Актуальные предложения
Специалистам » Токсоплазмоз - краткий обзор литературы

Токсоплазмоз - краткий обзор литературы

 Токсоплазмоз

Краткий обзор литературы, к.б.н. М.С. Покровская, АО «ЛАГИС»

Зоонозная природно-антропургическая протозойная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфной клинической картиной (лимфоаденопатией, поражением нервной системы, увеличением печени и селезенки, поражением скелетных мышц и миокарда) и хроническим течением. 

Морфология, культуральные свойства 

Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasma gondii - простейшее из класса Sporozoea, облигатный внутриклеточный паразит, морфологически напоминающий вытянутую дольку апельсина, длиной 4-7 мкм. Деление внутри пораженных клеток приводит к образованию псевдоцист (скопление токсоплазм), а после полового размножения (в организме кошачьих) возникают истинные цисты - ооцисты, окруженные плотной оболочкой. Токсоплазма – труднокультивируемый микроорганизм. Токсоплазмы быстро погибают при нагреве до 55ºС (5-10 минут), от воздействия 50% спирта. Ооцисты довольно устойчивы во внешней среде - до 6-8 месяцев в детских песочницах, почве. 

Эпидемиология

Источник возбудителя - кошачьи, а также все промежуточные хозяева - другие млекопитающие, птицы. Токсоплазмоз у животных обычно протекает в виде бессимптомного носительства.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи – пищевой (проникновение ооцист или тканевых цист при употреблении полусырых мясных продуктов, но чаще с немытыми овощами), водный, бытовой. Возможно контактное заражение через микротравмы наружных покровов, а также передача половым путем.

Наиболее опасен вертикальный механизм передачи: заражение беременных женщин сопровождается трансплацентарной передачей возбудителя от матери к плоду. При этом риск трансплацентарной передачи инфекции растет от 15% в первом триместре до 65% в конце беременности.

Токсоплазмоз распространен повсеместно. Естественная восприимчивость людей невысока, в основном заражение вызывает бессимптомное носительство. Чаще заболевают лица молодого возраста, с различными видами иммунодефицита. Инкубационный период 5-23 дня. Инфицированность населения разных стран составляет от 4 до 68%.

 

Клинические проявления

 

 

Для токсоплазмоза характерно большое разнообразие клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов. Известны энцефалитическая, лимфорганулярная, экзантемная (генерализованная), миокардическая, глазная, легочная, кишечная формы токсоплазмоза.

По клиническим проявлениям выделяются острая, хроническая и латентная формы.

Различают врожденный (трансплацентарное заражение) и приобретенный токсоплазмоз.

Токсоплазмоз входит в группу перинатальных TORCH-инфекций (Т-токсоплазмоз, О-прочие, R-краснуха, С-ЦМВ, H-ВПГ 1,2). Только первичная инфекция матери приводит к врожденной инфекции. В результате заражения в первом триместре беременности и развития врожденного токсоплазмоза плод либо погибает, либо рождается с симптомами острого врожденного токсоплазмоза - интоксикацией, лихорадкой, желтушностью, поражениями печени, селезенки, лимфатических узлов и ЦНС (энцефаломиелит). Классическая триада в виде гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов встречается у новорожденных, инфицированных в первом триместре беременности. Новорожденные, инфицированные в конце беременности, обычно рождаются без клинических признаков заболевания. Многочисленные исследования показали, что явно нормальный ребенок при рождении с врожденным токсоплазмозом и не получающий соответствующего лечения имеет высокую вероятность последующего развития отклонений (пороков). Наиболее частой поздней находкой является хориоретинит, который может проявиться односторонней потерей зрения.

В женских консультациях врачи должны вести разъяснительную работу об опасности токсоплазмоза для плода, своевременно выяснять, является ли пациентка носителем токсоплазм или серонегативна (нет антител IgG к токсоплазмам и, значит, есть риск заражения первичным токсоплазмозом, опасным для плода). Необходимо 1 раз в три месяца следить за титрами антител у носителей и за тем, не появились ли антитела у серонегативных пациенток, таким образом, вовремя выявлять первично зараженных токсоплазмозом беременных. Токсоплазмоз у беременных обычно асимптоматичен, иногда может развиться лимфаденопатия.

Инфицирование токсоплазмами здоровых людей в большинстве случаев приводит к бессимптомному течению.

