Заключение холтеровского мониторирования экг при кардиостимуляторе

Жизнь с кардиостимулятором

Регулярно посещайте аритмолога для осмотра ЭКС и, при необходимости, его перенастройки. Если в вашем городе нет аритмолога, то вам придется ездить в ту клинику, где он есть, так как у обычных кардиологов нет специальных навыков и аппаратуры по диагностике и перепрограммированию кардиостимуляторов. Консультация аритмолога длится около 20 минут.

Также для людей с ЭКС действуют ограничения в повседневной жизни, а также в сферах физической активности, использования электроники, бытовой техники и инструментов, в прохождении медицинских процедур, а также в профессиональной деятельности.

Ограничения в повседневной жизни

Избегайте давления на область, где установлен генератор электрических импульсов.

Не допускайте ударов в грудную клетку и падений на нее. Это может привести как к поломке генератора импульсов, так и к смещению электродов, находящихся в сердце.

Не находитесь долго вблизи трансформаторных будок, электрических щитков, линий электропередач.

Не стойте долго возле «рамок» на входе магазинов и в аэропортах.

Физкультура и спорт с кардиостимулятором

Физическая активность и умеренные спортивные нагрузки разрешены людям с установленным ЭКС (за исключением первых 1,5–3 месяцев после операции).

Запрещены только виды спорта, в которых есть риск удара в область кардиостимулятора, экстремальные виды спорта, а также чрезмерные нагрузки на верхнюю часть тела.

Нельзя заниматься боксом, рукопашным боем и другими единоборствами, любыми видами борьбы, футболом, регби, баскетболом, хоккеем, прыжками с парашютом и т. д. Также нежелательно заниматься стрельбой.

В тренажерном зале запрещены упражнения на грудные мышцы с использованием отягощений.

Использование бытовой техники, электроники, инструментов

Не установлено каких-либо рисков при правильном использовании следующих приборов:

1. Холодильник.
2. Посудомоечная машина.
3. Электронные весы.
4. Ионизирующие воздушные фильтры, увлажнители воздуха, автоматические ароматизаторы.
5. Щипцы для завивки волос и утюжки для выпрямления.
6. Калькулятор.
7. Фонарик на батарейках, лазерная указка.
8. Принтер, факс, сканер, ксерокс.
9. Сканер штрих-кодов.

Пользование другими приборами тоже разрешено. Единственное правило – соблюдайте необходимое расстояние между устройством и кардиостимулятором.

Подробнее о расстоянии в таблице.

Запрещено пользоваться и находиться ближе, чем на расстоянии 2,5 м, от сварочного оборудования свыше 160 ампер.

Ограничения в профессиональной деятельности

Противопоказанные профессии:

• грузчик;
• электротехник;
• электромонтажник;
• сварщик.

Ограничений по работе с компьютером нет.

Если ЭКС был установлен в связи с тяжелой сердечной недостаточностью, возможно присвоение инвалидности 3–2 группы.

Запрещенные медицинские процедуры

Пациентам с установленным ЭКС нельзя проходить:

• МРТ (однако есть некоторые модели стимуляторов, которые позволяют проходить МРТ – уточните это у врача, который устанавливал вам прибор);
• Физиотерапевтические и косметологические процедуры с использованием электрического, магнитного и других видов излучения. Это электрофорез, диатермия, прогревания, магнитная терапия, чрескожная электростимуляция нервов и т. д. Полный перечень вы можете уточнить у врача.
• УЗИ с направлением луча непосредственно на прибор.

Перед выполнением любых медицинских процедур или хирургических вмешательств сообщите врачу о том, что у вас установлен ЭКС.

Описание экг с кардиостимулятором

• Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) является методом выбора при лечении больных с опасными для жизни нарушениями ритма сердца, проявляющимися резко выраженной брадикардией

• Электрокардиостимулятор (ЭКС) с однокамерной желудочковой стимуляцией (VVI) работают в режиме «demand», т.е. включаются «по требованию», когда частота сокращений желудочков снижается ниже определенного порогового уровня.

• На ЭКГ при VVI вначале появляется спайк ЭКС, за которым следует уширенный деформированный желудочковый комплекс QRS. По конфигурации он напоминает блокаду ЛНПГ, так как электрод ЭКС расположен в ПЖ. Отмечается вторичное нарушение реполяризации.

• При двухкамерной стимуляции (режим DDD) создаются физиологические условия для сердечной деятельности. Основным показанием к имплантации двухкамерного ЭКС является АВ-блокада при сохранной функции синусового узла.

