Коагулограмма крови (гемостазиограмма)

Подготовка к анализу

Подготовка к коагулограмме имеет ряд важных особенностей, стоит отнестись к ним серьёзно.

Как и любой анализ крови, исследование гемостаза необходимо проводить натощак, за несколько дней избегать стресса, употребления алкоголя, интенсивных физических нагрузок

Важно оповестить врача о принимаемых лекарственных средствах, так как они в значительной мере могут повлиять на агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Обратите внимание, что кровь собирается в другую пробирку, отличающуюся по цвету крышки от общего анализа или биохимии. Главное отличие состоит в веществе, нанесённом на стенки – антикоагулянте

Нельзя использовать вакунтейнеры (ёмкость для сбора крови) с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) и гепарином из-за искажения результатов исследования. В большинстве случаев для анализа коагулограммы используется цитрат.

Важным является объём крови в вакунтейнере: добирается он до метки, так как количество антикоагулянта рассчитано оптимально. Не разрешается длительно наложенный жгут (больше 1 минуты) перед забором крови, так как это приводит к активации систем гемостаза, и результаты уже будут не достоверными. Полученные первые миллилитры крови не используют для анализа, так как там могут оставаться следы тканевого тромбопластина. Кровь должна наполнять пробирки самотёком. Те времена, когда забор крови осуществляли шприцем, уже прошли. Нельзя трясти пробирку с кровью, так как это вызовет гемолиз (разрушение), произойдёт активация тромбоцитов и выход факторов свёртывающей системы.

Принципы выполнения диагностики

Исследование
изучает различные факторы
свертывания и
включает в себя оценку следующих
параметров:

• Тромбиновое
  время;
• Протромбиновое
  время;
• Протромбиновый
  индекс;
• Фибриноген
  / реакция кровяного сгустка;
• D-димер
  (продукт распада фибрина);
• Антитромбин
  III
  (АТЗ);
• АПТВ
  / АЧТВ (активированное парциальное /
  частичное тромбопластиновое
  время);
• Время
  коагуляции / рекальцификации плазмы;
• Волчаночный
  антикоагулянт (опционально).

Результат
процедуры дает врачу важные сведения
о том, как работает система
гемостаза у
конкретного пациента. Любые нарушения
деятельности свертывающей системы
крови чреваты определенными рисками.

Пример: укорочение протромбинового
времени сигнализирует о склонности к
гипокоагуляции (рисках кровотечений),
а повышение времени свертывания
указывает на опасность развития тромбозов
и тромбоэмболий.

Эти показатели
коагулограммы
исключительно важны как в диагностике
заболеваний, так и в планировании
лечения, особенно оперативного.

Свертывающая
система перестает
функционировать в нормальном режиме
не только на фоне патологических
процессов в организме.

Сбои нередко
связаны с приемом медикаментозных
препаратов, особенно прямых и непрямых
антикоагулянтов

По этой причине важно
заранее сообщить врачу, какие лекарства
вы принимаете, и как долго продолжается
курс терапии.. В ряде
случаев коагулограмму
назначают беременным
женщинам.
Компетентный врач должен учитывать
физиологические изменения в организме
в процессе вынашивания, чтобы правильно
оценить результаты диагностики.

В ряде
случаев коагулограмму
назначают беременным
женщинам.
Компетентный врач должен учитывать
физиологические изменения в организме
в процессе вынашивания, чтобы правильно
оценить результаты диагностики.

В период
беременности
происходит глобальная гормональная
перестройка, способная повлиять на
показатели системы
гемостаза.

Обострение хронических соматических
заболеваний, которое часто происходит
во время
беременности,
также сказывается на результатах
анализа. По этим причинам происходит
значительное понижение или повышение
показателей от пределов нормы.

Характеристика показателей

Время свертывания крови

Показатель времени в норме, если в анализе этот процесс происходит за 5-10 минут. Если показатель ниже или выше нормы, то стоит искать причину. Превышение времени свертываемости происходит из-за недостаточного количества фермента протромбиназы, дефицита протромбина и фибриногена. Иногда такое состояние отмечается при дефиците витамина С и в результате длительного приема оральных контрацептивов.

