Актуальные предложения
Специалистам » Герпесвирусные инфекции - краткий обзор литературы

Герпесвирусные инфекции - краткий обзор литературы

 
Краткий обзор литературы, к.б.н. Покровская М.С.
 
Герпесвирусы представлены структурно однородной группой вирусов, содержащих двухцепочечную линейную ДНК. Это крупные вирусы (средний диаметр 100 нм), отличающиеся сложной организацией вириона. Размножение вирусов от репликации до образования вирусных частиц, происходит в ядре инфицированной клетки. Ранние белки герпесвирусов участвуют в репликации вирусной ДНК, поздние белки – структурные, образуют оболочку. 

Герпесвирусы способны вызывать острые, хронические и латентные инфекции. 

Герпесвирусы ассоциированы с малигнизацией и способны (по крайней мере, EBV и HSV) трансформировать клетки in vitro.  

Патогенные для человека вирусы делятся на подсемейства: 

► α-герпесвирусы (HSV-1, HSV-2 и VZV) характеризуются быстрой репликацией вируса и цитопатическим действием на культуры инфицированных клеток. Репродукция α-герпесвирусов протекает в различных типах клеток, вирусы могут сохраняться в латентной форме, преимущественно в нервных ганглиях.

► β-герпесвирусы (CMV, HHV-6, HHV-7) - репродуктивный цикл относительно долог, поражают различные виды клеток, которые при этом увеличиваются в размерах (цитомегалия), могут вызывать иммуносупрессивные состояния. Инфекция может принимать генерализованную или латентную форму, в культуре клеток легко возникает персистентная инфекция. Вирусы могут поддерживаться в латенции в секреторных железах, лимфоретикулярных клетках, почках и других тканях.

► γ-герпесвирусы (EBV и HHV-8) специфично тропны к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и которые могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы. Инфекционный процесс часто останавливается на прелитической стадии, т.е. отсутствует образование вирусных частиц. Латентное потомство обнаруживается в лимфоидной ткани.
 

Типы герпесвирусов  
Название
(русское/английское)
Аббревиатура
(руская/английская)
Синонимы Наиболее частые клинические проявления
Вирус простого герпеса 1 типа (Herpes simplex virus Type 1) ВПГ-1, ВГЧ-1/HSV-1, HHV-1 (α-герпесвирус) Простой герпес, пузырьковый лишай Орально-фациальные поражения, афтозно-язвенный стоматит, лабиальный герпес, герпетический дерматит, герпетиформная экзема, кератит, конъюнктивит, энцефалит
Вирус простого герпеса 2 типа (Herpes simplex virus Type 2) ВПГ-2, ВГЧ-2/HSV-2, HHV-2 (α-герпесвирус) Herpes
Genitalis
Генитальные поражения слизистых, менингит
Вирус ветряной оспы, вирус герпеса человека 3 типа (Varicella Zoster virus, Human herpes virus Type 3) ВПГ-3, ВГЧ-3/VZV, HZV, HHV-3 (α-герпесвирус) Опоясывающий лишай, Herpes Zoster Ветряная оспа, опоясывающее поражение по ходу чувствительных нервных окончаний, пре- и перинатальная инфекция
Вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 4 типа (Epstein-Barr virus Human herpes virus Type 4) ВЭБ, ВГЧ-4/EBV, HHV-4 (γ-герпесвирус) Вирус инфекционного мононуклеоза Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, лимфоаденопатия, назофарингеальная карцинома, лимфоэпителиома слюнной железы (тимома), гепатит
Цитомегаловирус, вирус герпеса человека 5-го типа (Cytomegalovirus, Human herpes virus Type 5) ЦМВ, ВГЧ-5/CMV, HHV (β-герпесвирус) Цитомегалия Пре- и перинатальная инфекция, тератогенный эффект, иммунодефицит, поражения печени, почек, легких, глаз, лимфоузлов, ЦНС. Склонность к генерализации инфекции
Вирус герпеса человека 6 типа (Human herpes virus Type 6) ВГЧ-6/ HHV-6 (β-герпесвирус) Human B lymphotropic virus Внезапная экзантема детей, мононуклеозоподобный синдром, синдром хронической усталости, энцефаломиелит, кофактор развития ВИЧ-инфекции, оральной и цервикальной карцином
Вирус герпеса человека 7 типа (Human herpes virus Type 7) ВГЧ-7/ HHV-7 (β-герпесвирус) - Внезапная экзантема детей, синдром хронической усталости
Герпес-вирус, связанный с саркомой Капоши, вирус герпеса человека 8 типа (Kaposi's sarcoma associated herpesvirus, Human herpes virus Type 8) ГВСК, ВГЧ-8/KSHV, HHV-8 (γ-герпесвирус) Human B lymphotropic virus Саркома Капоши, первичная распространенная лимфома

Уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов человека является способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция представляет собой способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция ВПГ - это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения герпесвируса) ганглиев чувствительных нервов.

Штаммы герпесвирусов обладают неодинаковой способностью к персистенции и латенции и чувствительностью к противогерпетическим препаратам в связи с особенностями их ферментных систем. У каждого герпесвируса свой темп персистенции и латенции. Наиболее активны в этом отношении вирусы простого герпеса, наименее - вирус Эпштейна-Барр.

Хроническое течение герпесвирусной инфекции приводит к иммунной перестройке организма: развитию вторичной иммунной недостаточности, угнетению реакции клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты организма. Несмотря на разнообразие лекарственных препаратов, использующихся для лечения герпетической инфекции, лекарственных средств, обеспечивающих полное излечение от герпеса, не существует. Герпесвирусная инфекция относится к трудно контролируемым заболеваниям.

