Актуальные предложения
Специалистам » Микоплазмозы - краткий обзор литературы

Микоплазмозы - краткий обзор литературы

Краткий обзор литературы, к.б.н. Покровская М.С., «ЛАГИС»

 

Мико/уреаплазмозы (микоплазмозы, уреаплазмозы, микоуреаплазмозы) это заболевания, вызванные бактериями семейства Mycoplasmataceae: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (по старой классификации – Ureаplasma urealyticum, биовар Т-960), Ureaplasma parvum (по старой классификации – Ureаplasma urealyticum, биовар Парво).

Морфология, культуральные свойства

Мико/уреаплазмы – грамотрицательные, самые мелкие бактерии с выраженным полиморфизмом (от кокковидных телец до нитей), что обусловлено отсутствием ригидной клеточной стенки (окружены трехслойной цитоплазматической мембраной), их размер варьирует в пределах 0,1-0,74 мкм. Размер генома мико/уреаплазм равен 500-1000 МД, что соответствует 1/16 генома E. coli. Мико/уреаплазмы являются факультативными анаэробами, очень прихотливы к условиям культивирования, относятся к сложно культивируемым микроорганизмам. Уреаплазмы секретируют уреазу. Температурный оптимум – 37оС, рН среды - 6,5-7,0. Мико/уреаплазмы являются типичными мембранными паразитами различных эпителиальных клеток. Антигенная структура мико/уреаплазм имеет видовые различия, характерны - выраженный антигенный полиморфизм и изменчивость в антигенной структуре. Факторы патогенности микоплазм изучены мало, показано, что это адгезины, протеазы, фосфолипазы. Уреаплазмы обладают протеазной активностью, направленной на IgА человека.

Эпидемиология

Мико/уреаплазмы являются условно-патогенными и микроорганизмами. Клинически доказана возможная патогенность для человека Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum. Большинство исследователей считают, что абсолютным патогеном является лишь Mycoplasma genitalium. Наиболее распространены Ureaplasma parvum, далее по убывающей – U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium. Роль мико/уреаплазменной инфекции в патогенезе многих заболеваний человека в настоящее время является общепризнанной и эпидемиологическое значение мико/уреаплазм возрастает. Инкубационный период после заражения длится от 3-х дней до 5 недель (обычно 15-20 дней). Инфицирование микоплазмами / уреаплазмами не всегда приводит к развитию заболевания.

Mycoplasma pneumoniae передается преимущественно воздушно-капельным путем, вызывает пневмонии с атипичным течением, часто совместно с Chlamydia pneumoniae. Остальные перечисленные виды – возбудители урогенитальных мико/уреаплазмозов. Передача инфекции в этих случаях может осуществляться половым путем и от матери плоду (внутриутробно или при прохождении родовых путей), редко – бытовым путем через полотенца, губки, руки. Источником инфекции является только человек больной мико/уреаплазмозом или здоровый носитель мико/уреаплазм.

Урогенитальные мико/уреаплазмы чаще выявляются у лиц с повышенной сексуальной активностью. Распространено здоровое носительство мико/уреаплазм как у мужчин, так и у женщин (15-40%), что создает условия для распространения мико/уреаплазм и угрозу передачи инфекции плоду. При здоровом носительстве мико/уреаплазмы входят в состав нормальной микрофлоры влагалища в концентрации 103 - 105 кл/мл. Внутриутробное инфицирование может возникнуть в результате восходящей инфекции. Высока вероятность инфицирования плода мико/уреаплазмами во время родов. Нередко мико/уреаплазмы присоединяются к различным возбудителям ЗППП (хламидиям, гонококкам, трихомонадам, неспецифическим возбудителям), и наблюдаются сочетанные заболевания.

Широкое распространение урогенитальных мико/уреаплазм и их частое выявление у практически здоровых лиц осложняет решение вопроса об этиологической роли этих микроорганизмов в патогенезе ЗППП.

Клинические проявления

M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, U. parvum вызывают заболевания урогенитального тракта, обладают высокой способностью к хронизации, колонизируют урогенитальный тракт взрослых и детей, у новорожденных чаще всего – носоглотку, что может приводить к развитию пневмоний.