ПТИ

ПТИ представляет собой разницу контрольной крови и крови пациента. Контрольной называют плазму крови здорового человека. Этот параметр анализа помогает определить, насколько здорова печень пациента.

Когда индекс выше нормы, это может говорить о высоком риске возникновения тромбов.

Забор крови у беременной

Еще такие результаты можно получить у женщин, которые принимают оральные контрацептивы. Наоборот, зафиксировать индекс будет ниже нормы в случае частых кровотечений

Чтобы показатель коагулограммы был в норме, важно употреблять продукты, богатые витамином К

Протромбиновое время (ПВ)

Этот параметр определяет время трансформации фибриногена в фибрин. В крови норма составляет 15-18 секунд. Если промежуток удлиняется, это может говорить о развитии тяжелой почечной недостаточности, дисбактериоза, авитаминоза. Если в процессе лечения человек применяет гепарин, то дефицит фибриногена можно считать серьезной патологией.

АЧТВ

Анализ крови на гемостаз невозможен без этого показателя, так как он показывает процесс модификации рекальцификации плазмы с учетом добавления фосфолипидов. Фосфолипидом называют раствор кефалина. Именно этот показатель медики считают самым уязвимым. Норма АЧТВ составляет 38-55 секунд. Отклонение от нормы в низшую сторону может говорить о высоком риске развития тромбоза. Повышение нормы может отмечаться у людей, лечение которых основывалось на гепарине.

Фибриноген

Таблица коагулограммы обязательно включает в себя показатель фибриногена или тромботест. Норма фибриногена составляет 5,9-11,7 мкмоль/л. Если проводить перерасчет на литры, то норма будет 2-3 г/л.

Фиброноген

Если замечено снижение фибринолитической активности крови, это свидетельствует о врожденных заболеваниях, развитии патологий печени. Генетическое заболевание с такой особенностью кровь называют фибриногенемией.

Рост показателя отмечается при развитии новообразований в организме, инфекционных заболеваний, тромбозах, гипофункции щитовидной железы, после родов, операций. У новорожденных норма фибриногена составляет 1,25-3 г/л., что показывает полное здоровье ребенка. Тромботест в норме должен быть на 4-5 степени.

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы способствуют определению изменений молекулярной целостности фибрина в период, когда на него действует плазмин и тромбин. Верхней границей нормы этого показателя считают 4 мг/100 мл крови. Именно этот показатель многие лаборанты во время расшифровки результатов принимают за маркер, отвечающий за свойство свертывания. Различные отклонения от нормы напрямую зависят от количества фибриногена.

Толерантность плазмы к гепарину

Чтобы определить фибринолитическую активность, во взятую кровь пациента вводят гепарин. Время, требуемое на формирование сгустка, и называют толерантностью плазмы к гепарину. Нормальные показатели варьируются в пределах 7-15 минут. Говорить о снижении показателя можно, если время образования сгустка затягивается до получаса. Такая реакция происходит при заболеваниях печени. При быстрой толерантности, меньше 7 минут, врачи диагностируют гиперкоагуляцию. Это состояние характерно для беременных женщин. Еще такая особенность толерантности плазмы замечена у людей с новообразованиями, в период после операции и при развитии серьезных патологий сердечно-сосудистой системы.

ДВС-синдром

К коагулограмме всегда высокие требования по точности результатов, так как малейшие изменения в свойствах крови могут уже на ранних стадиях помочь диагностировать заболевание. Часто проверку на ДВС-синдром проводят беременным женщинам, дабы вовремя диагностировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Это состояние проявляется в виде активации фибринолизина. Если такое изменение зафиксировано, то у женщины в период беременности резко повышается риск отслоения плаценты, эмболии околоплодными водами и эндометрита.

Коагулограмма при планировании беременности

Во время планирования беременности от данных коагулограммы зависит дальнейшее течение развития плода. Большинство показателей способно незначительно отклоняться во время вынашивания, и это является нормальным процессом.

