Норма сахарной кривой: как сдавать анализ крови, расшифровка результатов при беременности

Необходимо ли специально готовится к тесту на толерантность к глюкозе?

Глюкозотолерантный тест выполняется на фоне обычного питания, содержащего как минимум 150 г углеводов в день, в течение не менее 3 дней перед исследованием. При соблюдении каких-либо диет диабет может быть просто не выявлен, даже если он есть.

Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Воду пить не запрещается. За сутки до теста исключить алкоголь. Курение запрещено до завершения теста. По возможности, до окончания теста воздержаться от приема лекарственных препаратов, влияющих на уровень глюкозы в крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы и др.).

Глюкозотолерантный тест не проводится:

• при раннем токсикозе (тошнота, рвота);
• на фоне острых воспалительных или инфекционных заболеваний;
• при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома;
• при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест можно проводить после расширения двигательного режима).

Показания к сдаче анализа

Тестирование на глюкозотолерантность – это проверка того, в какой степени нарушена пиковая секреция гормона инсулин.

Его применение актуально для выявления скрытых сбоев в процессе углеводного обмена и начинающегося сахарного диабета.

Внешне здоровым людям (в том числе и детям) в возрасте до 45 лет рекомендовано проходить тест ГТТ раз в три года, а в более старшем возрасте – ежегодно, поскольку выявление болезни на начальной стадии лечится наиболее эффективно.

Направляют сдавать тестирование на толерантность к глюкозе обычно такие специалисты, как терапевт, эндокринолог и гинеколог (реже невролог и дерматолог).

Пациенты, находящиеся на лечении или обследовании, получают направление, если у них диагностировали или отметили следующие нарушения:

• ожирение;
• подозрение на 2 тип сахарного диабета для его подтверждения;
• подбор или корректировка курса лечения при 2 типе диабета;
• наличие гестационного диабета или подозрение на него;
• 1 тип сахарного диабета (для ведения самоконтроля);
• метаболический синдром;
• преддиабет;
• нарушение глюкозотолерантности;
• нарушения в функционировании поджелудочной железы, надпочечников;
• нарушения в работе печени, гипофиза;
• другие эндокринные заболевания.

Лица, страдающие вышеуказанными недугами и направленные на прохождение теста ГТТ, должны соблюдать некоторые правила при подготовке для того, чтобы интерпретация результатов была максимально точной.

К правилам подготовки относятся:

1. до проведения тестирования пациент должен быть тщательно обследован на наличие заболеваний, способных влиять на результативные значения;
2. в течение трех суток до теста пациенту необходимо соблюдать обычное питание (исключить диеты) с обязательным потреблением углеводов не менее 150 г в сутки, а также не изменять уровень обычных физических нагрузок;
3. в течение трех суток до теста следует исключить употребление медикаментов, способных изменять фактические показатели анализа (например: адреналин, кофеин, контрацептивы, мочегонные средства, антидепрессанты, психотропные средства, глюкокортикостероиды);
4. в течение 8-12 часов до исследования следует исключить прием пищи и алкоголя, а также не курить. Однако воздерживаться от еды более 16 часов тоже противопоказано;
5. при взятии пробы пациент должен быть спокоен. Также он не должен подвергаться переохлаждению, испытывать физические нагрузки и курить;
6. нельзя проводить тест во время стрессовых или истощающих состояний, а также после них, после операций, родов, при воспалительных заболеваниях, гепатитах и циррозе печени, при менструации, при нарушениях всасывания глюкозы в ЖКТ.

При проведении теста лаборанты берут кровь натощак, после чего в организм испытуемого вводится глюкоза одним из двух способов: перорально либо внутривенно.

Обычно взрослым дают выпить раствор в соотношении глюкозы и воды в размере 75 г/300 мл, при этом на каждый килограмм веса свыше 75 кг добавляют еще 1 г, но не более 100 г.

Для детей определено соотношение – 1,75 г/1кг веса, но не должно превышать 75 г.

Введение глюкозы через вену применяется исключительно в тех случаях, когда пациент физически не может выпить сладкий раствор, например, при выраженном токсикозе беременной или при желудочно-кишечных расстройствах. В данном случае глюкоза растворяется из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела и вводится в вену.

