Актуальные предложения
Публикации » Беременность и ее исход при наличии Ureaplasma urealyticum в мочеполовой системе женщины, профилактика и лечение

Беременность и ее исход при наличии Ureaplasma urealyticum в мочеполовой системе женщины, профилактика и лечение

Беременность и ее исход при наличии Ureaplasma urealyticum в мочеполовой системе женщины, профилактика и лечение

(обзор литературы и собственные данные)

Н. Г. Кошелева
ГУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН", Центр профилактики и лечения невынашивания беременности (Санкт-Петербург)

В последние годы среди инфекций, передаваемых половым путем, на первое место вышли микоплазмы, а среди них Ureaplasma urealyticum. Микоплазмы - это мельчайшие микроорганизмы, занимающие промежуточное место между вирусами и бактериями. У них нет клеточной стенки, а есть лишь плазматическая мембрана. Большая пластичность дает им возможность проникать через мельчайшие поры и щели, а это является предпосылкой для персистенции инфекции и бессимптомного течения заболевания [2, 3, 10, 11, 23]. Местом персистенции и размножения микоплазм являются стволовые кроветворные клетки костного мозга. Микоплазмы - "мембранные паразиты". Они внедряются в фосфолипиды мембран клеток хозяина (например, лимфоциты, нейтрофилы), меняют структуру клеток, могут отделиться от клеток вместе с частью мембраны. Этот процесс продолжается долго, происходит персистенция микоплазм [12, 35].

Патогенность микоплазм и, в частности, уреаплазм в настоящее время признана многими исследователями [3, 10, 12, 31, 35].

Во время беременности частота обнаружения уреаплазм увеличивается в 1,5-2 раза. С повышенной частотой U. urealyticum и M. hominis выявляются у беременных, имевших гинекологические воспалительные заболевания в анамнезе, с аутоиммунными заболеваниями (красная волчанка), сахарным диабетом I типа [34]. По нашим данным, среди беременных с сахарным диабетом I типа уреаплазма выявлена в 68,8% [9]. Число случаев обнаружения U. urealyticum в гениталиях беременных, по данным Санкт-Петербургского центра по профилактике и лечению невынашивания беременности, в 1999 г. составило 12,1% [9], в 2004 г. оно составляло уже 24,2%. U. urealyticum как моноинфекция наблюдалась у трети беременных как в конце 90-х годов прошлого века, так и в настоящее время: 32% и 34% [4, 9]. У 2/3 беременных, помимо U. urealyticum, выявлялись и другие микроорганизмы (M. hominis, хламидии, гарднереллы, стрептококки, дрожжевые грибы и др.) [4, 9, 37].

Пониманию истинной роли инфекции U. urealyticum в акушерской патологии может помочь исследование ее биоваров. У человека выделяют 16 серотипов U. urealyticum. Они входят в 2 биовара (Parvo и Т-960). Особенно патогенным для слизистых оболочек американские авторы считают биовар Parvo [31]. Биовар Т-960 выявлялся в 10% во всех возрастных группах [29]. Ученые Санкт-Петербурга выявили взаимосвязь между воспалительными гинекологическими заболеваниями, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а также хроническим уретритом у мужчин и биоваром Parvo U. urealyticum [16]. У беременных чаще выделяется биовар Parvo. По данным датских исследователей, он обнаружен у 90% обследованных [27], по данным немецких - в 81% [26], тогда как биовар Т-960 у первых выявлен в 7%, у вторых - в 30%. У носительниц биовара Т-960 воспаление гениталий в анамнезе было в 57%, спонтанные аборты - в 42% [26].

По нашим данным, более чем у 2/3 беременных с наличием генитальной инфекции U. urealyticum имели место экстрагенитальные заболевания. Среди них преобладали (30,3%) заболевания эндокринной системы (диффузный нетоксический зоб, сахарный диабет, ожирение), болезни желудочно-кишечного тракта (от 16,5 до 35,4%), вегетативная дисфункция с преобладанием гипотонического типа (16,5%) [4, 9, 15]. Среди беременных с колонизацией урогенитального тракта U. urealyticum было много больных с хроническими заболеваниями органов мочевыделительной и половой систем (хронический пиелонефрит, цистит, воспалительные заболевания шейки матки) [4, 9].

