Актуальные предложения
Специалистам » Хламидиозы - краткий обзор литературы

Хламидиозы - краткий обзор литературы

к.б.н. Покровская М.С., «ЛАГИС»

 

Хламидиозы – заболевания, вызванные бактериями из семейства Chlamydiaceae, которое по новой классификации включает два рода - Chlamydia и Chlamydophila. Из всех хламидий, представителей этих родов, наибольшее значение для человека имеют Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci (прежнее название Сhlamydia psittaci) и Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Сhlamydia pneumoniae).

Морфология, жизненый цикл, культуральные свойства

Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, имеющие двухфазный жизненный цикл развития, состоящий из чередования функционально и морфологически различных форм: внеклеточная форма – элементарное тельце (ЭТ), является метаболически неактивной, высоко инфекционной формой возбудителя и имеет вид сферы диаметром 0,15-0,6 мкм; внутриклеточная – ретикулярное тельце (РТ), обеспечивает репродукцию хламидии, метаболически активная форма, имеет структуру типичных грамотрицательных бактерий размером около 0,6-1,5 мкм. Цикл размножения хламидий инициируется при поглощении эукариотической клеткой ЭТ эндоцитозом. ЭТ постоянно находятся внутри цитоплазматических включений, растут, превращаясь в РТ, многократно делятся. Вновь образованные в результате деления РТ постепенно уменьшаются в размере, уплотняются и превращаются в ЭТ. Это происходит через 20-30 часов после проникновения хламидий в клетку. Полный цикл репродукции хламидий проходит за 48-72 часа. ЭТ выходят из хозяйской клетки путем экзоцитоза или разрыва клеточной мембраны. Характерен незавершенный фагоцитоз. Хламидии обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию, могут паразитировать также в лимфоцитах и других клетках.

Эпидемиология, клинические проявления

Хламидиозы – достаточно широко распространенные заболевания, которые могут протекать как остро, так и бессимптомно, часто переходят в хронические формы, характеризуются периодическими обострениями и различными осложнениями. Хламидии способны к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Персистирующие формы могут реверсировать в обычные, вызывая обострение процесса, спустя месяцы и даже годы после первичного заражения хламидиями. У персистирующих хламидий могут изменяться антигенные свойства, что позволяет им ускользать от ранее наработанных иммунной системой специфических антител.

Длительность инкубационного периода хламидиозов (от момента заражения до первых клинических проявлений) зависит от состояния организма, инфицирующей дозы, места поражения и может составлять от 7 до 21 дней (C. рneumoniae до 30 дней).

Chlamydophila pneumoniae встречается у человека и у животных, имеет три биовара – TWAR (выделены от людей), коала и конский (названы по источнику выделения). Штаммы TWAR являются возбудителями заболеваний респираторного тракта у человека, передаются воздушно-капельным путем от человека к человеку, вызывают острые и хронические бронхиты и атипичные пневмонии, могут участвовать в развитии других заболеваний. В эпидемиологических исследованиях показано, что эта инфекция широко распространена, при этом пневмонии развиваются только у 10% инфицированных, а у других больных признаки инфекции слабо выражены или остаются незамеченными. Чаще инфицирование происходит в дошкольном возрасте, а реинфекция - во всех возрастных группах. Сероэпидемиологические исследования выявляют наличие следовых антител у 20–50% населения. По разным данным C. pneumoniae обнаруживаются примерно в 25% случаев заболеваний респираторного тракта (синуситы, фарингиты, отиты, бронхиты, пневмонии, эмфизема, ХОЛП). 20% пневмоний, 5% синуситов и бронхитов, 2% фарингитов обусловлены C. Pneumoniae. 38% внебольничных пневмоний вызваны ассоциацией трех возбудителей – S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae. Сочетание респираторного хламидиоза с другими инфекциями затрудняет его этиологическую диагностику.

У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний. В 11% случаев острых бронхитов в мазках из зева и носоглотки обнаруживаются C. pneumoniae. Хламидийная респираторная инфекция у детей обычно характеризуется острым началом с фебрильной лихорадкой в течение 3-5 дней, длительным малопродуктивным навязчивым кашлем и умеренной интоксикацией.

В последнее время накапливается все больше данных об участии C. Pneumoniae в развитии атеросклероза, инфаркта миокарда, болезни Альцгеймера, бронхиальной астмы, саркоидоза, реактивных артритов, синдрома Рейтера и узловатой эритемы.