Эпидемиология

Почти треть населения Земли поражена герпетической инфекцией и у 50% из них ежегодно наблюдаются рецидивы заболевания, так как иммунитета против этой вирусной инфекции нет. Имеются данные, что к 5 летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано какими либо герпесвирусами, а к 15 годам - почти 90% детей и подростков. Большинство людей являются пожизненными вирусоносителями. Причем в 85-99% случаев первичная инфекция у них протекает бессимптомно и только в 1-15% - в виде системной инфекции.

Около 90% городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими типами вируса герпеса, а рецидивирующие герпесные инфекции наблюдаются у 9-12% жителей разных стран 

Таблица 2. Острые и рецидивирующие герпес-вирусные заболевания человека
Тип герпес-вируса Первичные заболевания Рецидивирующие заболевания
Вирус простого герпеса 1 типа Гингивостоматит, кератоконъюнктивит Оральный герпес, кератоконъюнктивит, энцефалит
Вирус простого герпеса 2 типа Генитальный герпес, неонатальный герпес, диссеминированный герпес Генитальный герпес
Вирус варицелла зостер Ветряная оспа, диссеминированная ветрянка Опоясывающий герпес, диссеминированная ветрянка при иммунодефиците
Вирус Эпштейна-Барр Инфекционный мононуклеоз, В-клеточная пролиферация Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома
Цитомегаловирус Врожденные аномалии, цитомегалия при иммунодефиците Цитомегалия у больных после трансплантации органов, ретинит, колит или нейроинфекция при СПИДе
Вирус герпеса человека 6 типа Эритема новорожденных Системные болезни после трансплантации
Вирус герпеса человека 7 типа Неизвестны
Вирус герпеса человека 8 типа Саркома Капоши Неизвестны

1. Вирус простого герпеса (ВПГ 1,2 / HSV1,2)

ВПГ 1,2, как правило, паразитируют в эпителиальных клетках при активации инфекции и в нервных ганглиях во время латентной фазы. 

Эпидемиология

Единственным резервуаром ВПГ 1,2 является человек. Обычно заражение происходит в самые ранние месяцы жизни. Необходим прямой контакт с отделяемым или содержимым пузырьков. Заражение ВПГ1 происходит чаще в раннем возрасте, а ВПГ2 – после начала половой жизни (в основном вызывает генитальные поражения). Распространено носительство ВПГ 1 (до 80%) и ВПГ 2 (до 30%), частота и сила рецидивирования этих вирусных инфекций очень различна – от бессимптомного носительства до 6 и более рецидивов в год. Бессимптомный генитальный герпес наблюдается у 60% всех инфицированных, что увеличивает вероятность распространенения вируов. Было показано, что до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии у больного данного вируса. Бессимптомное выделение вируса наиболее часто наблюдается в течение нескольких лет после первичного инфицирования. Половина приступов бессимптомного выделения вируса возникала в течение 7 дней до вспышки болезни и 7 дней после нее, т.е. в период, который многие супружеские пары считают безопасным для сексуальных отношений.
На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпесвирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве - до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле - до их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч).
Возможно перинатальное и внутриутробное заражение. Вероятность заражения плода высока (более 40%) при первичном заражении беременной. У носителей ВПГ 1,2 внутриутробное заражение маловероятно (менее 10%), плод защищен антителами IgG к ВПГ 1,2.

Клинические проявления

Оба вируса вызывают аналогичные поражения, специфичные своей локализацией.

ВПГ1 – Herpes labialis, вызывает а) первичный герпетический гингивостоматит, характерны поражения многослойного эпителия красной каймы губ, часто сопровождается дисфагией и лихорадкой, б) рецидивирующий герпес, - рецидивы первичных поражений, обычно после переохлаждения, сопровождаются лихорадкой, иногда носят генерализованный характер. Последнее время ВПГ1 всё чаще выделяется из урогенитального тракта пациентов с неспецифическими уретритами.

ВПГ2 – генитальный герпес, вызывает характерные поражения гениталий (слизистой оболочки полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.), в тяжелых случаях сопровождается недомоганием и лихорадкой. Симптомы исчезают через 10-14 дней. Часто рецидивирует. На основании серо-эпидемиологических и вирусологических исследований можно считать доказанной этиологическую роль ВПГ2 в развитии рака шейки матки.
При коинфекции ВПГ-1 с вирусом иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) повышение сродства таких вирусов к коже делает вероятным инфицирование ВИЧ-1 через кожу иммунодефицитных больных.

Герпетическая инфекция, вызываемая ВПГ1 и ВПГ2 поражает различные ткани:
- герпетические поражения слизистых оболочек (стоматит, гингивит, фарингит и др., поражение слизистой оболочки полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.)
- герпетические поражения глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.)
- герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.)
- герпетические поражения нервной системы (энцефалит, менингит, неврит, менингоэнцефалит и др.)
- висцеральные формы (пневмонии, гепатит, эзофагит и т.д.).

Осложнения:
- Герпетические энцефалиты. Прогрессирующая демиелинизация нервных волокон приводит к психическим, затем неврологическим нарушениям. Ранняя диагностика и своевременное назначение ацикловира обеспечивает выздоровление пациентов. Но при развитии коматозного состояния любые методы лечения бесполезны – больные погибают.
- Герпетические менингиты обычно протекают стерто.
- Герпетические кератиты могут быть первичными и рецидивирующими, последние могут приводить к потере зрения.
- Герпетическая экзема – появление герпетических пузырьков на местах экзематозных поражений.
- Герпес новорожденных – тяжелое генерализованное поражение. В 40% случаев первичного заражения беременной, ребенок рождается с серьезными нарушениями.