У беременных женщин, у которых в урогенитальном тракте обнаруживаются U. urealyticum, высока частота осложненного течения гестационного процесса.

В литературе больше всего данных о связи инфицирования U. urealyticum с развитием преждевременных родов [1, 25, 27, 37]. Специальные исследования, проведенные американскими [30] и китайскими [36] авторами, доказывают связь между инфицированием беременных уреаплазмами и развитием преждевременных родов. По нашим данным, полученным в разные годы [4, 8, 9], число случаев угрозы прерывания беременности колебалось от 67,5 до 98%. Гестозы наблюдались у 60-75% беременных (отеки и нефропатия I степени). Плацентарная недостаточность была диагностирована в 15-58% наблюдений. У каждой четвертой беременной (26,7%) был симфизит или гиповитаминоз Д, у каждой седьмой - анемия беременных (14%). У 5,4% диагностировано маловодие и у 1,8% - многоводие.

По нашим данным и данным литературы, наиболее частым осложнением родов было несвоевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит [9, 25, 27, 37]. Это, видимо, объясняется теми воспалительными и иммунологическими повреждениями околоплодных оболочек, которые выявляются у носительниц микоплазм [11, 23]. Высокую положительную связь между инфицированием беременной уреаплазмой и обнаруживаниемее в околоплодных водах нашли японские авторы [33]. Установлено, что биовар Parto выделяется при хориоамнионите даже при целом плодном пузыре [31].

При обнаружении у беременных во влагалище U. urealyticum у новорожденных она выявлена в 17,2%. При этом в 47,1% при родоразрешении через естественные родовые пути и в 70% - при кесаревом сечении [36].

Нейрологические нарушения у недоношенных детей, хронические легочные заболевания младенцев связывают с обнаружением U. urealyticum у беременных [28].

Немецкие авторы подчеркивают, что особенно опасно наличие U. urealyticum при рождении детей с очень малой массой тела (риск развития дистресс-синдрома, бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний) [26].

Исходы беременности оказались хуже при колонизации биоваром Т-960: преждевременные роды произошли в 30 нед. и средняя масса тела детей была 1720 г, тогда как при наличии биовара Parvo они имели место в 35 нед., и средняя масса тела новорожденных составила 2500 г [26].

Учитывая широкое распространение U. urealyticum и вероятную ее патогенность, особую важность приобретает выяснение необходимости применения антибактериального лечения у беременных. В связи с внутриклеточным существованием U. urealyticum, оптимальным антибактериальным препаратом для лечения могут быть макролиды: эритромицин, спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен) [5, 11, 17, 22]. Одними из первых с этой целью были предложены эритромицин и спирамицин. Хотя эритромицин применяется и в настоящее время, у него довольно много побочных эффектов.

Остановимся более подробно на спирамицине (ровамицине), обладающем бактерицидным и бактериостатическим действием [13]. Спирамицин (ровамицин), существуя уже полвека, выдержал испытание временем и сохраняет свое клиническое значение на фоне роста резистентносги микроорганизмов [19, 21]. Это обеспечивается рядом преимуществ, которыми обладает спирамицин - классический представитель природных макролидов, имеющих 16-членное лактоновое кольцо. При изучении фармакокинетики этого антибиотика обнаружился так называемый "парадокс" спирамицина (C. Smith, 1988). Он заключается в высокой клинической эффективности in vivo при многих заболеваниях при умеренной или низкой чувствительности к нему in vitro. Это объясняется многими факторами. При попадании в организм спирамицина создаются высокие внутритканевые и внутриклеточные концентрации препарата, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточных возбудителей (H. Allen et al., 1988). Глубокое проникновение спирамицина в ткани объясняется малым и непрочным связыванием его с белками плазмы и его высокой липофильностью. Высокие концентрации создаются в нейтрофилах и макрофагах. Они обеспечивают транспорт препарата в очаги воспаления. При этом усиливается фагоцитоз и имеет место синергизм антибактериального действия спирамицина и фагоцитов. Важно, что спирамицин, не подвергаясь клеточному метаболизму, находится в клетках в активном состоянии [19]. Немалое значение имеет постантибиотический и проантибиотический эффекты спирамицина, т.е. сохранение подавляющего действия на размножение бактерий после удаления его из среды или снижения концентрации препарата в крови. Это доказано для St. pneumoniae и для St. aureus. Последнее особенно важно, если учесть, что по нашим данным, каждая третья беременная с урогенитальным уреаплазмозом была носителем золотистого стафилококка [4]. Основной путь выведения спирамицина из организма - выделение через билиарную систему с желчью. Лишь 5-15% его зкскретируется с мочой [10, 13, 19, 21].