Мико/уреаплазмы могут вызывать уретриты, простатиты, пиелонефриты, вагиниты, различные воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, внутриутробное поражение плода, невынашивание, а также восходящую, диссеминированную инфекцию с поражением суставов и другими осложнениями. Хронические воспаления мочевыводящих путей, вызванные уреаплазмами, приводят к мочекаменной болезни. Распространение инфекции в верхние отделы половой системы может приводить к нарушению фертильных функций (мужское и женское бесплодие), самопроизвольным абортам (при инфицировании в ранние сроки беременности). При внутриутробном мико/уреаплазмозе развивается генерализованный патологический процесс с поражением органов дыхания плода, печени, почек, центральной нервной системы. У мужчин генитальные мико/уреаплазмы (чаще уреаплазмы) являются причиной НГУ и их осложнений, таких, как хронический простатит.

Уникальные биологические свойства мико/уреаплазм позволяют им длительное время персистировать в организме человека (латентная форма), вызывая хронические воспалительные процессы и аутоиммунные патологические состояния. Нередко персистенцию мико/уреаплазм вызывает применение антибиотиков. Мико/уреаплазмы способны «пережидать» антибактериальную терапию, перейдя в латентную форму внутри клеток хозяина. Недолеченный мико/уреаплазмоз часто приводит к персистенции возбудителей. Поэтому назначение антибиотикотерапии против мико/уреаплазм требует особого подхода: необходимо сначала установить чувствительность возбудителей к лекарственным препаратам, затем применить наиболее активный препарат и проследить за излеченностью. Некоторые антибиотики обладают различной эффективностью по отношению к разным видам мико/уреаплазм. Наиболее эффективные одновременно для M. hominis и Ureaplasma sp. - доксициклин и миноциклин, в отношении M. hominis наиболее активен джозамицин. Устойчивость часто встречается к эритромицину, офлоксацину и клиндамицину, а также к рокситромицину и азитромицину. Однако данные, приведенные в разных публикациях не совпадают абсолютно, т.к. спектр и уровень устойчивости мико/уреаплазм к антибиотикам меняется со временем и довольно быстро. При микст инфекции устойчивость мико/уреаплазм к антибиотикам возрастает.

Персистирующая мико/уреаплазменная инфекция может активироваться при снижении общего и местного иммунитета, нарушении гормонального статуса и физиологического состояния больного, при нарушении микробиоценоза во влагалище.

Применение антибиотиков при персистирующей инфекции крайне малоэффективно, т.к. внутриклеточное существование и сниженный уровень их метаболизма делают возбудителей практически недоступными для действия антибиотиков. При здоровом носительстве, также как и при персистенции, мико/уреаплазмы малодоступны для действия антибиотиков.

Единого мнения о необходимости лечения асимптоматичных пациентов нет. Этот вопрос дискутируется как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Рекомендуется приступать к лечению мико/уреаплазмозов во время обострения инфекции.

Комбинированный метод (антибиотикотерапия в сочетании с иммунотерапией) увеличивает эффективность эрадикации мико/уреаплазм. Действие экзогенного интерферона как "провокации", в результате которой происходит активизация иммунной системы и выход из персистенции мико/уреаплазм, приводит к увеличению чувствительности к действию антибиотиков.

Лабораторная диагностика

Длительное бессимптомное течение (персистирующие формы) и множественные неспецифические клинические проявления значительно затрудняют симптоматическую диагностику мико/уреаплазмозов. Роль лабораторных исследований для постановки диагноза при этом возрастает. Диагностика простым микроскопированием мазков не является достаточно чувствительным и специфичным методом и не применяется в медицинской практике. Не всегда эффективны и традиционные иммунологические методы, так как мико/уреаплазмы слабо иммуногенны и обладают высоким уровнем антигенной изменчивости. Некоторые поверхностные антигены мико/уреаплазм идентичны таковым клеток тканей хозяина. Иммунный ответ организма человека на присутствие урогенитальных микоплазм и уреаплазм возникает смазанный. Выявление специфических антител имеет диагностическое значение только для M. pneumoniae.