Лабораторная диагностика

В большинстве случаев характерные поражения слизистых оболочек и кожи определяют правильный диагноз. Однако существуют скрытые и стертые формы заболевания, ведущие к осложнениям, а в латентной фазе вирус себя никак не проявляет. Лабораторная диагностика ВПГ до последнего времени оставалась актуальной задачей медицины. Особую проблему составляет диагностика герпесвирусов у беременных и новорожденных. Оптимальным является применение двух методов – ИФА и ПЦР диагностика, т.е. выявление антител в сыворотке крови и ДНК вирусов в соскобе с мест поражения. Наличие ДНК ВПГ1,2 в пробе соскоба с эпителиев свидетельствует об активации инфекции. Необходимо отметить, что при первичной герпесной инфекции вирус обнаруживается в пузырьках (или в трещинах при атипичном герпесе) максимум в течение 7-и дней после первых проявлений. При вторичной активации – как правило, до 4-х дней, при иммунодефицитных состояниях – до 21 дня. Срок активности вирусов в эпителиальных клетках (частота и длительность рецидивов) зависит от иммунной системы организма. Во время латентной фазы (ремиссии) ВПГ1,2 персистируют в нервных ганглиях и, как правило, отсутствуют в эпителиальных клетках. Клинических проявлений инфекции при этом нет или наблюдаются остаточные проявления. Отсутствие герпесвирусов в пробе, взятой со слизистой, означает завершение острой фазы инфекции, наступление ремиссии.

 

ПЦР - высокочувствительный прямой метод определения ВПГ 1, 2 применим для выявления активации герпесвирусной инфекции.

 

 

Высокий уровень изменчивости вирусов предполагает необходимость тщательного выбора консервативного фрагмента и периодического подтверждения по данным генетических банков неизменности выбранного для амплификации фрагмента. При создании ПЦР-тест-системы мы использовали консервативный для ВПГ 1 и ВПГ 2 фрагмент гена, кодирующего один из гликопротеинов капсида. У всех других герпесвирусов этот фрагмент представлен другой последовательностью ДНК. Некоторые геноварианты ВПГ 1 имеют одну замену оснований в последовательности, гомологичной праймеру. Поэтому наша тест-система с большей чувствительностью выявляет ВПГ 2. Это вполне оправдано для изучения урогенитальных соскобов, т.к. ВПГ 2 чаще встречается в урогенитальном тракте, чем ВПГ 1 и вызывает гораздо более серьезные формы герпесвирусной инфекции. Наши ПЦР-тест-системы для выявления ВПГ 1, 2 позволяют обнаруживать в исследуемом биоматериале не менее 1000 копий/мл (что соответствует - не менее 10 молекул ДНК в 5мкл обработанной пробы, вносимых в амплификационную смесь). Специфичность тест-систем – 98%.

Биологический материал для исследования в лаборатории методом ПЦР на предмет наличия в пробе ВПГ 1, 2 берут с мест поражения, соскобом, в который должны попасть клетки эпителия. В ряде случаев можно исследовать методом ПЦР кровь на наличие ВПГ 1, 2 (при виремии, лихорадочном состоянии больного, при выраженном иммунодефиците).

 

Исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие антител к герпесвирусам поможет установить, есть ли носительство и фазу заболевания (первичный острый процесс, латенция или вторичное обострение, - рецидив)

 

Первичное заражение

При первичном заражении на 5-7 день вырабатываются IgM, через 10-14 дней – низкоавидные IgG, затем постепенно авидность IgG возрастает и они становятся высокоавидными. IgM исчезают через 1 месяц, низкоавидные IgG – через 1-3 месяца, а IgG (поздние, высокоавидные) циркулируют в крови носителя пожизненно.
Т.к. IgM вырабатываются, как правило, только при первичной инфекции, то и в лабораторной диагностике они являются маркерами первичной герпесвирусной инфекции. Из-за низкой специфичности IgM они могут перекрестно реагировать (с ревматоидным фактором, например) и давать ложноположительные результаты.  

Для исключения ошибки необходимо проверить наличие низкоавидных IgG или повторить исследование IgM через 2 недели (при развитии первичного процесса должны вновь выявиться IgM и появиться низкоавидные IgG). Если низкоавидные IgG не появились, а IgM выявились снова, то этот положительный результат надо считать ложным.

Наиболее специфичными маркерами первичной герпесвирусной инфекции являются низкоавидные IgG. Они никогда не вырабатываются при повторном заражении или рецидиве. Тест на авидность IgG дает информацию о том, выявились ли IgG и какие – низкоавидные или высокоавидные. (Термин авидность означает степень сродства антител к антигенам и, соответственно, силу связывания антител с антигенами). Низкоавидные IgG более специфичные антитела, чем IgM, поэтому при использовании теста на авидность IgG не возникает проблем с ложноположительными результатами.  

Рецидив и реинфекция

Активация герпесвирусной инфекции у носителей, т.е. рецидивы, а также реинфекция сопровождаются:
      1) появлением и нарастанием титров IgG к предранним белкам вирусов (всегда), 
      2) нарастанием в 2-4 раза титра имеющихся поздних, высокоавидных IgG (не всегда).

IgG к предранним белкам вирусов вырабатываются в ответ на самое начало развития вирусного цикла в организме человека, на неструктурные предранние белки. Они появляются на 5-7 день активации вирусной инфекции и циркулируют в крови 1-2 месяца после наступления ремиссии. Это очень специфичные антитела, поэтому при их выявлении не возникает ложноположительных результатов. IgG к предранним белкам вирусов являются однозначными маркерами активности вирусной инфекции. Они вырабатываются как при первичной острой инфекции, так и во время рецидива и реинфекции.

Количество поздних IgG у носителей может варьировать в зависимости от стадии заболевания, от состояния иммунной системы пациента вообще и на момент обследования в частности. Например, при наличии иммуносупрессии, которую может вызывать длительное течение хронической вирусной инфекции, во время рецидива количество поздних IgG совсем не увеличивается, или увеличивается, но не в 4 раза, как при классическом иммунном ответе на рецидив. Поэтому количественный показатель IgG далеко не всегда обладает диагностической ценностью, даже в динамике.