Но значительное отклонение от нормы свидетельствует о наличии отклонений, которые могут стать причиной выкидыша и угрожать жизни женщины.

Исследования крови важно проводить как в период планирования беременности, так и при вынашивании. Самые малые отклонения от нормы должны насторожить специалиста

При необходимости назначают дополнительные исследования, позволяющие поставить верный диагноз и назначить правильное лечение.

Интерпретация значений

После того как проводится расширенная коагулограмма, гематолог изучает широкий спектр показателей. Первый из них – время свертывания – это промежуток времени между началом и остановкой кровотечения. Кровь, взятая из пальца, сворачивается примерно за 0.5-5 минут, взятая из вены – 5-10 минут. Длительность кровоизлияния возрастает на фоне:

• тромбоцитопении;
• гемофилии;
• гиповитаминозов;
• протекания патологий со стороны печени;
• приема антикоагулянтов.

Время свертываемости крови зачастую понижается из-за:

• массивного внутреннего кровотечения;
• приема пероральных контрацептивов;
• болезней со стороны ЖКТ.

Протромбиновый индекс – это показатель, отражающий соотношение нормального времени свертывания крови к промежутку, который занимает такой процесс у того или иного пациента. У представительниц женского пола он может повышаться до 150%, что не считается патологией. Такие значения дают возможность подтвердить или опровергнуть наличие у человека проблем с печенью.

Тромбиновое время указывает на скорость преобразования фибриногена в фибрин.

Увеличению протромбинового времени способствуют:

• цирроз и гепатит;
• недостаточность витамина К;
• амилоидоз;
• нефротический синдром;
• понижение концентрации фибриногена или его полное отсутствие;
• ДВС-синдром;
• наследственная предрасположенность к тому, что факторы свертывания недоразвиты.

Понизиться такой параметр может на фоне:

• тромбоза;
• тромбоэмболии сосудов;
• активации фибринолиза.

АЧТВ показывает эффективность остановки кровотечений плазменными факторами. По сути, он отражает внутренний путь гемостаза, то есть то, насколько быстро происходит образование фибринового сгустка.

Причины удлинения АЧТВ представлены:

• снижением свертываемости крови;
• врожденной или приобретенной недостаточностью факторов свертываемости;
• фибринолизом;
• аутоиммунными патологиями;
• тяжелыми болезнями печени;
• 2 и 3 стадией протекания ДВС-синдрома;
• приемом препаратов гепарина.

Фибринолиз

Источниками укорочения зачастую выступают:

• повышение свертываемости крови;
• начало развития ДВС-синдрома;
• неправильная техника забора биологического материала.

АВР дает возможность оценить течение одного из этапов коагуляции. Его уменьшение указывает на тромбофилию, а удлинение – на тромбоцитопению и развитие шокового состояния.

ВРП – это значение, коррелирующее с АВР, которое отражает время свертывания цитратной сыворотки, после того, как в нее добавили препараты солей кальция.

Фибриноген представляет собой протеиновое соединение, которое синтезируется в печени, а под влиянием факторов свертываемости трансформируется в фибрин. Увеличение его содержания зачастую происходит из-за:

• тяжелых воспалительных заболеваний;
• инфаркта миокарда;
• ревматоидного артрита;
• системной красной волчанки;
• склеродермии;
• образования злокачественных опухолей;
• протекания беременности;
• ожоговой болезни;
• амилоидоза;
• менструаций;
• хирургического вмешательства.

В то же время уменьшению концентрации способствуют:

• ДВС-синдром;
• рак простаты у мужчин;
• болезни печени и кроветворной системы;
• неадекватное применение медикаментов;
• врожденный или приобретенный дефицит такого вещества.

РФМК указывает на изменение структуры белков на молекулярном уровне под влиянием плазмина и тромбина. Вариабельность значений объясняется теми же причинами, что и у нарушения нормы фибриногена.