После введения глюкозы проводится еще один анализ сахара крови по одной из двух схем:

• классическая, при которой пробы берутся каждые 30 мин. в течение 2 часов;
• упрощенная, при которой забор крови проводят через час и два часа.

Противопоказания

Направление на анализ выдает врач при подозрении на сахарный диабет. У пациента могут быть жалобы на:

• Сильную жажду, повышенное выделение мочи.
• Резкое изменение веса тела.
• Приступы голода.
• Постоянную слабость, утомляемость.
• Сонливость днем, после еды.
• Кожный зуд, угри, фурункулы.
• Выпадение волос.
• Рецидивирующую молочницу, зуд в промежности.
• Медленное заживление ран.
• Появление пятен, точек перед глазами, снижение остроты зрения.
• Ослабление полового влечения, эрекции.
• Нарушения менструального цикла.
• Воспаление дёсен, шаткость зубов.

Как правило, тест рекомендуют при скрытом течении болезни, что характерно для 2 типа диабета. Для выявления нарушений углеводного обмена проба с сахарной нагрузкой показана пациентам при наличии:

• Ожирения.
• Метаболического синдрома (гипертония, устойчивость к инсулину, высокий вес).
• Факторов риска развития диабета: наследственность, возраст от 45 лет, преобладание сладостей и жирной пищи в рационе, курение, алкоголизм.
• Раннего атеросклероза: стенокардии, гипертонии, нарушения кровообращения в головном мозге или конечностях.
• Поликистоза яичников.
• Гестационного диабета в прошлом.
• Необходимости длительного лечения аналогами гормонов щитовидной железы или надпочечников.

Результаты исследования могут быть недостоверными на фоне сопутствующих заболеваний или в случае необходимости применения медикаментов, которые могут изменить уровень глюкозы. Нецелесообразно проводить диагностику при выявлении:

• Острого воспалительного процесса.
• Вирусной или бактериальной инфекции с лихорадкой.
• Обострения язвенной болезни.
• Острого или подострого нарушения кровообращения, в первый месяц после инфаркта, инсульта, операции или травмы, родов.
• Болезни (синдрома) Кушинга (повышенное выделение кортизола).
• Гигантизма и акромегалии (избыток гормона роста).
• Феохромоцитомы (опухоль надпочечников).
• Тиреотоксикоза.
• Стрессового перенапряжения.
• Диагностированного ранее сахарного диабета 1 или 2 типа, для контроля за его течением применяется анализ крови на гликированный гемоглобин, контроль гликемии до и после еды.

К препаратам, которые меняют итоги глюкозотолерантного теста, относятся: мочегонные, бета-блокаторы, противосудорожные и гормональные средства. Женщинам нужно в период менструации отказаться от диагностики, перенести тест на 10-12-ый день цикла.

Врач может назначить анализ на толерантность к глюкозе в некоторых определенных случаях.

При выявлении высокого риска развития преддиабетического состояния у пациента на основании его тщательного обследования:

• данных из анамнеза жизни: наследственная предрасположенность к заболеванию; наличие патологии органов сердечно-сосудистой системы, почек, печени, поджелудочной железы; нарушений в обмене веществ (подагра, атеросклероз);
• данных осмотра и опроса пациента: избыточный вес; жалобы на постоянную жажду, частое мочеиспускание, быструю утомляемость;
• данных лабораторных исследований: транзиторное повышение сахара в крови натощак (гипергликемии); обнаружение глюкозы в моче (глюкозурии).

А также:

• при проверке адекватности назначенного лечения сахарного диабета и его коррекции по результатам теста;
• в период беременности – для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета.

ГТТ не следует выполнять при выявлении у пациента одного из нижеуказанных состояний:

• состояния после перенесенного инфаркта, инсульта, оперативного вмешательства, родов;
• острые соматические и инфекционные заболевания;
• некоторые хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки);
• острый живот (повреждение органов брюшной полости);
• патологии эндокринной системы, при которых повышается концентрация сахара в крови (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромацитома, гиперфункция щитовидной железы).