Итак, для вирусоносителей единственный надежный тест для определения активности герпесвирусов это выявление IgG к предранним белкам вирусов (полуколичественно). Появление их в любом титре свидетельствует об активности вирусной инфекции. Увеличение титра через 1-3 недели свидетельствует о развитии рецидива.

Выявление поздних, высокоавидных IgG при отсутствии IgG к предранним белкам вирусов свидетельствует о спокойном носительстве, латентной фазе.

Выявление IgM, низкоавидных IgG и предранних IgG при отсутствии поздних IgG - свидетельствует о первичном инфекционном процессе.

Отсутствие поздних IgG, IgM и IgG к предранним белкам герпесвирусов, т. е. серонегативность в отношении данных вирусов, означает отсутствие ВПГ 1,2 в организме. 


2. Цитомегаловирус (ЦМВ / CMV)

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного, латентного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.

Эпидемиология

Заболевания, вызываемые ЦМВ, относятся к антропонозным инфекциям, резервуаром и источником инфекции является только человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, сперме, в секрете шейки матки. Передача инфекции осуществляется половым и трансфузионным путем. Для передачи возбудителя требуется длительный и тесный контакт. Возможен и трансплацентарный путь передачи инфекции с внутриутробным поражением плода, особенно часто при первичном заражении беременной. Возможна передача инфекции плоду при ее бессимптомном течении у матери. Инфекция может передаваться с кровью, спермой, слюной, рвотными массами во время медицинских процедур. ЦМВ выделяется со слюной до 4 недель, с мочой - до 2-х лет после наступления ремиссии.

Стойкого иммунитета к перенесенному заболеванию не возникает. Профилактика инфекции невозможна.

Результаты серологического обследования взрослого населения показали присутствие антител к вирусу у 60–90 %. В некоторых странах Африки и Дальнего Юго-Востока число серопозитивных лиц достигает 100%.

Выделяют два периода жизни человека, наиболее уязвимых для инфицирования.

Прежде всего, это детский возраст до 5–6 лет. Доказана передача инфекции как от матери ребенку (пренатальная, перинатальная или постнатальная), так и в результате контакта с другими детьми, выделяющими вирус. Источником инфекции являются дети с субклинической формой инфекции. Постнатальная ЦМВИ в первые годы жизни ребенка широко распространена в мире. В развивающихся странах она достигает 42–55%, в некоторых развитых странах (Япония, Финляндия) – 35–56%. Для США и Англии характерна низкая частота постнатального инфицирования (8–13%).

Вторым критическим периодом является возраст 16–30 лет. В данной группе лиц передача вируса осуществляется главным образом половым путем как при гомо-, так и при гетеросексуальных контактах. В 3–35% случаев вирус выделяют из урогенитального тракта мужчин и женщин. Исследование гомосексуалистов показало, что в 100% случаев у них имеется ЦМВ.

Патогенез. Клинические проявления

ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекциям, клиническое проявление которых становится возможным лишь на фоне иммунной недостаточности.

ЦМВИ характеризуется разнообразием клинических проявлений, однако у иммунокомпетентных индивидуумов заболевание протекает, как правило, клинически бессимптомно. В редких случаях картина напоминает инфекционный мононуклеоз, клинические проявления которого невозможно отличить от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барр. Около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза обусловлено ЦМВ.

После первичного инфицирования ЦМВ длительное время может персистировать в организме, находясь в латентном состоянии, при этом вирусы могут локализоваться в любом органе. А реактивация может произойти из-за снижения иммунитета (при беременности, после переливания крови или пересадки органов, после длительных и хронических инфекций, при авитаминозах и т.п.).

Патогенное действие вируса зависит от состояния иммунной системы человека. Поэтому особую опасность цитомегаловирусная инфекция представляет для больных с иммунодефицитами различной природы (получающих лечение иммуносупрессорами, а также онкологических больных, принимающих цитостатические препараты, и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита). У данного контингента больных ЦМВИ представляет серьезную угрозу жизни, так как практически каждый орган может подвергаться инфицированию и заболевание нередко заканчивается летально.

Высокому риску инфицирования ЦМВ особенно подвержены новорожденные, пациенты после трансплантации органов или костного мозга/стволовых клеток, больные СПИДом, а также пациенты, подвергавшиеся переливанию крови. ЦМВ вызывает посттрансфузионные цитомегалии, ЦМВИ у реципиентов трансплантатов. Велика роль ЦМВ в развитии реакции «трансплантант против хозяина», возникающей при аллогенной трансплантации костного мозга.

ЦМВ может выступать (возможно, в ассоциации с ВПГ 2, хламидиями и микоплазмами) в качестве кофактора канцерогенеза, индуцируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. ЦМВ, как и ВПГ, являются кофакторами активации и прогрессирования ВИЧ-инфекции. Особенно важна способность ЦМВ инфицировать иммунокомпетентные клетки и латентно в них персистировать. Показано, что ЦМВ потенциально может являться этиологическим фактором ряда злокачественных заболеваний: аденокарциномы кишечника и простаты, карциномы цервикального канала шейки матки, саркомы Капоши, нейробластомы.

Чаще у лиц с ослабленной иммунной системой проявляются такие заболевания как мононуклеоз, хориоретинит, нарушения психомоторного развития детей, умственная отсталость, глухота, а также интерстициальная пневмония и диссеминированная ЦМВИ.