Развернутая коагулограмма также объединяет в себе:

• фибринолитическую активность, которая отражает способность главной биологической жидкости человека растворять тромбы;
• тромботест, который дает возможность визуально оценить объемы фибриногена в изучаемой жидкости;
• толерантность плазмы к гепарину показывает промежуток времени образования сгустка фибрина после добавления в кровь гепарина;
• ретракцию кровяного сгустка, которая характеризуется уменьшением размеров тромба с полным отделением его от плазмы;
• D-диаметр – это остаток расщепленных нитей фибрина. Также отражает функционирование систем свертывания и противосвертывания.

Нарушение свертываемости крови в большую сторону возникает при протекании:

• тяжелых воспалительных процессов;
• поздних стадий ДВС-синдрома;
• системных заболеваний;
• беременности;
• обширных ожогов;
• онкопатологий;
• перитонита;
• пневмонии;
• пиелонефрита.

На укорочение времени свертываемости влияют:

• анафилактический шок;
• микседема;
• геморрагический шок;
• начало прогрессирования ДВС-синдрома.

Стоит отметить, что нормы коагулограммы будут отличаться у беременных женщин, что считается вполне нормальным явлением. Поскольку такой период жизни протекает индивидуально, то и показатели будут сугубо личными.

Коагулограмма — основные понятия и определение

Гемостаз – биологическая система, работа которой направлена на сохранение состояния крови, предотвращение повреждения сосудистых стенок и растворение тромбов, выполнивших собственные функции. Она включает в себя три действия:

• Первое – при повреждении или разрыве эндотелия выделяется ряд активных веществ. Это тромбомодулин, окись азота, простациклин, запускающий первичный защитный механизм.
• Второе – мембраны тромбоцитов устремляются к области повреждения, чтобы объединиться и закрыть разрыв.
• Третье – за счет 15 плазменных элементов и ферментов (так называемые факторы свертывания) образуется плотный фибриновый слой, останавливающий кровотечение.

Наряду со свертывающими свойствами в организме имеется антикоагулирующий механизм. Обе системы соотносятся в постоянном равновесии. Данное обстоятельство определяет жидкую форму крови, необходимые ее параметры и состав на протяжении жизнедеятельности организма, создавая ему оптимальные условия.

Нарушение данного баланса зачастую не проявляется внешне. Для его выявления производится исследование двух типов (расширенное и обычное). Если при базовом анализе выявлена патология, делают расширенную коагулограмму.

Это связано с тем, что все показатели являются ориентировочными. Для полной оценки требуется диагностика по тринадцати основным пунктам и отклонение от нормы хотя бы в одной графе свидетельствует о развитии патологии.

Расшифровка показателей и норма

Анализ на свёртываемость содержит восемь ведущих показателей:

Фибриноген — белок, который вырабатывается печенью. Он является основным элементом тромбообразования. Благодаря маточно-плацентарному кровообращению, его показатели постепенно увеличиваются с приближением дня родов. Отклонение от нормы указывает на воспалительный процесс, проходящий в организме женщины.

• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — период, в течение которого образовывается один сгусток крови. У беременных это значение немного снижается, что является нормой. Большое понижение уровня говорит о риске появления тромбов, увеличение же указывает на предрасположенность к кровотечениям.
• Тромбиновое время (ТВ) — период свёртываемости крови. При беременности он увеличивается. Отклонение от нормы часто возникает при сбоях в работе печени.
• Волчаночный антикоагулянт — показатель образования антител. В норме они не должны обнаруживаться в крови беременной женщины. Их появление, как правило, свидетельствует об аутоиммунных заболеваниях, гестозе, наличии тромбов в артериях и венах.
• Тромбоциты — клетки крови, которые принимают активное участие в процессе свёртывания и отвечают за состояние кроветворной системы. При беременности их уровень незначительно снижается, а существенное понижение говорит о наличии прогрессирующего заболевания.

• D-димер — показатель процедуры тромбообразования. При беременности он немного повышается. Резкий рост указывает на развитие сахарного диабета, болезней почек или гестоза.
• Антитромбин III — белок, замедляющий процесс свёртываемости крови. Уменьшение его количества означает склонность к образованию тромбов, а повышение уровня — повышенный риск кровотечений.
• Протромбин — компонент плазмы крови. Повышение уровня может сигнализировать об отслойке плаценты.