Получив полноценную характеристику анализа, мы видим, что он весьма специфичен, а значит, имеет свои противопоказания. Проведение анализа ГТТ не рекомендуется:

• Если диагноз «сахарный диабет» поставлен и сомнений в нем нет. В таком случае нет смысла вторично подтверждать его путем проведения ГТТ.
• При наличии переломов и иных случаев, когда подвижность женщины ограничена или вовсе отсутствует.
• При гепатите или панкреатите. Любое подобное заболевание окажет влияние на результат, он будет ложным.
• При наличии заболеваний желудка и кишечника, которые влекут за собой замедленное всасывание сахара в организме.
• Наличие инфекционных болезней и температуры – грипп, ангина, ОРВИ и другие, из-за которых сдачу анализа придется отложить.

Преддиабетическое состояние что делать

Факторы риска развития гестационного диабета включают:

• гестационный диабет при предыдущей беременности;
• возраст старше 35 лет;
• сахарный диабет 2 типа в семье;
• избыточный вес и ожирение;
• гипертония до беременности;
• синдром поликистоза яичников.

Гестационный диабет в тесте на сахарную кривую диагностируется, когда уровень сахара превышает: 100 мг / дл (5,5 ммоль / л) натощак или 180 мг / дл (10 ммоль / л) через 1 час после употребления раствора 75 г глюкозы или 140 мг. / дл (7,8 ммоль / л) через 2 часа после употребления 75 г глюкозы.

Преддиабетное состояние симптомы

Одним из видимых симптомов, которые могут указывать на преддиабетическое состояние, является более темная кожа на определенных частях тела, таких как подмышки, шея, колени и локти. Это явление называется темным кератозом (acanthosis nigricans ).

Симптомы преддиабета

Другие симптомы являются общими для преддиабета и диабета и являются:

• усиление жажды,
• повышенный аппетит,
• частое мочеиспускание,
• сонливость,
• усталость,
• нарушение зрения.

Никакие симптомы не следует игнорировать. Если вы беспокоитесь о том, что у вас может быть диабет, обратитесь к своему врачу терапепвту и попросите проверить уровень глюкозы в крови. Врач также должен обследовать пациента, в котором он оценит факторы риска развития нарушений углеводного обмена.

Преддиабетические факторы риска

Факторы риска для развития диабетического статуса являются общими с факторами риска для диабета типа 2.

Скрининг должен проводиться каждые 3 года в возрасте старше 45 лет ежегодно или каждый год, когда присутствуют дополнительные факторы риска, такие как:

• диабет, затрагивающий члена семьи – родителей, родных братьев и сестер;
• избыточный вес или ожирение – ИМТ более 25 кг / м2, окружность талии выше 80 см у женщин или 94 см у мужчин;
• дислипидемия – то есть аномальный липидный профиль – концентрация ЛПВП <40 мг / дл [<1,0 ммоль / л] и / или триглицериды> 150 мг / дл [1,7 ммоль / л];
• гипертония (≥140 / 90 мм рт. ст.);
• акушерско-гинекологические проблемы у женщин, такие как: беременность при гестационном диабете, рождение ребенка весом более 4 кг, синдром поликистоза яичников (POCS);
• низкая физическая активность;
• апноэ во сне.

Причины диабетического состояния

Точная основа для развития преддиабета неизвестна. Тем не менее, это семейное и генетическое бремя указывается как основной фактор, приводящий к развитию диабетического статуса. Ожирение, особенно вентральное ожирение, а также малоподвижный образ жизни оказывают большое влияние на развитие этого состояния .

Анализы для определения концентрации глюкозы

Для определения уровня глюкозы в крови существуют следующие методы диагностики:

Кров на сахар (глюкозу)

Для анализа необходима цельная кровь из пальца. Обычно исследование проводят натощак, исключение – проведение глюкозотолерантного теста. Чаще всего уровень глюкозы определяется глюкозооксидазным методом. Также для экспресс-диагностики при неотложных состояниях иногда могут применяться глюкометры.

Норма сахара в крови у женщин и у мужчин одинакова. Показатели гликемии не должны превышать 3,3 — 5,5 ммоль/л (в капилярной крови).

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Данный анализ не требует специальной подготовки и наиболее точно может сказать о колебании уровня глюкозы в крови за последние три месяца. Чаще такой вид обследования назначают с целью отслеживания динамики сахарного диабета или выявления предрасположенности к заболеванию (преддиабет).