Острая форма приобретенной цитомегалии по своим клиническим проявлениям несколько напоминает инфекционный мононуклеоз. Эта форма может развиваться после переливания крови или у сексуально активных молодых людей. Длительность инкубационного периода довольно велика (от 20 до 60 дней). Заболевание проявляется в повышении температуры тела и появления признаков общей интоксикации, отмечаются ознобы, слабость, головная боль, боли в мышцах. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным и реже несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононуклеоза отсутствует тонзиллит, а также генерализованная лимфаденопатия.

Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммуногенез (новообразования, лейкемия). Типично появление своеобразной вяло текущей пневмонии, причем в мокроте удается обнаружить характерные для цитомегалии гигантские клетки. Респираторные органы, включая слизистую оболочку верхних дыхательных путей, часто подвергаются инфицированию, особенно у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, сердца или легких. Инфицированные клетки главным образом находят в альвеолах и эпителии бронхов.

ЦМВИ-поражение желудочно-кишечного тракта чаще проявляется у больных СПИДом или другими формами иммунодефицита. Поражаются все его отделы, но наиболее часто – пищевод, тонкая и толстая кишки, прямая кишка. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого или тонкого).
Иногда развивается ретинит, приводящий к слепоте больных.

Все большее значение придается ЦМВИ в патогенезе воспалительных/пролиферативных сосудистых заболеваний. ЦМВ обнаружен в гладкомышечных клетках артерий при пролиферации этих клеток, при рестенозе после перенесенной коронарной ангиопластики.

Клиническая картина поражения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто отмечается у больных СПИДом. Для данной категории больных характерно развитие диффузных энцефалопатий. Описаны генерализованные и локальные поражения ЦНС у новорожденных. В обоих случаях инфицированию подвергаются как нервные клетки, так и глиа.

ЦМВИ часто поражает слюнные железы, с образованием в тканях гигантских клеток с внутриядерными включениями.

Для лиц, инфицированных ЦМВ, характерно его выделение с мочой, что является результатом репликации вирусов в мочевыводящих путях или урогенитальном тракте. У здоровых лиц поражение почек ЦМВ, как правило, не вызывает дисфункции органа.

В печени при субклиническом варианте течения ЦМВИ обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты с типичными ЦМВ-клетками.

У новорожденных ЦВМИ может включать симптомокомплекс: желтуху, кахексию, хориоретинит, микроцефалию, заболевания ЦНС (апоплексия, спастическая дисплегия, глухота, микроофтальмия), ЦМВ–индуцированную пневмонию, гепатоспленомегалию, церебральный кальциноз, задержку психомоторного и умственного развития, тромбоцитопению, недоношенность, гастроэнтерит.

Эпидемиологический анализ показал, что наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. В этом случае у ребенка развивается форма заболевания с тяжелыми поражениями внутренних органов: печени, селезенки, надпочечников, а также головного мозга. (дети рождаются с недоразвитым головным мозгом, с массивными отложениями кальция в нем, водянкой головного мозга, гепатитом, желтухой, увеличением печени и селезенки, пневмонией, пороками сердца, поражением миокарда, паховой грыжей, врожденными уродствами и др.)

В передаче инфекции от матери к плоду значительную роль играет состояние ее иммунной системы. У носителей ЦМВ немаловажное значение в механизме вертикальной передачи инфекции придается титру материнских антител, локализации вируса и его вирулентности. Материнский иммунитет не только ограничивает передачу инфекции, но также определяет течение инфекции у плода. У детей, рожденных от иммунокомпетентных матерей, клинические симптомы заболевания проявляются редко. У 8–10% детей, рожденных от матерей с первичной инфекцией, проявления ЦМВИ колеблются от средней степени выраженности, серьезных поражений органов при генерализованной форме и до летальных исходов в 11–20% случаев. У детей, родившихся здоровыми от матерей, инфицированных ЦМВ, проявления ЦМВИ могут быть обнаружены в более старшем возрасте. Например, через несколько лет у 5–15% детей могут быть выявлены нарушения слуха различной степени тяжести.

Лабораторная диагностика

Культуральный метод является очень специфичным, но требует много времени (до 6 недель) и затрат. Обнаружение вируса с помощью электронной микроскопии - метод малодоступный. Лабораторная диагностика с применением ПЦР имеет очевидные преимущества. Этот метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, а также быстротой исполнения, что делает его незаменимым для диагностики ЦМВ при любых формах и раннем выявлении инфекции. Биологическим материалом для ПЦР-исследований могут быть: кровь, ликвор, моча, слюна, мокрота, грудное молоко, соскобы (урогенитальные, из зева), сперма, лаваж, биоптаты. Клинический материал из цервикального и уретрального каналов для исследования в лаборатории на предмет наличия в пробе ЦМВ должен содержать клетки эпителия.

При создании ПЦР-тест-системы высокий уровень генетической изменчивости ЦМВ предполагает необходимость тщательного выбора консервативного фрагмента и периодического подтверждения по данным генетических банков неизменности выбранного для амплификации фрагмента. Мы проверили около 100 геновариантов фрагмента гена, кодирующего один из гликопротеинов, и выбрали наиболее консервативный участок для использования в качестве «мишени» амплификации. Все имеющиеся в настоящий момент геноварианты ЦМВ выявляются нашей тест-системой со 100%-ной эффективностью. Наша ПЦР-тест-система позволяет обнаруживать в исследуемом биоматериале не менее 1000 копий/мл (что соответствует - не менее 10 молекул ДНК в 5мкл обработанной пробы, вносимых в амплификационную смесь). Специфичность близка к 100%.