Носительство токсоплазм очень распространено. Лишь в 0,3% случаев приобретенный токсоплазмоз проходит в острой форме. Острая форма может иметь тифоподобное или энцефалолитическое течение (а также с поражением глаз) и длится 7 дней. На характер проявлений токсоплазмоза существенно влияет общее состояние организма. У здоровых людей токсоплазмоз может проявляться умеренной лимфоаденопатией. Часто заболевание имитирует инфекционный мононуклеоз. В тяжелых случаях можно наблюдать менингоэнцефалит, пневмонию, хориоретинит, эндокардит, поражение внутренних органов.

Наиболее частой является хроническая форма заболевания, с длительной субфебрильной температурой, головными болями, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, симптомами миозита и артралгии.

Хроническая форма или носительство могут перейти в острую форму у больных с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией, органной трансплантацией, химиотерапией, онкологичекими и другими заболеваниями, а также на фоне стрессов и беременности. У лиц с иммунодефицитами, включая СПИД, заболевание приобретает тяжелый, преимущественно фатальный характер.

Наиболее частое и грозное осложнение - энцефалит (90% всех летальных исходов). 

Профилактика и лечение

Адекватная терапия токсоплазмоза не разработана. В настоящее время применяется комбинация пириметамина и сульфадимезина.

Сульфадимезин из расчета 150 мг/кг/сут 4 раза в день в течение месяца внутрь (не > 4 г/сут).

Пириметамин (хлоридин) из расчета 1 мг/кг/сут 2 раза в день в течение месяца внутрь (не > 25 мг/сут). 
В первые 2-3 дня пириметамин дают в дозе насыщения 2 мг/кг/сут 2 раза в день (эта доза может превышать 25 мг/сут).

Фолиевая кислота в дозе 5-10 мг/кг/сут внутрь или парентерально (для профилактики токсической реакции со стороны органов кроветворения)

Беременным лечение назначают не раньше 12-16 недель.

Спирамицин (2-3 г в день) применяется во многих частях света у беременных женщин с острым токсоплазмозом для профилактики врожденного токсоплазмоза. Это лечение снижает вероятность врожденной трансмиссии на почти 50 %. Спирамицин не излечивает разившееся заболевание у плода.

Если установлен пренатальный диагноз токсоплазмоза у плода, то большинство экспертов рекомендует добавку Pyrimethamine (100 mg/в день в двух раздельных дозах в течение 2 дней с последующим 50 mg/ в день) и Sulphadiazine (75 mg/kg в день в двух раздельных дозах в течение 2 дней с последующим 100 mg/ вдень в двух раздельных дозах [максимальная доза для каждого 4 g/в день]) к спирамицину матери.

Leucoprin, который является фолинической кислотой, (5-20 mg/в день) должен приниматься с Pyrimethamine для спасения человеческих клеток; T.gondii не может использовать экзогенную фолиническую кислоту.

Pyrimethamine (2 mg/kg в день в течение 2 дней с последующим 1 mg/kg в день в течение 2-6 месяцев, а затем по понедельникам, средам и пятницам для завершения 12 месячного курса лечения), Sulphadiazine (100 mg/kg в день в двух раздельных дозах) и leucoprin (5-10 mg три раза в неделю) также является наиболее распространенным режимом лечения явного токсоплазмоза у новорожденных.

Лабораторная диагностика

 

Выявление токсоплазм можно проводить микроскопией образцов (кровь, спинно-мозговая жидкость, пунктаты лимфатических узлов, миндалин, остатки плодных оболочек, биоптаты пораженных органов). Мазки окрашивают по Романовскому-Гимзе. Выявление токсоплазм в тканях мозга осуществляют с помощью электронной микроскопии, либо иммунофлюоресцентными методами. Острую форму можно отличить от латентной, только используя метод биологической пробы (исследуя образцы тканей зараженных животных). Возможно выделение токсоплазм из биоптатов и биологических жидкостей с последующим культивированием на 10-11 суточных куриных эмбрионах или клетках HeLa.

Перечисленные методы либо недостаточно чувствительны, либо малодоступны из-за высокой стоимости.

В лечебных учреждениях наиболее доступны серологические методы. РСК, РПГА, латекс-агглютинации - методы выявления АТ к токсоплазмам относительно неспецифичные, трудно поддаются стандартизации, их применение особенно затруднено для выявления токсоплазмоза у новорожденных и у пациентов с иммунодефицитами.

Распространен метод непрямой иммунофлюоресценции. Наиболее доступен метод кожной пробы с токсоплазмином, однако проба положительна, начиная с 4-х недель заболевания и далее в течение многих лет после выздоровления.

Метод иммуносорбентной агглютинации (ISAGA) в основном проводится в Европе.

Наиболее достоверные результаты получают, используя методы ИФА и РИА.