Норма гликированного гемоглобина – от 4% до 6%.

Биохимический анализ крови

С помощью этого исследования определяют концентрацию глюкозы в плазме венозной крови. Забор крови осуществляется на голодный желудок. Зачастую пациенты не знают этого нюанса, что влечёт за собой ошибки диагностики. Больным разрешается пить простую воду. Также перед сдачей рекомендуется снизить риск стрессовых ситуаций и повременить с занятиями спортом.

Фруктозамин крови

Фруктозамин – вещество, образующиеся в результате взаимодействия белков крови и глюкозы. На основании его концентрации можно судить об интенсивности расщепления углеводов в течение последних трёх недель. Забор крови для анализа на фруктозамин производится из вены натощак.

Референтные значения (норма) – 205-285 мкмоль/л

Глюкозотолерантный тест (ГТТ)

В простонародье «сахар с нагрузкой», применяется для диагностики преддиабета (нарушения толерантности к углеводам). Еще анализ назначают беременным для диагностики гестационного диабета. Суть его заключается в том, что пациенту делают забор крови два, а иногда и три раза.

Первый забор производится натощак, затем пациенту в воде размешивают 75-100 граммов сухой глюкозы (зависит от массы тела пациента), а через 2 часа анализ берут снова.

Иногда эндокринологи говорят, что правильно проводить ГТТ не через 2 часа после глюкозной нагрузки, а каждые 30 мин в течение 2 часов.

С-пептид

Вещество, которое получается в результате расщепления проинсулина, называется с-пептид. Проинсулин является предшественником инсулина. Он распадается на 2 компонента – инсулин и С-пептид в соотношении 5:1.

По количеству С-пептида можно косвенно судить о состоянии поджелудочной железы. Исследование назначается для дифференциальной диагностики диабета 1 и 2 типа или подозрения на наличие инсулиномы.

Норма с-пептида – 0,9-7,10 нг/мл

ГТT

Регион:Минсквыбрать другой регион

Глюкозо-толерантный тест с определением уровня глюкозы предназначен для обнаружения нарушений углеводного обмена.

Если уровень глюкозы в крови, взятой натощак, превышает 7 ммоль/л в нескольких повторно выполненных анализах, у исследуемого подтверждается диагноз «сахарный диабет». Однако выраженные симптомы сахарного диабета редко бывают в начале заболевания, и на начальные или скрытые формы нарушения углеводного обмена могут указывать следующие признаки:

• небольшое повышение уровня глюкозы в крови натощак, которое не достигает диагностического порога по диабету (меньше 7 ммоль/л),
• появление глюкозы в моче при беременности,
• гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз),
• периодическое появление глюкозы в моче при нормальном её уровне в крови натощак,
• ретинопатия неясной этиологии,
• нейропатия неясной этиологии.

Во всех этих случаев выполнение глюкозо-толерантного теста позволяет выявить скрытые нарушение обмена углеводов. Исследование проводят натощак и через два часа после приема глюкозы.

Глюкоза, которая попадает в кровь из пищи, стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Он образуется в результате распада проинсулина на инсулин и С-пептид. Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетки и ткани, поэтому спустя два часа после приёма пищи уровень глюкозы в крови уже снижен. У здорового человека через 2 часа после еды концентрация глюкозы в крови не превышает 7,8 ммоль/л. У больных сахарным диабетом её значения превышают 11,1 ммоль/л. Если результат теста попадает в значения от 7,8 ммоль/л до 11,1 ммоль/л, то это состояние называют «преддиабет» или «нарушение толерантности к глюкозе».

Если секреция инсулина в организме снижается, а ткани теряют свою чувствительность к инсулину (инсулинорезистентность), развивается нарушение толерантности к глюкозе. При этом состоянии уровень глюкозы в крови остается нормальным или незначительно повышается. НТГ — переходное состояние, при котором организм может вернуться к норме при увеличении физической активности, избавлении от лишнего веса и правильном сбалансированном питании. Однако в большинстве случаев нарушение толерантности к глюкозе переходит в сахарный диабет 2 типа.