При обследовании беременных важно отличать первичную инфекцию. Для этого необходимо использовать сочетание прямого метода лабораторной диагностики ПЦР и серодиагностики

Исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие антител к герпесвирусам поможет установить, есть ли носительство и фазу заболевания (первичный острый процесс, латенция или вторичное обострение, - рецидив) 

Первичное заражение

При первичном заражении на 5-7 день вырабатываются IgM, через 10-14 дней – низкоавидные IgG, затем постепенно авидность IgG возрастает и они становятся высокоавидными. IgM исчезают через 1 месяц, низкоавидные IgG – через 1-3 месяца, а IgG (поздние, высокоавидные) циркулируют в крови носителя пожизненно.
Т.к. IgM вырабатываются, как правило, только при первичной инфекции, то и в лабораторной диагностике они являются маркерами первичной герпесвирусной инфекции. Из-за низкой специфичности IgM они могут перекрестно реагировать (с ревматоидным фактором, например), и давать ложноположительные результаты.

Для исключения ошибки необходимо проверить наличие низкоавидных IgG или повторить исследование IgM через 2 недели (при развитии первичного процесса должны вновь выявиться IgM и появиться низкоавидные IgG). Если низкоавидные IgG не появились, а IgM выявились снова, то этот положительный результат надо считать ложным.

Наиболее специфичными маркерами первичной герпесвирусной инфекции являются низкоавидные IgG. Они никогда не вырабатываются при повторном заражении или рецидиве. Тест на авидность IgG дает информацию о том, выявились ли IgG и какие – низкоавидные или высокоавидные. (Термин авидность означает степень сродства антител к антигенам и, соответственно, силу связывания антител с антигенами). Низкоавидные IgG более специфичные антитела, чем IgM, поэтому при использовании теста на авидность IgG не возникает проблем с ложноположительными результатами.

Рецидив и реинфекция

Активация герпесвирусной инфекции у носителей, т.е. рецидивы, а также реинфекция сопровождаются:
      1) появлением и нарастанием титров IgG к предранним белкам вирусов (всегда), 
      2) нарастанием в 2-4 раза титра имеющихся поздних, высокоавидных IgG (не всегда).

IgG к предранним белкам вирусов вырабатываются в ответ на самое начало развития вирусного цикла в организме человека, на неструктурные предранние белки. Они появляются на 5-7 день активации вирусной инфекции и циркулируют в крови 1-2 месяца после наступления ремиссии. Это очень специфичные антитела, поэтому при их выявлении не возникает ложноположительных результатов. IgG к предранним белкам вирусов являются однозначными маркерами активности вирусной инфекции. Они вырабатываются как при первичной острой инфекции, так и во время рецидива и реинфекции.

Количество поздних IgG у носителей может варьировать в зависимости от стадии заболевания, от состояния иммунной системы пациента вообще и на момент обследования в частности. Например, при наличии иммуносупрессии, которую может вызывать длительное течение хронической вирусной инфекции, во время рецидива количество поздних IgG совсем не увеличивается, или увеличивается, но не в 4 раза, как при классическом иммунном ответе на рецидив. Поэтому количественный показатель IgG далеко не всегда обладает диагностической ценностью, даже в динамике.

Итак, для вирусоносителей единственный надежный тест для определения активности герпесвирусов это выявление IgG к предранним белкам вирусов (полуколичественно). Появление их в любом титре свидетельствует об активности вирусной инфекции. Увеличение титра через 1-3 недели свидетельствует о развитии рецидива.

Выявление поздних IgG при отсутствии IgG к предранним белкам вирусов свидетельствует о спокойном носительстве, латентной фазе.

Выявление IgM и низкоавидных IgG, предранних IgG при отсутствии поздних IgG, - свидетельствует о первичном инфекционном процессе.

Отсутствие поздних IgG, IgM и IgG к предранним белкам герпесвирусов, т. е. серонегативность в отношении данных вирусов, означает отсутствие ЦМВ в организме. 


3. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, EBV)

С этим вирусом связано развитие инфекционного мононуклеоза – острого вирусного заболевания, характеризующегося лихорадкой, поражением лимфатических узлов, зева, печени. Epstein-Barr virus реплицируется только в В-лимфоцитах приматов, не вызывая лизиса клеток, способен интегрировать в ДНК клетки-хозина. Обнаруживается не только при инфекционном мононуклеозе, но и при различных лимфопролиферативных заболеваниях.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, возможен контактный, алиментарный и трансфузионный пути передачи. Заболевание регистрируется преимущественно у лиц молодого возраста – до 35 лет, спорадически, с максимумом заболеваемости в холодное время года. Инкубационный период от 4-х до 45 дней. Встречается больше в странах Африки и Азии, поражая детей 2-15 лет.

Клинические проявления, патогенез

Обычно заболевание развивается остро, с высокой температурой и явлениями общей интоксикацией, развивается характерный тонзиллит, увеличиваются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы - лимфоаденопатия.

В патогенезе выделяют 5 фаз. Сначала возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки ротоглотки и верхних дыхательных путей, затем происходит лимфогенный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их гиперплазия, затем вирусемия, инфекционно-аллергическая стадия и, наконец, выздоровление с развитием иммунитета. При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характерные изменения гемограммы. Заболевание может давать малигнизацию в лимфому Беркета. Процесс протекает в верхней челюсти, яичниках, орбитах глаз, почках, селезенке, периферических лимфоузлах.

Лабораторная диагностика

Клиническая диагностика основывается на совокупности характерных признаков заболевания. Для адекватного лечения необходимо провести дифференциальную диагностику от ангин, дифтерии, краснухи, ОРЗ (аденовирусной инфекции), псевдотуберкулеза, туляремии, листериоза, гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза. В лабораторной диагностике используются преимущественно серологические методы.

В настоящее время различают 3 диагностически значимых антигена ЕBV –  ранний (ЕА), капсидный (VСА) и ядерный (ЕВNА).

Определяя антитела к данным антигенам, а именно, - IgM, IgG к VCA, IgG к EA и IgG к EBNA, можно диагностировать стадию инфекции EBV: первичную, прошедшую (паст-инфекцию) и реактивацию.  