Спирамицин (ровамицин) имеет ряд преимуществ по сравнению с другими препаратами при использовании их у беременных женщин: отсутствие эмбриотоксического и тератогенного действия [32, 38], низкая токсичность и хорошая переносимость. Особую роль в лечении беременных спирамицин приобретает в связи с высокой активностью антибиотика в отношении внутриклеточных патогенов (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии) как при инфекциях урогенитального тракта, так и респираторной системы, а также с воздействием на пневмококки, стрептококки, стафилококки и на других возбудителей инфекций, которые могут быть у беременных [18, 19, 21]. Преимуществом спирамицина является то, что он не включается в метаболизм печени, не связывается с системой цитохрома Р450 и не оказывает влияния на другой важный фермент печени НАДФ - цитохром-редуктазу [12, 13, 19, 21].

Доказано, что спирамицин высокоэффективен при лечении беременных с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом, уреаплазмозом [13, 17, 22]. Применение ровамицина в течение 10 дней по 3 млн МЕ 2 или 3 раза в сутки привело к уменьшению частоты осложнений беременности, преждевременных родов, к улучшению состояния плода. При этом отмечен иммуномодулирующий эффект, нормализация процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты [5]. Излеченностъ достигала 92,8%. Ровамицин оказывает антибактериальное действие и на гарднереллы, которые имеются при бактериальном вагинозе и с которыми в ассоциации нередко существует U. urealyticum.

Помимо действия спирамицина на микоплазмы, уреаплазмы, хламидии очень важен его терапевтический эффект при экстрагенитальных заболеваниях, особенно у беременных - обострении тонзилло-фарингитов и бронхитов, неосложненной внебольничной пневмонии или остром бронхите [21]. Применение спирамицина по 3 млн ME 2 раза в сутки в течение 7-10 дней дало положительный клинический эффект у 96,1% больных с острым бронхитом и неосложненной внебольничной пневмонией [19].

Преимуществом спирамицина является наличие лекарственных форм для внутривенного введения. Это дает возможность применять ступенчатую терапию: внутривенное введение по 1,5 млн ME спирамицина 3 раза в день, в течение 2-3 дней, а затем 3 млн ME перорально 2 раза в сутки. Применение такой терапии по поводу острой, в том числе атипичной пневмонии средней степени тяжести и тяжелой в течение 12 дней дало 90% клинической и 93,4% бактериологической эффективности [18]. Встает вопрос о "втором рождении" макролидов [14].

Путь заражения внутриутробного плода при урогенитальном микоплазмозе (уреаплазмозе) чаще восходящий, реже гематогенный. При восходящем пути поражаются околоплодные оболочки и развивается хориоамнионит. При плацентарной недостаточности, которая часто имеет место у женщин, гениталии которых колонизированы урогенитальной уреаплазмой, по-видимому, возможен и гематогенный путь [4]. Имеется сходство поражения органов плода при U. urealyticum, M. hominis, M. pneumonia [20]. При урогенитальном микоплазмозе плацентит выявляется в 71,4%, внутриутробная инфекция - в 29,2% [24]. Включение в комплексную терапию макролидов оказывается эффективным, и это, видимо, объясняется тем, что макролиды, проходя лишь в 10-25% через плацентарный барьер [7, 13], депонируются в нем и наряду с оказанием противовоспалительного эффекта в плаценте постепенно продолжают некоторое время поступать к плоду. Об этом заставляет думать наличие проантибиотического и постантибиотического эффекта у спирамицина, а также высокий уровень антибиотика в репродуктивных органах женщины через много часов после окончания лечения (H. Allen et al., 1988). На это же указывает превышение концентрации ровамицина в плаценте и околоплодных водах в 5 раз и более по сравнению с сывороткой крови матери [30].