Последовательность выполнения теста следующая. У пациента берут кровь из вены натощак для определения в ней уровня глюкозы. Затем через 5 минут он выпивает стакан тёплой воды, в котором растворено 75 грамм глюкозы. Через 2 часа проводится повторное измерение уровня глюкозы в крови.

Тест не проводят в следующих случаях:

• возраст до 14 лет,
• уровень глюкозы натощак превышает 7 ммоль/л в нескольких анализах,
• при уровне глюкозы выше 11,1 ммоль/л тест противопоказан,
• после инфаркта миокарда,
• после родов,
• после оперативного вмешательства.

Показания к выполнению анализа

Ожирение или избыточная масса тела.

Артериальная гипертензия.

Сахарный диабет у близких родственников.

Метаболический синдром.

Подагра.

Заболевания печени.

Поликистоз яичников.

Хронический фурункулёз.

Подготовка к исследованию

Глюкозо-толерантный тест выполняют по назначению врача, наличие направления обязательно.

В течение 3 дней перед тестом следует придерживаться привычного стиля питания, не ограничивая количество углеводной пищи.

Нельзя допускать обезвоживания организма из-за недостаточного употребления жидкости, усиленного потоотделения или кишечных инфекций.

После согласования с врачом следует отменить лекарственные препараты, которые могут изменить результат теста, за 3 дня до исследования. Это тиазиды, комбинированные оральные контрацептивы, кортикостероиды, литий, фенотиазин.

За 24 часа до исследования нельзя употреблять спиртные напитки.

Тест выполняют утром натощак, перед этим должно пройти 10-14 часов с момента последнего приема пищи (но не более 16 часов).

Интерпретация результатов

Результат глюкозо-толерантного теста отражает уровень глюкозы в крови через 2 часа после приёма 75 г глюкозы.

Норма:

Повышение:

1. 7,8 – 11,1 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе.

2. > 11,1 ммоль/л — сахарный диабет.

Выберите беспокоящие вас симптомы, ответьте на вопросы. Выясните, насколько серьезна ваша проблема и нужно ли обращаться к врачу.

Нормы ГТТ

Численные показатели 7 ммоль/л и ниже лежат в пределах нормы. При наблюдении повышения уровня, как правило, ставится диагноз гестационного диабета. Эта разновидность заболевания встречается у 14 % женщин.

Цифра 7 ммоль/л очень условна. Нормы ГТТ у беременных представлены ниже в таблице:

Забор крови	Нормальный показатель, ммоль/л
Из пальца	3,3-5,5
Из вены	4,0-6,1
Спустя 2 часа после употребления пищи	Не более 7,8
Максимально допустимый показатель	Не более 11,1

Наблюдаемая динамика в норме сохраняется, а вот цифры могут быть другими в зависимости от разных факторов.

Стоит отметить, что верхняя граница – максимально допустимый показатель – также очень условна. И в разных источниках – цифры разнятся. Поэтому никаких самостоятельных интерпретаций, только квалифицированный доктор, наблюдающий вашу беременность, сможет дать расшифровку результатов правильно и сказать о наличии возможного заболевания либо о его отсутствии.

Пороговые значения глюкозы

Гистационной паталогия называется из-за того, что до беременности никаких признаков диабета у женщины не проявлялось. После родов при восстановлении организма уровень глюкозы либо приходит в норму, либо диабет перетекает в другой вид – СД1 (сахарный диабет первого типа), или выясняется наличие у беременной СД2 (диабета второго типа).

Если ранее до беременности или уже в процессе у женщины наблюдаются проблемы с углеводным обменом, лучше сдать глюкозотолерантный тест на сроке в 25 недель для выявления возможных отклонений от нормы.

В зависимости от способа введения глюкозной нагрузки в организм различают два вида анализа: пероральный (или оральный) и внутривенный. Второй способ чаще используется, если пациент по какой-то причине не может употребить «сладкий коктейль» внутрь.

Анализ ОГТТ проводится с нагрузкой – употреблением 75 г глюкозы, растворенной в стакане воды. Для достоверности в течение трех дней перед сдачей крови не должно быть существенных изменений в диете у беременной. В некоторых случаях женщины сдают кровь из вены без принятия внутрь глюкозного коктейля.