Наиболее адекватно эти маркеры выявляются с помощью тест-систем ВСМ производства США (высокая чувствительность и воспроизводимость результатов).

При типичном развитии инфекционного процесса у иммунокомпетентного больного на ранней стадии первичной инфекции в сыворотке крови выявляются IgM и IgG антитела к комплексу капсидных антигенов (VСА).

Максимальный уровень IgM и IgG к капсидному антигену наблюдается на 1-2-ой неделях заболевания (их продукция начинается почти одновременно, либо с интервалом в несколько дней). Далее содержание IgМ в сыворотке крови постепенно снижается и через1-3 месяца после начала инфекционного процесса данные антитела не выявляются. Содержание IgG также постепенно снижается, выходя на постоянный уровень, который в большинстве случаев сохраняется в течение всей жизни инфицированного.

IgG антитела к ЕА (раннему антигену) также выявляются на ранней стадии инфекционного процесса, максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается на 2-ой неделе заболевания и далее в течение 3-5 месяцев постепенно снижается до нуля.

IgG антитела к ЕВNА (ядерному антигену) выявляются в сыворотке крови на 4-ой неделе инфекционного процесса, их уровень растет и выходит на плато на 3-м месяце заболевания, как правило данные антитела присутствуют в крови на протяжении всей жизни инфицированного.

Возможная интерпретация данных комплексного серологического тестирования с применением ИФА приведена в таблице 3.

 

Интерпретация Капсидный антиген (VСА) Ранний антиген (ЕА)
IgG
Ядерный антиген (ЕВNА)
IgG
IgM IgG
Отсутствие инфицирования - - - -
Очень ранняя первичная инфекция + - - -
Ранняя первичная инфекция + + + -
Поздняя первичная инфекция +/- + -/+ +
Паст-инфекция - + - +
Реактивация +/- + + +

Так, присутствие в сыворотке крови больного антител классов М и G к капсидному антигену и IgG к раннему антигену при отсутствии IgG к ядерному антигену указывает в большинстве случаев на острую первичную инфекцию. Паст-инфекция, как правило, характеризуется наличием в сыворотке крови антител класса G к капсидному антигену и ядерному антигену.

В силу того, что основной целью серодиагностики EBV-инфекции является выявление стадии инфекционного процесса или его отсутствия, представляется целесообразным совмещение определения в сыворотке крови пациента всех упомянутых серологических маркеров в комплексе, так как это повышает вероятность постановки точного диагноза и дает возможность выбора адекватной терапии.

Однако серологическую диагностику данной инфекции могут осложнять следующие обстоятельства:

   1. Не во всех случаях начало продукции антител класса М к VСА предшествует таковому для антител класса G, возможно также одновременное появление антител обоих классов и полное отсутствие продукции IgМ и IgG, они могут отсутствовать в результате иммуносупрессии.

   2. В редких случаях IgМ могут выявляться достаточно долго (длительная персистенция IgM). В этом случае у пациента с паст-инфекцией обнаруживается серологический профиль поздней первичной инфекции.

   3. Встречается полное отсутствие продукции IgG к EBNA (например, при иммуносупрессии);

   4. Присутствие антител класса G к ЕА не всегда отражает наличие острой ранней стадии первичной инфекции. Известно, что IgG к ЕА выявляются у 70% больных, страдающих острым инфекционным мононуклеозом, в то же время они выявляются у здоровых доноров, и их продукция может возобновиться при реактивации (см. табл).  
Особую трудность представляет диагностика ЕВV – инфекции у иммуноскомпрометированных пациентов, в этом случае серологический профиль может быть сильно искажен и непоказателен.

Для диагностики ЕВV – инфекции параллельно с определением серологических маркеров целесообразно выявление ДНК возбудителя методом ПЦР в крови или другом биоматериале (мазки из зева при инфекционном мононуклеозе).

Для постановки клинического диагноза необходимо сопоставлять результаты серологического тестирования с результатами других анализов, симптоматикой и анамнезом больного.

В нашей Лаборатории разработана ПЦР-тест-система для выявления вируса Epstein-Barr. Как и все герпесвирусы, EBV обладает высокой геновариабельностью. Мы исследовали все известные геноварианты данного вируса в банке нуклеотидных последовательностей ДНК. Сначала выбрали наиболее консервативный ген, а затем абсолютно консервативный фрагмент ДНК этого гена, присутствующий во всех известных геновариантах вируса Epstein-Barr. При этом такой фрагмент отсутствует у других вирусов, бактерий, а также в ДНК человека. ПЦР-тест-система, основанная на выявлении этого фрагмента, специфично определяет все геноварианты вируса Epstein-Barr. Чувствительность этой тест-системы максимально возможная и соответствует 10-и вирусным геномам в реакции, специфичность близка к 100%.


Лечение

В настоящее время все антигерпетические средства подразделяются на 3 основные группы антивирусных препаратов (табл. 4). 