Применение нами эритромицина по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней при обсемененности мочи биоваром Т-960 привело к уменьшению частоты осложнений беременности и родов: угрозы прерывания - в 7 раз, многоводия - в 4 раза. Значительно улучшилось состояние плода и новорожденного. Так, число случаев гипоксии внутриутробного плода уменьшилось в 5 раз, гипоксия новорожденного наблюдалась только в группе нелеченных беременных, у них же в 3 раза чаще имела место гипотрофия плода (Н.Г. Кошелева, В.Д. Таджиева, 1986).

Выраженное положительное влияние на исход беременности для плода мы получили при использовании природных макролидов с 16-членным лактоновым кольцом у женщин с колонизацией U. urealyticum нижних отделов половых путей [4]. При гестозе и урогенитальном уреаплазмозе средняя масса тела новорожденных среди леченых женщин при срочных родах составила 3630 г, а среди нелеченных 2736 г. При преждевременных родах эти цифры соответственно были 2190 и 1533 г.

В заключение следует отметить, что сложным остается вопрос о назначении антибактериальных препаратов при колонизации урогенитального тракта U. urealyticum у беременных, учитывая, что, по данным последних публикаций, большинство авторов считают U. urealyticum патогенной для человека, другие же, по-прежнему, относят ее к комменсалам урогенитального тракта, которые проявляют свои патогенные свойства, вызывая инфекционно-воспалительные заболевания в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными организмами [1]. Кроме того, у 4-14% практически здоровых женщин в гениталиях обнаруживаются U. urealyticum [1, 3, 11, 35].

По нашему мнению, в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально. Однако если имеются заболевания или осложнения беременности, а в мочеполовой системе присутствует колонизация U. urealyticum, то лечить беременных, по-видимому, надо по следующим показаниям: цервицит, эктопия шейки матки; воспалительные заболевания гениталий в анамнезе; цистит и/или пиелонефрит; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; повторная угроза прерывания беременности; несвоевременное излитие околоплодных вод; многоводие или маловодие; симфизит и гиповитаминоз Д; гестоз тяжелой степени; плацентарная недостаточность; гипотрофия и/или хроническая гипоксия плода; задержка внутриутробного развития.

Если женщина здорова, у нее нет гинекологических или соматических заболеваний, а также осложнений беременности, то антибактериальная терапия ей не показана. Целесообразность такой тактики подтверждена нашими клиническими и иммуноморфологическими исследованиями плаценты [4].

Вместе с тем следует помнить, что U. urealyticum входит в перечень возбудителей, которые вызывают инфекции, передаваемые половым путем [1, 6].