Важная особенность данного возбудителя – высокая способность к персистенции. Персистенция хламидий может индуцировать аутоиммунные процессы.

Для Chlamydophila psittaci основными хозяевами являются птицы. Наиболее значимы в этом отношении домашние птицы, голуби и попугаи. C. psittaci инфицируют также млекопитающих и могут передаваться человеку, вызывая пситтакоз (орнитоз). Заражение человека происходит в основном от птиц, реже от млекопитающих. Путь пеpедачи инфекции - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. В редких случаях возможно алиментаpное заpажение. Воспpиимчивость к заражению оpнитозом высокая.

Гематогенно распространяясь из легких, возбудитель может поpажать неpвную систему, сердечную мышцу, печень. У большинства больных санация оpганизма завеpшается в течение нескольких недель. Пpи хpонических фоpмах болезни возбудители могут сохpаняться годами.

Выделяют несколько клинических фоpм орнитоза. 85% всех больных стpадают гриппоподобной (по типу остpого pеспиpатоpного заболевания) и легочной (интеpстициальные, мелкоочаговые, кpупноочаговые и др. поpажения) фоpмами. Заболевание может быть разным по тяжести и по пpодолжительности, может рецидивировать (20%). Возможны осложнения: полиневpит, паpез конечностей, тpомбофлебит, энцефалит, миокаpдит, панкpеатит, артрит, пиелонефрит.

Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека. C. trachomatis способны вызывать эндемическую трахому, паховую лимфогранулему, урогенитальные заболевания, некоторые формы артрита, конъюнктивит, энцефалопатии и пневмонию у новорожденных. 18 сероваров объеденены в два биовара – трахома (серовары А-К, Ba, Da, Ia) и лимфогранулема венерум (LGW серовары L1, L2, L2a, L3). Первые 4 серовара «трахомы» (A, B, Ba, C) вызывают классическую эндемическую трахому, передаются контактным путем из глаз больного. Хламидии второй группы сероваров (D-K) поражают различные отделы урогенитального тракта и вызывают уретриты, цервициты, цистоуретриты, вульвовагиниты, эндометриты, проктиты, эпидидимиты, хронические пиелонефриты, сальпингиты, восходящие хламидиозы с различными воспалениями органов малого таза, приводящими к образованию рубцовых изменений в фаллопиевых трубах, хроническому болевому синдрому, бесплодию, невынашиванию беремености. Внутриутробное инфицирование хламидиями приводит к различным патологиям плода (внутриутробная пневмония, менингит, ринофарингит, конъюнктивит, вульвовагинит, неврологические и дыхательные расстройства), а также отсроченные нарушения в разных системах органов.

Особенности урогенитального хламидиоза (УХ): отсутствие характерных клинических проявлений, способность переходить в персистирующую форму и развиваться как восходящий хламидиоз («уходить» из цервикального/уретрального каналов в следующие отделы мочеполовой системы и дальше диссеминировать по организму). Самой тяжелой формой восходящего хламидиоза является болезнь Рейтера с поражением суставов и слизистых глаз.

По данным ВОЗ урогенитальный хламидиоз входит в первую тройку заболеваний, передаваемых половым путем. Распространенность хламидийных инфекций у мужчин с заболеваниями, передаваемыми половым путем составляет 15-20%, с отсутствием симптоматики - 3-5%. Примерно у 50% женщин, страдающих бесплодием, этиологическим фактором является хламидийная инфекция. По данным российских ученых хламидийная инфекция диагностируется как негонококковый уретрит в 20-70 % случаев, постгонококковый уретрит – 40–80%, цистоуретрит – 30-40 %, цервицит - 30–50 % (самая частая форма первичного манифестного хламидиоза у женщин), болезнь Рейтера – 30-50%, сальпингит – 25-70%, конъюнктивит – 5-14% и пневмония новорожденных – 7-20%. В 50-70% случаев УХ протекает бессимптомно. Соотношение зараженных хламидиями мужчин и женщин составляет 2,7:1, а в возрастной группе 15-19 лет - 5:1. Однако все эпидемиологические данные очень зависят от специфики выборки и способа диагностики хламидиозов, поэтому различаются в разных публикациях. УХ дает осложнения в 37-51% случаев. Так уретриты осложняются в простатиты в 20-40%, сальпингиты – непроходимостью маточных труб – 20-30%. К осложнениям относятся нарушения спермато- и овогенеза, при этом хламидии оказывают прямое повреждающее действие на половые клетки, а также – внематочная беременность, привычное невынашивание, мертворождение, угроза прерывания на всех сроках беременности и другие. При хроническом УХ возможен аутоиммунный сдвиг, в формировании которого играют роль белки теплового шока хламидий. Хронический УХ может приводить к вторичному иммунодефициту комбинированного типа, а при осложненных формах УХ характерно нарушение интерферонового статуса.

