте (помутнении хрусталика);
• афакии (отсутствии хрусталика в глазу);
• артифакии (вживлении искусственного хрусталика);
• кератотомии (микрооперации на роговой оболочке глаза для восстановления зрения);
• кератопластике (пересадке роговицы) и так далее.

Чтение ангиограмм

Врач должен уметь читать и различать последствия воздействия флуоринофора на гематоретинальные барьеры. Внутренний барьер – это сосуды сетчатки, через которые введённый краситель не пройдёт. Проницаемость их становится возможной только при их повреждении. Наружный барьер – это пигментный эпителий с прочными межклеточными связками, препятствующими проницаемости красителя в сетчатку из хориокапилляров. И экранирует, в зависимости от количества пигмента в глазном дне, фоновое свечение хориоидеи.

Что означает гипофлуоресценция

Бывает, что флуоресценция при ангиографии отсутствует или существенно меньше, чем должна быть при нормальном состоянии органа. Нужно выяснять, является ли такая гипофлуоресценция следствием экранирования фоновой, или обусловлена отсутствием нормального кровотока в сетчатке и прилегающих тканях.

Экранирование

Когда снижена либо вовсе отсутствует нормальная флуоресценция из-за преграды между её источником и фундус-камерой, такое действие называется экранированием. Это может быть объект с недостаточной прозрачностью (помутневший хрусталик) либо барьер патологической природы (сгусток крови в стекловидном теле). Задача врача — различение глубокой или поверхностной преграды.

Аномальная перфузия

Является второй по частоте причиной гипофлуоресценции. Связана с аномалиями периферийного кровотока, а значит, и с недостатком красителя в нужных зонах сетчатки. При замедлении заполнения вен (или их ретроградности) можно говорить об окклюзии, т. е. нарушении проходимости крови в них. Слабую капиллярную микроциркуляцию крови (гипоперфузию) часто отмечают при наличии патологий сосудов микроциркуляторного основного русла, имеющихся патологических расширений сосудов и ретинопатии Коутса – разрежённости сети капилляров.

Патологию в виде полного прекращения капиллярной микроциркуляции можно распознать при ретинопатии, явившейся следствием сахарного диабета или лучевого поражения. Также ретинопатию может вызвать серповидно-клеточная анемия с образованием ишемических участков – все аномалии будут гипофлуоресцентными на ангиоргаммах.

Преимущества и недостатки ангиографии сетчатки с флюоресцеином

Главное достоинство ангиографии сетчатки с флюоресцеином – высокая чувствительность и информативность. Оценке подлежат даже самые мелкие капилляры глаза. Также выявляются изменения пигментного эпителия и диска зрительного нерва, можно увидеть хориоидальную неоваскуляризацию.

Противопоказания к проведению исследования

Прежде чем начать изучать глазное дно посредством ангиографии, врач должен внимательно проанализировать возможные противопоказания к проведению такой процедуры:

• Низкая прозрачность среды глазного яблока. Противопоказание связано с тем, что снимки, скорее всего, получатся затемнёнными и неинформативными, поэтому смысла в процедуре просто нет.
• Невозможность полного расширения зрачка (может быть вызвана, например, глаукомой). Как и в предыдущем случае, снимок получится нечётким.
• Астма, болезни почек, воспалительные заболевания вен.
• Ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт, инфаркт миокарда (если он случился меньше года назад).
• Аллергия на контраст.
• Детский возраст (до 14-15 лет), а также – пожилой (старше 65 лет).
• Психические отклонения, эпилепсия.

Вероятные осложнения

В ряде случаев проведение флуоресцентной ангиографии может осложняться следующими состояниями:

• жар, тошнота (у 5 %) и рвота (у 1 % пациентов);
• слабость;
• зуд кожи;
• головокружение;
• чихание;
• высыпания;
• онемение, покалывание языка.