При нормально протекающей беременности обычно бывает достаточно четырёх показателей коагулограммы:

• АЧТВ;
• протромбина;
• фибриногена;
• тромбоцитов.

При необходимости делают развёрнутую картину свёртываемости крови. Даже небольшое отклонение от нормы может привести к серьёзным последствиям.

Таблица: норма коагулограммы

Показания — для чего сдают коагулограмму?

При назначении исследования у пациентов возникает вопрос, коагулограмму для чего сдают? Главные причины для проведения анализа заключаются в следующих факторах:

• Во время плановых хирургических вмешательств учитывается риск кровотечения. Перед проведением операции врач получает сведения о состоянии свертывающей способности крови.
• При гирудотерапии (наложение пиявок) требуется следить за гемостазом, чтобы не допускать риска развития геморрагического синдрома (поражение сосудистых стенок, нарушение коагуляции, изменение количества тромбоцитов).
• При назначении контрацептивов анализ проводится один раз в три месяца.
• Во время беременности исследование делают каждый триместр по причине изменения гормонального фона.
• При аутоиммунных заболеваниях.
• При патологиях печени.
• Для подбора оптимальной дозировки препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты.
• При заболеваниях сердца и сосудов.
• При тромбофлебитах, эмболии, варикозах.
• При выявленных ранее нарушений в гемостазе.

Как сдавать анализ на коагулограмму?

Максимально достоверные результаты достигаются при точной реализации методики проведения анализа. И также же важна правильная подготовка к коагулограмме крови.

Наиболее частый вопрос – нужно ли сдавать пробу на коагулограмму натощак или нет? Да, сдавать биоматериал следует строго на голодный желудок. Минимальный интервал после последнего приёма пищи должен составлять 12 часов. Процесс переваривания пищи – сложный многоступенчатый процесс, в который вовлечены все биологические жидкости человека. Несоблюдение данного правила может привести к получению ложных результатов.

Подготовка к обследованию также подразумевает исключение физического и эмоционального стресса для человека минимум за 1 час до забора материала. Выраженный стресс изменяет состояние тканей человека, а также биохимический состав жидкостей.  А перед тем как пройти в процедурный кабинет, рекомендуется посидеть в лаборатории минимум 15 минут в свободной позе и постараться максимально успокоиться.

Приём лекарств-антикоагулянтов значительно искажает результаты, вплоть до полной недостоверности. Поэтому их, как и любые другие медикаментозные средства (в том числе оральные контрацептивы), нужно исключить за 3 суток. В случае невозможности – предупредить сотрудника лаборатории обо всех принимаемых лекарствах.

За 30 минут запрещается курить, а за сутки – употреблять алкоголь. С момента переливания крови должен пройти минимум 1 месяц, поскольку это может значительно исказить величину фибриногена и АЧТВ.

Что влияет на результат?

В случае возникновения даже одного из нижеперечисленных состояний порчи биоматериала, анализ должен быть отменён, результат считается недействителен:

• нарушение температурного режима хранения или взятия биоматериала;
• гемолиз – разрушение эритроцитов;
• наличие жировых вкраплений в сыворотке;
• объём красных кровяных телец критически отклоняется от нормы;
• присутствие в биоматериале молекул-антикоагулянтов в результате приёма препаратов.

Следует провести повторный забор биоматериала с соблюдением всех правил.

Заключение

Система гемостаза поддерживает кровь в балансе между кровотечением и тромбозом. Её работа зависит от множества факторов, которые врач может отследить по коагулограмме. Анализ поможет скорректировать назначенную терапию, оценить риск возникновения тромбов или кровотечений, в особенности у беременных женщин.

Наталья Даниленко, Врач клинической лабораторной диагностики 80 статей на сайте

Выпускница факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии, отделения медицинской биохимии СГМУ (бывш. АГМА). Специальность по диплому — врач-биохимик (врач клинической лабораторной диагностики).