• На ЭКГ при двухкамерной стимуляции сначала появляется спайк предсердного импульса ЭКС, после которого регистрируется маленький зубец Р. Через определенный запрограммированный интервал следует спайк желудочкового импульса ЭКС, вызывающего появление уширенного комплекса QRS, напоминающего блокаду ЛНПГ, далее отмечается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

Однокамерная желудочковая стимуляция в режиме «demand» («по требованию») получила широкое распространение в мире. Она может проводиться с адаптацией по частоте или без таковой (режимы VVI-R или VVI соответственно). Частота осложнений метода низкая. Основным показанием является тяжелая брадиаритмия, например мерцание предсердий. Единственный электрод располагается в ПЖ и служит как для детекции, так и для стимуляции.

ЭКС в соответствии с запрограммированными условиями посылает импульсы к желудочку только «по требованию», т.е. при снижении ЧСС ниже определенного порога значения. Если ЧСС превышает пороговое значение, то благодаря сенсорной функции электрода активность ЭКС подавляется.

На ЭКГ, зарегистрированной на фоне работы ЭКС, регистрируется совершенно иная картина по сравнению с той, которая была представлена в в отдельных статьях на сайте. Тем не менее распознать эту ЭКГ нетрудно, так как изменения, которые на ней появляются, довольно характерны. ЭКГ при различных типах электрокардиостимуляции показаны на рисунке ниже в конце статьи.

После имплантации ЭКС, работающего «по требованию», ЭКГ претерпевает существенные изменения. Сердечному комплексу предшествует спайк ЭКС, после которого следует желудочковый комплекс QRS, который уширен и деформирован и напоминает блокаду ЛНПГ. Причина такой конфигурации QRS состоит в том, что стимулирующий электрод располагается в ПЖ, который поэтому сокращается раньше левого, в который возбуждение приходит необычным путем.

На ЭКГ, регистрируемой у больных с функционирующим ЭКС, всегда отмечаются признаки нарушения реполяризации миокарда в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т.

После имплантации ЭКС нарушение реполяризации часто можно выявить и при собственном ритме. Так, в левых грудных отведениях V5 и V6 регистрируется глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, которого раньше не было. Эти изменения, по-видимому, связаны с локальной ирритацией миокарда.

ЭКГ при нормальной работе ЭКС (режим VVI). После спайка ЭКС следует желудочковый комплекс, напоминающий блокаду ЛНПГ. Неэффективная функция электрокардиостимулятора (ЭКС). Состояние после имплантации ЭКС, работающего в режиме VVI. Частота импульсации ЭКС 73 в минуту. После спайка ЭКС желудочковый комплекс появляется нерегулярно. Случайное появление сочетанных комплексов (К). Дислокация электрода. При рентгеноскопии электрод оказался в легочной артерии.

Осложнения после имплантации ЭКС для желудочковой стимуляции «по требованию», как уже говорилось, наблюдаются редко. К ним относятся преждевременное истощение элемента электропитания ЭКС, нарушение функции детекции, дислокация электрода и его перелом, а также инфицирование ложа ЭКС. В связи с этим за больными необходимо регулярное наблюдение.

Умирающий с кардиостимулятором, что делать.

Несмотря на то, что мы все хотим прожить дольше, но смерти никому избежать не удавалось еще. Поэтому человек, умирающий с кардиостимулятором – это обычная жизненная ситуация. Здесь нужно постараться понять причину тяжелого состояния человека. Принципиально существует две возможных ситуации. Первая: человек долго и тяжело болен, старческого возраста и постепенно его состояние ухудшается. В этом случае все окружающие и родственники как бы психологически готовы к возможной смерти и понимают, что она неотвратимо приближается. И другая ситуация если у человека с кардиостимулятором на фоне полного благополучия внезапно возникают проблемы с дыханием, синеют кожные покровы, теряется сознание. Здесь нужны экстренные реанимационные мероприятия.

Первая помощь при внезапной жизнеугрожающей ситуации человеку с кардиостимулятором.

Так вот, попробуем ответить на вопрос «что делать?» именно для второй ситуации. Во-первых необходимо сразу же вызвать скорую помощь, или попросить вызвать скорую помощь окружающих людей. После этого необходимо попытаться оказать доврачебную помощь. Если человек без сознания, положите его на ровную горизонтальную поверхность на спину: на кровать, на пол. После этого, проверьте наличие пульса на запястье, на шее в области сонных артерий. Проверьте наличие дыхания (послушайте ухом дышит человек или нет). Если есть пульс, померьте артериальное давление. Если пульса и дыхания нет, то необходимо приступить к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию. Предварительно нужно убедиться что во рту нет рвотных масс, посторонних предметов, запавшего языка. Если есть, то постараться очистить рот и нос от рвотных масс, выдвинуть вперед нижнюю челюсть – это облегчит проведение искусственного дыхания. Делается 30 нажатий на середину грудной клетки таким образом, чтобы грудная клетка прогибалась на 5 сантиметров. После этого делается 2 вдоха через рот или нос пациента. Это все повторять до приезда скорой помощи или до возвращения сознания человека.