Могут назначаться повторные проверки

Исследование проводится не только для взрослых. Для детей старше 14 лет также применятся данный способ. Отличие заключается в количестве принимаемой нагрузки и в численных показателях, входящих в нормальный диапазон.

Для детей младше 14 лет допустим анализ без нагрузки. Нормы отличаются лишь до пятилетнего возраста, позднее они соответствуют взрослым показателям от 3,3 до 5,5 ммоль/л. До года уровень колеблется в районе 2,8 – 4,4 ммоль/л.

Стоит отметить, что наличие повышенной глюкозы в крови необязательно свидетельствует о сахарном диабете у пациентки, оно может быть признаком таких нарушений, как:

• избыточная деятельность щитовидной железы;
• увеличенная гормональная активность надпочечников;
• прием глюкокортикоиодов в течение долгого времени;
• патологии поджелудочной железы.

Пониженный уровень глюкозы — гипогликемия — встречается в ряде единичных случаев. Низкий сахар обычно связан с передозировкой препаратов инсулина при диабете.

Простая и надежная проба

В иных, совсем нередких, случаях (недостаточность инсулярного аппарата, повышение активности контринсулярных гормонов и др.) уровень глюкозы в крови может значительно возрастать и приводить к состоянию, называемому гипергикемией. На степень и динамику развития гипергликемических состояний могут влиять многие агенты, однако давно уже не подлежит сомнению факт, что главной причиной недопустимого повышения сахара в крови, является инсулиновая недостаточность – вот поэтому глюкозотолерантная проба, «сахарная кривая», ГТТ или тест на толерантность к глюкозе имеет широкое применение в лабораторной диагностике сахарного диабета. Хотя ГТТ используется и помогает при диагностике и других заболеваний тоже.

Самой удобной и распространенной пробой на толерантность к глюкозе считают однократную нагрузку углеводами, принимаемыми внутрь. Расчет ведется таким образом:

• 75 г глюкозы, разведенной стаканом теплой воды, дают человеку, не отягощенному лишними килограммами;
• Людям, имеющим большую массу тела, и женщинам, находящимся в состоянии беременности, дозу увеличивают до 100 г (но не более!);
• Детей стараются не перегружать, поэтому количество рассчитывают строго в соответствии с их весом (1.75 г/кг).

Если через 2-2,5 часа содержание сахара поднимается до 7,8 момоль/л, то данное значение уже дает основание зарегистрировать нарушение толерантности к глюкозе. Показатели выше 11,0 ммоль/л – разочаровывают: глюкоза к своей норме особо не спешит, продолжая оставаться в высоких значениях, что заставляет задуматься о нехорошем диагнозе (СД), обеспечивающем пациенту отнюдь НЕ сладкую жизнь – с глюкозиметром, диетой, таблетками и регулярным посещением эндокринолога.

И вот как изменение данных диагностических критериев выглядит в таблице в зависимости от состояния углеводного обмена отдельных групп людей:

Результат  анализа	Глюкоза крови (из пальца) натощак, ммоль/л	Сахар в капиллярной крови через 2 часа после приема глюкозы, ммоль/л
У здоровых людей	до 5,5 (до 6,1 в зависимости от метода)	менее 6,7 (некоторые методы – менее 7,8)
При подозрении на  нарушение толерантности к глюкозе	выше 6,1, но ниже 6,7	более 6,7 (или в иных лабораториях  — более 7,8), но менее 11,0
Диагноз: СД	выше 6,7	более 11,1

Между тем, используя однократное определение результатов при нарушении углеводного обмена, можно пропустить пик «сахарной кривой» или не дождаться ее снижения до исходного уровня. В связи с этим наиболее достоверными методами считают измерение концентрации сахара 5 раз в течение 3 часов (через 1, 1,5, 2, 2.5, 3 часа после приема глюкозы) или 4 раза через каждые 30 минут (последнее измерение через 2 часа).

К вопросу, как сдают анализ, мы еще вернемся, однако современных людей уже не устраивает просто изложение сути исследования. Они хотят знать, что происходит, какие факторы могут повлиять на конечный результат и что нужно сделать, чтобы не состоять на учете у эндокринолога, как больные, регулярно выписывающие бесплатные рецепты на лекарства, применяемые при сахарном диабете.