Литература

1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Нижний Новгород: НГМА-М: Медицинская книга 1999; 416.
2. Айламазян Э.К. Вестн Рос ассоц акуш гин 1995; 2: 3-11.
3. Борхсениус С.Н., Чернова О.А., Чернов В.М., Вонский М.С. Микоплазмы: молекулярная и клеточная биология, взаимодействие с иммунной системой млекопитающих, патогенность, диагностика. Ст-Петербург: Наука 2002; 319.
4. 3убжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г., Семенов В.В. Иммуноморфологическое состояние плаценты при акушерской патологии. Под ред. Э.К. Айламазяна. Ст-Петербург: Нордмедиздат 2005; 304.
5. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю. Вестн Рос ассоц акуш гин 2001; 2: 76-80.
6. Кисина В.И. Consilium Medicum 2001; 3: 7: l-l1.
7. Корхов В.В. Трансплацентарный переход антибиотиков, эмбрио-фетотропное действие. В кн.: Абрамченко В.В., Башмакова М.А, Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей. Ст-Петербург: Спецлит 2000; 89-99.
8. Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Плуисвикова Т.А. Мир медицины 1999; 3-4: 44-47.
9. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А., Башмакова М.А. Беременность и ее исход при урогенитальном хламидиозе и уреаплазмозе: В сб.: Урогенигальные инфекции - междисциплинарная проблема. Выпуск 1.Ст-Петербург 2001; 17-20.
10. Лященко Ю.И. Микоплазмы: Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В. Лобзина. Ст-Петербург:Фолиант 2003; 625-630.
11. Мальцева Л.И. Роль микоплазм в развитии осложнении беременности и перинатальной патологии плода: Материалы республ. научн-практич. конференции "Современные проблемы перинатальных инфекций". Казань 1999; 35-43.
12. Медицинская микробиологии. Под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева. М: ГЭОТАР Медицина 1999; 1200.
13. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология: Учебник. Ст-Петербург:Фолиант 1998; 496.
14. Ноников В.Е. Новый мед журн 1995; 1: 5-7.
15. Плужникова Т.М., Кошелева Н.Г. Мир медицины 2000; 3-4: 17-19.
16. Ринате С.В., Седьков С.А., Костючек Д.Ф. и др. Журн акуш и жен болезней 2001; 60 (вып 4): 17-20.
17. Савичева А.М., Башмакова А.М., Аржанова О.Н. Кошелева Н.Г. Журн акуш и жен болезней 2002; 61 (вып 2): 71-77.
18. Синопальников А.И., Калинин А.В., Дмитриев Ю.К. и др. Пульмонология 1995; 3: 92-94.
19. Страчунский Л.C., Веселов А.В. Клин микробиол и антимикроб химиотер 2005; 7: 3: 1-12.
20. Федотова Е.П. Внутриутробный микоплазмоз у поздних выкидышей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1997; 24.
21. Фомина И.Л., Смирнова Л.Б. Современное значение спирамицина (ровамицина) в лечении инфекций у детей и взрослых. Антибиот и химиотер 2001; 46: 3: 1-8.
22. Савичева A.M., Башмакова М.А,. Кошелева Н.Г. и др. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии: Методическое пособие. Ст-Петербург: Н-Л 2002; 48.
23. Чернова О.А., Мальцева Л.И., Чернов В.М. Микоплазмы: молекулярные основы патогенности: Матер. республ. научн-практ. конф: Современные проблемы перинатальных инфекций. Казань 1999; 1-29.
24. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции: вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: Практическое руководство. Ст-Петербург: Элби СПб 2002; 352.
25. Abele-Horn M.N., Peters J., Gen J. et al. Infection 1997; 25: 5: 286-29I.
26. Abele-Horn M., Wolff C., Dressel P. et al. J Clin Microbiol 1997; 15: 5: 1199-1202.
27. Cassell G.R., Waites K.B., Watson R.L. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 1: 69-87.
28. De Dooy J.J., Mahien L.M., Van Bever K.P. Eur J Pediat 2001; 160: 8: 457-463.
29. Domingues D., Tavira L.T., Duarte A. et al. J Clin Lab Anal 2002; l6: 2: 71-75.
30. Gerbor S., Vial J., Hohfeld P., Witkin S.S. Infect Dis 2003; l: l87: 3: 518-521.
31. Glass J.J., Lafkowit E.J., Glass J.S. et al. Nature 2000; 707: 12: 757-762.
32. Gratzl R., Sodeck J., Platzer P. et al. Eur J Clin MicrobioI Infect Dis 2002; 21: 7: 12-16.
33. Keski-Nisula L., Kirkinen P., Katilla Ml. et al. Am J Perinatol 1997; 14: 3: 151-156.
34. Machado A.A., Zorre A.R., Gleria A.E., Donald E.A. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34: 3: 243-247.
35. Maniloff G., McElhaney R.N., Finch Z.R. Mycoplasmas: molecular biology and pathogenesis. Washington: Society for Microdiology 1992; 525-545.
36. Mei S., Wang J. Zhonghua Fu Chan Re Za Zh 1997; 32: 5: 302-304.
37. Povlsen K., Thorsen P., Lind J. Eur J Microbiol Infect Dis 2001; 20: 65-67.
  38. Wong S.-Y., Remington J.S. Clin Infect Dis 1994; 18: 853-862.

© "Российский вестник акушера-гинеколога" №5, 2006



 

Вернуться