Боли в области кардиостимулятора.

Боли при кардиостимуляторе — это наиболее частая жалоба пациента. В раннем послеоперационном периоде — в первые пару дней — болит у всех! Нет такого человека, который бы не чувствовал боли после установки кардиостимулятора. Это нормальная реакция организма на разрез тканей. Когда же следует настороженно относиться к боли в области кардиостимулятора? Во первых если боли в начале не было, но по прошествии некоторого времени она появилась. Это может быть первый признак воспаления ложа. Следует посетить врача, если боль сопровождается покраснением кожи вокруг ложа кардиостимулятора, отеком, и, особенно, отделяемым из ложа — гноем. Эти все симптомы возникают при нагноении ложа ЭКС, которое требует полного удаления кардиостимулятора и всех электродов. Если боль держится после операции длительное время, но нет повышенной температуры, нет покраснения и отека, то это может быть просто неврит, или плече-лопаточный периартрит. Это неприятно, но не опасно, и, как правило, поддается лечению противовоспалительными препаратами. Короткое резюме: идите к врачу, если боли после имплантации держаться дольше 2 недель, или сопровождаются покраснением, отеком, отделяемым, или повышением температуры тела более 37 градусов Цельсия.

История

По данным Чардака (W. L. Chardack, 1972), первые попытки воздействовать электрическими импульсами на сердечную деятельность были сделаны в 18 в. В 1932 г. Хаймен (A. S. Hyman) создал первый аппарат для Кардиостимуляции с ручным приводом и электродами — «пейсмекер». В 1952 г. Золл (Р. М. Zoll) применил в клинике с реанимационной целью Кардиостимуляции наружными электродами для учащения у больного ритма сердечных сокращений.

Дальнейшее развитие Кардиостимуляция получила как метод лечения полной поперечной блокады сердца (см. Блокада сердца). Возможность с помощью электроимпульсных устройств навязать искусственный ритм сокращений желудочкам сердца была сразу оценена клиницистами и принята как единственный метод лечения подобных больных.

С началом развития хирургии на открытом сердце появилась идея создания имплантируемого искусственного водителя ритма. К 1959 г. были созданы первые аппараты — электрокардиостимуляторы (ЭКС) для имплантации . В СССР в 1962 г. группой инженеров и врачей был сконструирован интракорпоральный стимулятор ЭКС-2 («Москит»).

Импульсы от ЭКС подводятся к сердцу с помощью специальных проводников — электродов, которые имеют токонесущую металлическую часть и изолирующую наружную оболочку. На одном конце электрода имеется электрический разъем для соединения с ЭКС, на другом — контактная головка для соединения с тканью, подлежащей стимуляции.

Помимо ЭКС с постоянными источниками питания, появились модели аппаратов с другими системами энергоснабжения, обеспечивающими достаточно длительный период их функционирования. Напр., производилась имплантация в тело больного радиоприемного устройства с электродами, а передающее устройство с блоком батарей располагалось экстракорпорально. Импульсы с передающего устройства улавливались имплантированным больному блоком и через электроды возбуждали сердце.

По принципу индуктивной связи двух катушек, одна из которых с электродами имплантировалась больному, а другая накладывалась над первой на кожу, был создан другой аппарат. При этом импульсы генерировались ЭКС и передавались на наружную катушку по индуктивной связи, наводились в имплантированном устройстве и передавались на сердце. Оба метода широкого применения не нашли, поскольку не обеспечивали устойчивой К.

В СССР имплантацию первого искусственного водителя ритма больному с полной поперечной блокадой сердца произвел В. С. Савельев й 1962 г. Значительный вклад в разработку и внедрение данного метода в клин, практику внесли советские ученые Е. Б. Бабский, Ю. Ю. Б редикис, В. Е. Бельгов и др.

В СССР создана целая сеть кардиологических центров, активно занимающихся проблемами Кардиостимуляции.

По данным Ю. Ю. Бредикиса (1972), рост имплантации ЭКС достигает в Швеции до 100 первичных вживлений в год на 1 млн. жителей, в ФРГ — 50, в Дании и Норвегии — 45, в Финляндии — 21. По проведенным в ЧССР статистическим исследованиям, на 1 млн. населения в год требуется 60—80 имплантаций ЭКС.