Антитела IgM появляются на ранних сроках заболевания (через две недели после заражения) и являются маркерами первичной инфекции. Обычно они исчезают через 2-3 месяца. При остром и хроническом токсоплазмозе IgM могут выявляться более года.

Современным подходом в диагностике первичной токсоплазменной инфекции является определение авидности IgG, - это наиболее специфичный тест. Низкоавидные антитела вырабатываются только при первой встрече организма с возбудителем и являются однозначными маркерами первичной инфекции. Их авидность нарастает в течение 2-3 месяцев, затем IgG становятся высокоавидными.

Выявление низкоавидных IgG при отрицательном результате IgM свидетельствует о сроке развития инфекции около 3-х месяцев (IgM уже исчезли, а IgG еще не стали высокоавидными). В этом случае необходимо через 7-14 дней проверить нарастание авидности IgG.  

Выявление IgM при отсутствии IgG (как низкоавидных, так и высокоавидных) возможно при самом начале первичной инфекции. Необходимо проверить в динамике IgM и авидность IgG. Если через 2-3 недели IgM снова слабоположительны, а низкоавидных IgG не выявили, значит IgM дают ложноположительный результат (это бывает, например, при перекрестных реакциях с ревматоидным фактором). Напротив, при появлении низкоавидных IgG подтверждается первичный токсоплазмоз.

IgG вырабатываются на 2-4 неделе. Первые 2-3 месяца титры нарастают, до года достигнутый уровень антител остается стабильным, затем постепенно снижается. При носительстве и хроническом течении болезни нарастание количества этих антител в 2-4 раза свидетельствует о развитии обострения инфекционного процесса.

Диагноз токсоплазмоз можно поставить только по соответствующей динамике титров антител – увеличение или уменьшение IgM, нарастание авидности и титра IgG.

Для прямого выявления ДНК токсоплазм были разработаны ПЦР-тест-системы. Все они основаны на использовании специфической последовательности гена, кодирующего белок В1, повторяющейся 30-35 раз на геном. Нам удалось найти высокоспецифическую консервативную часть другой последовательности ДНК токсоплазм, которая повторяется 1000-10000 раз на геном. Благодаря этому наша тест-система обладает самой высокой чувствительностью из всех известных ПЦР-тест-систем (выявляет 10 клеток в реакции).

При обследовании беременных выявление токсоплазм в урогенитальном тракте прямым методом ПЦР дает важную информацию об угрозе плоду. В качестве исследуемого материала можно использовать соскоб/мазок из цервикального канала, шейки матки и свода влагалища. 

Диагностика врожденного токсоплазмоза

 

Ни один из тестов на врожденный токсоплазмоз не является в равной степени чувствительным и специфичным. Диагноз обычно основывается на комбинации тестов, выбор которых зависит частично от того, проводится ли пренатальное или антенатальное тестирование. 

Постнатальный диагноз

 

У асимптоматичных детей диагноз врожденного токсоплазмоза может быть четко подтвержден историей и физикальным обследованием. Должны быть проведены офтальмологическое, аудиторное и нейрологическое обследования, а также люмбальная пункция и компьютерная томогрфия (СТ) головы.

Токсоплазмоз должен быть дифференцирован от других TORCH инфекций, которые могут иметь сходные проявления у новорожденного.

Существует множество диагностических тестов, но результаты их должны интерпретироваться осторожно. При врожденном токсоплазмозе T. gondii может быть выделена из плаценты, пуповины или крови ребенка путем инокуляции мышам или в культуре клеток. Возможно выявление T. gondii методом ПЦР из периферической крови, цереброспинальной жидкости новорожденного или из плаценты.

Наличие IgM в сыворотке новорожденного играет решающую роль при постановке диагноза врожденного токсоплазмоза, т.к. материнские IgM не проходят через плаценту. Однако контаминация ими может произойти во время родов, таким образом, необходимо следить за динамикой выявления IgM у новорожденных.

Литература

1. Перинатальные TORCH-инфекции. Karen E Johnson/ Overview of Torch infections / UpToData, 2002 г. Перевод с английского – Ю.М.Богданов.
2. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций. Методические рекомендации для врачей – неонатологов. Под редакцией президента РАСПМ, проф. Н.Н.Володина, гл. неонатолога КЗ г. Москвы, Д.Н.Дегтярева, 1998 г.
3. Медицинская Микробиология. Справочник. Главные редакторы акад. РАМН В.И.Покровский, проф. Поздеев. ГЭОТАР Медицина. Москва. 1998 г.



 

Вернуться