В редких случаях выполнение ФАГ может отягощаться следующими последствиями:

• тяжелые аллергические реакции (вплоть до развития бронхоспазма, отека тканей гортани, остановки дыхания, анафилактического шока);
• сбои в функционировании сердца и сосудов.

Для сведения риска появления последствий ФАГ к минимуму пациенту перед исследованием обязательно выполняется внутрикожная проба для выявления возможных аллергических реакций к применяемому рентгеноконтрастному препарату.

В медицинской литературе описаны случаи наступления летального исхода во время выполнения ФАГ. Однако они настолько редкие, что в целом этот метод диагностики можно характеризовать как безопасный. Кроме этого, полностью заменяющих ФАГ диагностических исследований пока не существует.

Из-за возможности развития вышеописанных осложнений флуоресцентная ангиография должна проводиться только в специально оборудованном кабинете, в котором имеются в наличии средства для оказания реанимационных мероприятий:

• аппарат ИВЛ;
• интубационный набор;
• препараты: глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, адреналина гидрохлорид и пр.

Персонал, выполняющий исследование, должен в совершенстве владеть реанимационными навыками.

Диагностика

Какие анализы нужно сдавать при отслойке сетчатки? Ранняя диагностика отслойки сетчатки позволяет своевременно начать терапию и улучшить исход заболевания, нормализовав зрение в итоге. В объём обязательных обследований в рамках проводимой диагностики при подозрении на отслойку сетчатки входит:

• исследование остроты зрения с коррекцией и без;
• выполнение периметрии;
• осмотр на щелевой лампе;
• осмотр лечащим врачом глазного дна (используется высокодиоптрийная асферическая линза или трёхзеркальная линза Гольдмана);
• измерение ВГД.

Можно уточнить диагноз, применяя другие способы диагностики, в особенности при сопутствующих болезнях. Врач назначит ультразвуковое сканирование и выполнение обследования методом оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза, флюоресцентную ангиографию, электроретинографию, КТ и МРТ-исследования и т.д.

При отслойке сетчатки симптомом может быть подъём участка сетчатки. Он становится нечётким, с сероватым оттенком, его поверхность имеет форму купола. При движении зрачка он смещается. Ход сосудов повторяет форму отслоенной поверхности сетчатки. Границы отслойки могут обладать пигментацией (при «старой» отслойке), а в передней камере — характерное наличие симптома «табачной пыли».

О возможной отслойке сетчатки свидетельствует положительный симптом зрачка Маркуса Гунна. Симптом Шефера в 70 процентах случаев информирует о ретинальном разрыве у больных, не имевших в анамнезе нарушений зрения и оперативных вмешательств на глазах. Возможно снижение внутриглазного давления на 5 мм рт. ст. от нормы. Обследование при отслойке сетчатки показывает возникновение разрывов по квадрантам. Примерно в половине случаев отслойки можно выявить несколько разрывов, находящихся в основном в пределах 900.

При тракционной отслойке сетчатки разрывов нет. Субретинальной жидкости меньше, и она не распространяется до «зубчатой» линии. Наибольшая высота подъема сетчатки диагностируется в месте витреоретинальной тракции. Признаки недуга характеризуются следующим: ее мобильность заметно снижена, а субретинальная жидкость не смещается.

Изменения в полях зрения при отслойке появляются неожиданно и стремительно прогрессируют. Сетчатку отличает выпуклая гладкая форма, складок и разрывов нет. Иногда заболевание протекает с высоким уровнем субретинальной жидкости, способной перемещаться из одного отдела в другой под влиянием силы тяжести в зависимости от положения головы пациента. В переднем сегменте наблюдается появление признаков воспаления, а также такие симптомы, как рубеоз, расширение и изменение сосудов сетчатки.

Если диагностика фактора, вызвавшего проблемы с сетчаткой, затрудняется, рекомендовано привлекать к обследованию других специалистов, провериться в соответствии с предполагаемой патологией и симптомами, провести дополнительные лабораторные исследования и изучить сетчатку еще тщательнее.