Сущность метода К. заключается в раздражении мышцы сердца импульсами электрического тока заданной мощности и частоты, на которые, в зависимости от фазы сердечного цикла, оно отвечает систолическим сокращением желудочков.

По лечебному воздействию Кардиостимуляция может быть направлена как на учащение, так и на урежение ритма сердечных сокращений, а также на потенцирование малоэффективных сокращений миокарда при различных видах нарушения сердечной деятельности.

В зависимости от способа контакта концевой части электрода с сердцем различают эндокардиальную и миокардиальную стимуляцию.

Система маркировки стимуляторов

Кардиостимуляторы бывают однокамерные (для стимуляции только желудочка или только предсердия), двухкамерные (для стимуляции и предсердия и желудочка) и трёхкамерные (для проведения стимуляции правого предсердия и обоих желудочков). Кроме того применяются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

В 1974 году была выработана система трёхбуквенных кодов для описания функций стимуляторов По разработчику код назван ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

В последующем создание новых моделей ЭКС привело к появлению пятибуквенного кода ICHD и его трансформации затем в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца —- ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology — NASPE). Окончательный действующий ныне код называется NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется нечто вроде комбинированной кодировки: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией — первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).

Согласно коду NBG:

Обозначения в данной таблице — это сокращения английских слов.
А — atrium, V — ventricle, D — dual, I — inhibition, S — single (в позициях 1 и 2), T — triggering, R — rate-adaptive.

Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.

Наиболее распространённые режимы стимуляции:

• VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «R-запрещаемая стимуляция желудочка»);
• VVIR — то же с частотной адаптацией;
• AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «P-запрещаемая стимуляция предсердия»);
• AAIR — то же с частотной адаптацией;
• DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
• DDDR — то же с частотной адаптацией.

Последовательная стимуляция предсердия и желудочка называется секвенциальной.

VOO/DOO — асинхронная стимуляция желудочка/асинхронная секвенциальная стимуляция (в клинической практике как постоянная не применяется, возникает в особых случаях работы стимулятора, например при магнитном тесте или при наличии внешних электромагнитных помех. Чреспищеводная кардиостимуляция чаще всего проводится в режиме AOO (формально это не противоречит стандартным обозначениям, хотя предсердие при эндокардиальной стимуляции имеется в виду правое, а при ЧПЭС — левое).

Совершенно очевидно, что, например, стимулятор типа DDD принципиально возможно программно перевести в режим VVI или VAT. Таким образом, код NBG отражает и принципиальную способность данного кардиостимулятора и режим работы прибора в каждый момент времени (например, ИВР типа DDD, работающий в режиме AAI). Двухкамерные стимуляторы зарубежных и некоторых отечественных производителей обладают кроме всего прочего функцией «переключения режимов» (switch mode — стандартное международное наименование). Так, например, при развитии у пациента с имплантированным ИВР в режиме DDD мерцательной аритмии, стимулятор переключается в режим DDIR и т. д. Это сделано для обеспечения безопасности пациента.

Ряд производителей ИВР расширяют данные правила кодирования для своих стимуляторов. Так например Sorin Group применяет для ИВР типа Symphony режим, обозначаемый как AAIsafeR (а также AAIsafeR-R). Принципиально похожий режим фирма Medtronic для своих ИВР Versa и Adapta обозначает AAI<=>DDD и т. д..

Измерение пульса людям с кардиостимулятором.

Измерение пульса в ручную.

Как же измерить пуль при кардиостимуляторе? Да точно так же, как и всем остальным людям без кардиостимулятора, про что я уже писал в одной из своих статей. Во-первых можно померить пульс вручную, на ощупь. Для этого нужно знать, в каких местах легче всего прощупать прощупываются. Пульс можно найти на запястье, ближе к его латеральному краю, в области шеи, в подколенной ямке, в области бедра. Проще всего определить пульс на запястье или в области шеи — чуть нижу угла нижней челюсти, там проходит сонная артерия. Чтобы определить пульс вам понадобиться секундомер или часы с секундной стрелкой. Считаете пульс за минуту. Результат и будет частотой биения вашего сердца. В норме пульс у здорового человека, как и у людей с кардиостимулятором может изменяться от 50 до 80 в минуту в состоянии покоя, и до 180 в минуту при физической нагрузке. Недостаток ручного измерения — это то что вы меряете лишь в течение минуты. И если, к примеру, иногда ваш пульс выходит за пределы нормы, то вы можете это не обнаружить в конкретную данную минуту.

Измерение пульса с помощью фитнес-браслета.