Таблица 4. Антигерпетические препараты
Название Показания Применение и дозировка
Химиопрепараты (аномальные нуклеозиды)
Валацикловир (валтрекс) Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса, профилактика рецидива простого герпеса Внутрь, при опоясывающем герпесе - по 1000 мг 3 раза в день (7 дней),при простом герпесе - по 500 мг 2 раза в день; при рецидивах - в течение 5 дней
Пенцикловир (вектавир) Герпетический везикулярный дерматит губ Наружно. Взрослым и детям старше 16 лет наносят на высыпания каждые 2 ч днем в течение 4 дней
Фамцикловир (фамвир) Острые и рецидивирующие инфекции,вызванные Herpes zoster, Herpes simplex I и II Внутрь, взрослым при острой инфекции, вызванной Herpes zoster, по 250 мг 3 раза в день в течение недели; при постгерпетической невралгии - по 250 мг 3 раза в день; при впервые возникшем эпизоде или рецидиве ранее не подвергавшейся лечению герпетической инфекции, вызванной Herpes simplex I и II, - по 250 мг 3 раза в день в течение5 дней, для лечения повторного эпизода рецидивирующего герпеса - по 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней; длительная супрессивная терапия для профилактики клинически выраженных и латентно протекающих рецидивов герпетической инфекции - по 250 мг 2 раза в день
Ганцикловир (цимевен) ЦМВ-инфекция. Капсулы: поддерживающая терапия ЦМВ-ретинита у больных с ослабленным иммунитетом; профилактика ЦМВ-инфекции у ВИЧ- положительных лиц группы риска по ЦМВ- инфекции Дозу подбирают индивидуально. Обычно начинают с внутривенного введения 5 мг/кг с постоянной скоростью в течение 1 ч каждые 12 ч (10 мг/кг/сут) в течение 14-21 дня. Для поддерживающей терапии вводят 6 мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно. Внутрь, во время еды. Больным с ЦМВ-ретинитом поддерживающая доза - 3 г/сут(по 1 г 3 раза в сутки или по 500 мг 6 раза в сутки). Для профилактики ЦМВ-инфекции - по 1 г 3 раза в сутки
Индукторы ИФН
Тилорон (амиксин) ЦМВ, герпетические инфекции Внутрь, после еды. По 0,125-0,25 г (1-2 табл.) в день в течение 2 дней, затем по 0,125 г через 48 ч в течение 4 нед
Неовир Инфекции, вызываемые вирусом Herpes simpiex (в том числе тяжелые формы первичного Herpes simpiex genitalis, у лиц с нарушениями иммунной системы); первичные и рецидивирующие инфекции, вызванные вирусом Varicella zoster (включая лиц с иммунодефицитом) Внутримышечно, в обычной дозе по 250 мг (4-6 мг на 1 кг массы тела).При урогенитальных инфекциях - курс лечения: 5-7 инъекций с интервалом 48 ч. При длительном или профилактическом применении рекомендуется интервал 3-7 сут
Циклоферон ЦМВ-инфекции, герпес любой локализации В/м или в/в, разовая доза 0,25 г 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем через день. Базовые курсы при простом герпесе и Herpes zoster составляют курс - 10 инъекций по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й день, повторный курс (для закрепления эффекта) через 10 -12 дней - 5-7 инъекций; при хронических формах рекомендуется сочетание с другими противовирусными препаратами и лечебной вакциной
Иммуномодуляторы
Алпизарин Назначают взрослым внутрь и наружно при простом герпесе кожи и слизистых оболочек Внутрь принимают (независимо от приема пищи) по 0,1 г (1 табл.) 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней. Одновременно назначают местные аппликации 5% мази на кожу или 2% мази на слизистую оболочку. Мазь наносят на пораженные участки кожи без повязки 2-3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 10-30 дней в зависимости от тяжести и формы заболевания. При рецидиве рекомендуются повторные курсы
Имунофан Иммунодефицитные состояния различной этиологии, в том числе ЦМВ-инфекции П/к, в/м. При оппортунистических инфекциях (ЦМВ и герпетической инфекции) - 10-15 инъекций каждые третьи сутки
Ликопид Офтальмогерпес. Опоясывающий герпес, герпес любой локализации Для лечения герпеса любой локализации, при легких формах по 2 табл.(1 мг) 3 раза в сутки, при тяжелых - по 1 табл. (10 мг) 1-2 раза в сутки в течение 6 дней. При герпетическом кератите (в сочетании с противовирусными препаратами) по 1 табл. (10 мг) 2 раза в сутки, 2 трехдневных курса с интервалом в 3 дня
Полиоксидоний Иммунодефицитные состояния (в составе комплексной терапии), в том числе хронический рецидивирующий герпес Взрослым: в/м (содержимое ампулы или флакона растворяют в 1,5-2 мл воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия).При хроническом рецидивирующем герпесе - по 6 мг через день, курс - 10 инъекций, в сочетании с антигерпетическими препаратами, ИНФ и индукторами ИНФ. Детям: в/м или в/в капельно в дозе 0,1-0,15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней курсом 5-7 инъекций

Литература

  1. Семейство герпесвирусов на современном этапе, Т. К. Кускова, Е. Г. Белова, МГМСУ, Москва, Лечащий Врач, № 05, 2004.
  2. Герпетическая инфекция. А.В. Мурзич, М.А. Голубев. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ. Южно-Российский медицинский журнал, № 3, 1998
  3. Инфекция половых органов, вызванная вирусом простого герпеса: долгосрочные подходы к лечению «пожизненной болезни». Реферат. R. Waddell. Genital HSV infection: long-term approaches for a lifelong disease. INFocus. Herpesvirus infections: new paradigms for a new millennium. p. 10–17.
  4. Опыт определения антител к предранним белкам цитомегаловируса. Шевченко Н.М., Заблоцкая С.Г., © Бюллетень Лабораторной Службы № 2000
  5. Цитомегаловирусная инфекция и ее лабораторная диагностика. М.П. Гришаев, Информационный бюллетень "Новости "Вектор-Бест" N 1. Декабрь 1996
  6. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) Ф.И.Ершов, Н.В. Касьянова ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва, Инфекции и антимикробная терапия, т. 4, №4, 2002
  7. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Методические рекомендации, №12, гл. детский инфекционист комитета здравоохранения С.Г. Чешик. Утверждено А.П. Сельцовским., Москва, 2001
  8. Медицинская микробиология, под редакцией В.И. Покровского, ГОЭТАР МЕДИЦИНА, Москва, 1998.
Вернуться