Учитывая, что такой диагноз может потребовать выполнения хирургической операции, пациенту нужно будет сдать следующие анализы:

• общий анализ крови, анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• анализ на ВИЧ;
• выполнение анализа на RW, анализа на HBS, HCV;
• ЭКГ, рентгенографию грудной клетки

Чем раньше врач поймет, в чем дело, тем раньше вы сможете приступить к лечению. Следовательно, доктор быстрее вылечит вас, избавив от беспокоящих симптомов и проблем с глазами и дополнительных осложнений на сетчатке, которые обычно возникают, если пациент не решает ситуацию с отслойкой или не проводит своевременную диагностику.

Ход исследования

Ход исследований сетчатки делят на:

• Хориоидальную, фазу с исследованием всей выстилающей сетчатку сосудистой сети;
• Артериальную;
• Раннюю венозную;
• Позднюю венозную;
• Рециркуляционную.

Когда краситель быстро введён в вену, его жёлто-зелёное свечение в хориокапиллярах появляется на 8-14 секунде воздействия на них синим светом, и становится максимальным в пределах полуминуты. Ранней флуоресценции присуща неравномерность, заполнения капилляров сетчатки, их «мозаичность». Равномерной же флуоресценция становится к моменту возникновения ламинарного венозного кровотока у края диска зрительного нерва (ДЗН). Если этого не происходит, можно говорить о патологическом характере флуоресценции сетчатки.

Ещё до заполнения красителем центральной артерии сетчатки (ЦАС) флуоресцин контрастно окрасит её одновременно с окрашиванием капилляров светочувствительного слоя глазного дна. Это произойдёт примерно через 12 секунд после ввода флуоресцина в вену, с пошаговым заполнением сосудов в следующей последовательности: сначала заполнятся прекапиллярные артериолы, капилляры, затем посткапиллярные венулы и последними – ретикулярные вены.

Скорость течения крови в пристеночных областях сосудов и в их центральном русле, посередине сечения, существенно разнятся – у стенок она значительно ниже. Кровь в центре сосуда светится меньше, ибо поступает с отдалённых зон сетчатки, куда уранин доставляется с задержками, тогда как кровоток у стенок сосуда попадает в него раньше из центральных областей глазного дна. Поэтому полное окрашивание вены происходит на 10-12 секунде, а свечение ретинальных сосудов быстро ослабевает, практически одновременно с фоновым свечением хориоидеи.

Освобождение от красителей сосудов сетчатки происходит спустя 10 минут от начала ангиографии. Выходя из сосудистой системы сетчатки, краситель интенсивно окрашивает склеру, ткани хориоидеи и базальную пластинку. Также в ходе исследования происходит интенсивная окраска ДЗН, с флуоресценцией его границ, которая будет более яркая, чем в центре диска. Вне диска диффузии красителя нет.

Выявляемые отклонения

Данные, полученные при флуоресцентной ангиографии, должен оценивать только опытный врач, так как они довольно сложны и разнообразны.

В первой фазе наполнения сосудов можно выявить неоваскуляризации, аневризмы артерий и артериовенозные соустья.

Артериальная окклюзия характеризуется замедлением или полным отсутствием кровотока в артериях, медленным опорожнением вен. При наличии хронической окклюзии нередко определяется коллатеральная сеть и реканализация.

Признаками гипертензивной ретинопатии являются области с сильно извитыми сосудами, в которых отсутствует капиллярная перфузия. При наличии гемангиом и аневризм определяют экстравазат и затеки красителя.

Полученные данные ангиографии при опухолевом процессе во многом зависят от строения новообразования и степени его злокачественности. При наличии воспаления или отека сетчатки, а также ее фиброза, ангиографическая картина может меняться. При отеке соска зрительного нерва можно визуализировать затекание Флуоресцеина в области диска.