Другой способ, который позволяет контролировать пульс в течение длительного времени — это использование фитнес-браслета. Покупаете браслет, соединяете его по беспроводной связи с вашим смартфоном и одеваете на запястье. У этого метода также есть один недостаток. Он заключается в том, что браслет может давать погрешность измерения, если его недостаточно плотно одеть на руку. Если же браслет одеть плотно, то он может вызывать раздражение кожи.

Измерение пульса с помощью автоматического тонометра.

Всем известно, что при измерении давления автоматическим тонометром, одновременно измеряется и пульс. Современные тонометры достаточно достоверно может измерять пульс. Кроме того тонометр покажет наличие аритмии, то есть, нерегулярного пульса. Ну а минус измерения пульса тонометром — это измерение пульса в конкретный ограниченный участок времени.

Определение частоты сердечных сокращений.

Измерение пульса всеми вышеперечисленными способами имеют один недостаток. У них возникает погрешность из за того, что иногда не все сокращения сердца формируют пульсовую волну. К примеру, если возникает экстрасистола, то есть, преждевременное сокращение сердца, то она не передается в виде пульсовой волны на артерии, потому что сердце еще недостаточно наполнилось кровью. Чтобы определить именно не пульс, а частоту сердечных сокращений в минуту, нужно приложить фонендоскоп к области сердца и посчитать количество ударов. В норме оно должно совпадать с пульсом. Но, у людей с желудочковыми экстрасистолами частота сердечных сокращений может быть больше, чем пульс. Именно эта ситуация объясняет многочисленные случаи жалоб пациентов на снижения частоты пульса ниже базовой частоты запрограммированной на кардиостимуляторе. Дело в том, что для кардиостимулятора имеют значения именно частота сокращений сердца. Поэтому, если, к примеру, автоматический тонометр показал частоту пульса 58 в мин, а частота кардиостимулятора — 60, то это не значит, что ЭКС неисправен. Вероятно, просто у вас было 2 экстрасистолы, которые просто не были зафиксированы аппаратом измерения давления, а ЭКС из увидел.
Ну и наконец, самый достоверный способ узнать частоту сердечных сокращений — это выполнение суточного мониторинга ЭКГ.

Удаление электродов для ЭКС

Когда у пациента исчезает потребность в ЭКС (обычно на 3-ий день после операции), то электроды для ЭКС можно удалить. В большинстве отделений эта процедура проводится при наличии свободной операционной (т.е. в рабочие часы), поскольку может развиться кровотечение. При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть {amp}lt; 3,0. Перед удалением электродов следует отключить гепарин, чтобы АВСК было {amp}lt; 50 с.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Пациент должен находиться в лежачем положении. Следует развязать электроды и снять фиксирующий шов

Затем необходимо крепко захватить электроды и осторожно вытянуть их наружу. При возникновении значительного сопротивления отрежьте электрод на уровне кожи

Иногда удаление электродов вызывает кровотечение. Если у пациента после удаления электродов развивается гипотензия, следует заподозрить тампонаду сердца.

Показания

Учащающую К. используют для лечения синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады сердца (см.), синусовой брадикардии (см.), нарушений ритма при инфаркте миокарда (см.) и во время внутрикардиальных рентгеноконтрастных исследований для управления сердечным ритмом.

Экстракорпоральную К. с помощью эндокардиальных электродов применяют в реанимационной практике для потенцирования сердечных сокращений при различных видах нарушения ритма, сердечной слабости, при инфаркте миокарда, протекающем с нарушениями ритма и поперечной блокадой сердца, а также больным с поперечной блокадой сердца в период подготовки к имплантации постоянного ЭКС.

Экстракорпоральная Кардиостимуляция при помощи накожных электродов показана при реанимации лиц, находящихся в бессознательном состоянии.

Асинхронную интракорпоральную К. с помощью миокардиальных или эндокардиальных электродов применяют при полной поперечной блокаде с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса (стабильная форма); синхронную — при перемежающейся форме поперечной блокады сердца.

Методы перкутанно-пункционного проведения электродов для перикардиальной и эпикардиальной стимуляции практического применения не имеют, т. к. не обеспечивают надежного и длительного навязывания ритма.

Урежающую К. (парными и сочетанными электрическими импульсами) применяют при устойчивых формах пароксизмальной тахикардии (см.) и тахисистолической мерцательной аритмии (см.) с частотой сердечных сокращений более 130 в 1 мин., толерантной к действию медикаментозных средств. При суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях (кроме мерцательной аритмии) с успехом применяют частую кратковременную электростимуляцию предсердий (Ю. Ю. Бредикис, А. С. Думчюс, 1972, и др.).