Урогенитальные хламидии, как правило, передаются половым путем и вертикально - от матери – плоду (внутриутробно и при прохождении инфицированных родовых путей матери). Однако, возможно инфицирование глаз “генитальными” штаммами через руки и бытовые предметы, при купании, особенно в бассейнах. Причиной семейного хламидиоза (родители, дети) является передача возбудителей через общие полотенца и постель (на сухой простыне хламидии не теряют жизнеспособность до 3-х дней). Восприимчивость к УХ 60-100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза.

Ведущие специалисты нашей страны и ВОЗ рекомендуют обязательное обследование на хламидийную инфекцию в следующих случаях:

  • хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы (циститы, уретриты, цервициты и др.);
  • беременность;
  • невынашивание в анамнезе;
  • новорожденные при наличии диагностированной хламидийной инфекции у матери;
  • частая смена половых партнеров;
  • реактивные артриты;
  • не диагностированные лихорадочные состояния;
  • хроническая атипичная пневмония;
  • продолжительные воспаления глаз;
  • признаки заболеваний ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы и атеросклероза у относительно молодых пациентов.

 

Важность ранней диагностики хламидиозов обусловлена асимптомностью течения и возможностью развития восходящей инфекции.

Лечение УХ должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы.

Центральным звеном в лечении хламидийной инфекции являются антибиотики. Поскольку хламидия – внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаются внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Для лечения хронического хламидиоза терапию антибиотиками дополняют иммуномодулирующими препаратами (циклоферон, неовир, ридостин, виферон, Т-активин и др.), а также препаратами, воздействующими на неспецифическую активность организма (ФИБС, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим и др.). Персистирующие формы хламидий существенно менее чувствительны к антибиотикам. Тактика лечения персистирующего хламидиоза включает либо ожидание реверсии к обострению инфекции и затем применение этиотропной терапии, либо тонкого подбора иммуномодуляторов на первом этапе, затем - применение антибиотика, либо применение гамма-интерферона для полного ингибирования роста хламидий и предотвращения реверсии персистирующих форм в нормально развивающиеся.

При лечении УХ необходимо помнить, что моноинфекция встречается лишь в 20% случаев, в остальных случаях имеют место сочетания с гарднереллезом, кандидозом, трихомониазом и др. Учитывая это обстоятельство, имеет смысл в схему лечения УХ добавлять антимикотики и препараты метронидазола. Хламидии могут персистировать в трихомонадах, как в клетках хозяина. Поэтому при лечении трихомониаза хламидии высвобождаются, и хламидиоз обостряется, что необходимо для успешного этиотропного его лечения.

С целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета на завершающем этапе лечения рекомендуется применять эубиотики (лактобактерии в вагинальных свечах). Также показано применение хилак форте.

Больные с персистентной формой подлежат терапии с использованием индивидуальных схем лечения, как правило, без применения антибиотиков, включая иммунокоррегирующую терапию.

В некоторых случаях не исключается самоизлечение.

Контроль излеченности проводят через 2 недели после окончания лечения и далее в течение 3 месяцев (см. ниже).

Лабораторная диагностика

Диагностика хламидиозов основана главным образом на данных лабораторных исследований. Для выявления хламидийной инфекции используют различные лабораторные методы.

Культуральный метод – “золотой стандарт” – обладает 100% специфичностью, но в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Кроме того, при персистирующем хламидиозе часто возникают некультивируемые L-формы хламидий, и культуральный метод дает в таких случаях ложноотрицательный ответ. При исследовании на хламидии культуральным методом пациенты не должны применять антибиотики тетрациклинового ряда и другие препараты, активные в отношении хламидий, в течение месяца.

Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность и специфичность (10–20%).

Прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) широко применяется, однако, недостатком метода является субъективность оценки результатов.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью. В настоящее время широко используются ПЦР-тест-системы для идентификации хламидий с использованием праймеров для амплификации участков генов рибосомальных РНК или эндогенной плазмиды. В нашей лаборатории разработаны праймеры для амплификации консервативных участков хламидийной хромосомы, специфичных для каждого вида хламидий, что делает ПЦР-диагностику более точной. Наши ПЦР-тест-системы для выявления хламидий являются строго видоспецифичными и позволяют обнаруживать в исследуемом биоматериале не менее 1000 кл/мл (что соответствует - не менее 10 молекул ДНК в 5мкл обработанной пробы, вносимых в амплификационную смесь). Специфичность тест-систем – 95%.

Материалом для исследования прямыми методами, в том числе методом ПЦР, могут быть соскобы из цервикального/уретрального каналов, прямой кишки, с конъюнктивы глаза, шейки матки, а также биоптаты, моча, суставная жидкость, мокрота, кровь и др. (в зависимости от клинических проявлений и формы хламидиоза). Частота выявления хламидий у женщин из урогенитального тракта выше в первой и второй фазах цикла, поскольку непосредственно перед менструацией происходит десквамация цилиндрического эпителия цервикального канала.

При получении отрицательных результатов необходимо повторить забор материала еще 1-2 раза с интервалом в 2-3 недели и провести анализ. Это связано с биологическими особенностями хламидий и, соответственно, тем, что не каждый раз при заборе материала в пробу попадает определяемое количество возбудителя. Особенно важно повторять исследования при персистирующем хламидиозе.

ПЦР позволяет выявлять хламидиозы на ранних стадиях, при хроническом и бессимптомном течении болезни, а также подтверждать излеченность.

Серологический метод – обнаружение антихламидийных антител в крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) – очень информативный вид исследования. IgM – маркеры первичной инфекции. Однако, выявляются крайне редко, так как обращение к врачу следует, как правило, через продолжительное время после заражения хламидиями. В практике лабораторной диагностики используют выявление IgA и IgG. В нарастающих титрах оно соответствует развитию инфекции (как первичной, так и обострения хронической). Выявление только IgA в постоянно низких титрах подтверждает персистирующий хламидиоз, а только IgG в низких титрах – иммунологический след (давно перенесенный хламидиоз). После прошедшего хламидиоза IgG могут циркулировать в крови до 5-и лет, при этом иммунной защиты от повторного заражения они не обеспечивают. При получении любых положительных результатов эти исследования повторяют через 2-3 недели для получения данных в динамике.

Стратегия лабораторной диагностики хламидиозов основана на использовании двух методов – ПЦР и ИФА. Анализ сочетания результатов этих двух методов дадут врачу возможность поставить диагноз и назначить лечение даже при персистирующем и «восходящем» хламидиозе.

Для проверки излеченности УХ по современным представлениям рекомендуется обследовать пациента 4 раза в течение 3-х месяцев. Через 2 недели после окончания применения лекарственных препаратов - методом ПЦР и ИФА, а потом еще раз ПЦР: для мужчин - через 2 недели и для женщин - после завершения ближайшего менструального цикла. Затем ПЦР через месяц и еще через месяц. Методом ИФА повторить исследование в конце 3 месяца. Уменьшение титра IgA и их исчезновение свидетельствует об успешном лечении. IgG могут циркулировать в крови после излечения от 6 месяцев до 5-и лет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Фундаментальные изменения в классификации хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales, И.А. Эйдельштейн, Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, №1, т.1, 5-11, 1999.
  2. Урогенитальный хламидиоз, В.Н.Прилепская, П.Р.Абакарова, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, РАМН, Москва, Consilium medicum, №1, т.6, 2004.
  3. Урогенитальный хламидиоз, Лебедев В.А., Давыдов А.И., Вопросы гинекол., акуш. и перинатол., №2, т.1, 25–30, 2002.
  4. Терапия урогенитального хламидиоза, В.А. Исаков, Е.И. Архипова, Д.К. Ермоленко, Руководство для врачей, СПб., В. Новгород, 2004.
  5. Хламидиоз у детей, А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова, …В.Н. Панкратова, Москва, ГЭОТАР Медицина, 2000.
  6. Clamydophila (Clamydia) pneumonia, современные представления о возбудителе, клиника, диагностика, лечение. Мазенюк И.Н., Воробьева М.С., ГНИИСК МИП им. Л.А. Тарасевича.
Вернуться