Метод посева на специальной среде с выделением культур микоплазм и уреаплазм обладает специфичностью - 98%, чувствительностью - 86% и рекомендован к применению для диагностики мико/уреаплазм. Наиболее стандартными, дающими воспроизводимые результаты, являются тест-системы с использованием жидких диагностических сред, основанные на способности M. hominis метаболизировать аргинин, а уреаплазм - мочевину. В таком исследовании определяют количество мико/уреаплазм в образце и их чувствительность к антибиотикам, что чрезвычайно важно для адекватного назначения курса лечения. Тест-системы для культивирования M. pneumoniae и M. genitalium пока отсутствуют. Персистирующие микоплазмы теряют способность к росту на питательных средах – переходят в некультивируемые формы.

ПЦР по основным параметрам не уступает классическому методу выделения культур. Кроме того, есть преимущество – возможность выявления персистирующих, некультивируемых форм мико/уреаплазм. Метод ПЦР сделал возможным проведение достоверных эпидемиологических и статистических исследований распространенности мико/уреаплазм, их совместной встречаемости с различными возбудителями, колебаний в протекании заболевания и эффективности лечения.

В связи с высокой генетической изменчивостью мико/уреаплазм для выбора праймеров при создании ПЦР-тест-систем мы использовали наиболее консервативный участок генома – гены рибосомальной РНК (16S rRNA). Чувствительность всех наших тест-систем для выявления мико/уреаплазм составляет не менее 10000 кл/мл пробы биоматериала (что соответствует - не менее 100 молекул ДНК в 5мкл обработанной пробы, вносимых в амплификационную смесь), а специфичность - 99%. Таким образом, положительный результат соответствует выявлению диагностического количества (концентрация мико/уреаплазм более 104 кл/мл свидетельствует о возможном развитии микоплазмоза).

Наши тест-системы являются видоспецифичными для выявления M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, U. parvum. Это связано с тем, что только эти виды мико/уреаплазм являются потенциально патогенными для человека, другие непатогенные виды нет необходимости выявлять. Только тест-система Ureaplasma sp. является родовой и выявляет все виды уреаплазм. Выявление и типирование двух клинически значимых видов уреаплазм мы проводим в пределах другого ПЦР-исследования. Заказывая это исследование, Вы получите в ответе информацию о наличии / отсутствии в пробе как Ureaplasma parvum, так и Ureаplasma urealyticum.

В стратегии лабораторной диагностики мико/уреаплазмозов ПЦР-исследование рекомендуется использовать как скрининговое. В случае подозрения на персистенцию мико/уреаплазм для установления диагноза рекомендуется проводить ПЦР-определение до 3-х раз с интервалом 2-4 недели. Это связано с тем, что численность мико/уреаплазм при персистенции в организме невелика и колеблется от 103 до 105 кл/мл (в течение месячного цикла женщины, в зависимости от напряженности иммунитета, стрессов, переохлаждения и пр.). Чувствительность ПЦР-тест-систем -104 кл/мл, поэтому в пробах, взятых у одного пациента в разное время, без лечения, уреаплазмы могут то обнаруживаться, то нет.

Сочетание положительного ответа в ПЦР-исследовании и отрицательного - в посеве может свидетельствовать о персистенции возбудителей.

Для контроля излеченности рекомендуется обследовать пациента методом ПЦР через 2 недели после окончания применения лекарственных препаратов, а потом еще через 2 недели (для мужчин) и после завершения ближайшего менструального цикла (для женщин), затем еще 2-3 раза в течение 6 месяцев.

Репрезентативной пробой для ПЦР-исследования мико/уреаплазм может быть соскоб эпительных клеток и отделяемое урогенитального тракта, секрет простаты, мокрота, синовиальная жидкость, моча и др., в зависимости от заболевания.

Перспективным направлением лабораторной диагностики мико/уреаплазм является молекулярная диагностика - детекция активности генов, ответственных за фенотипическое проявление факторов патогенности.

В настоящее время при оценке степени патогенности микоплазм следует ориентироваться на клинические проявления заболевания, наличие микст инфекций и на количественные диагностические признаки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Phylogenetic analysis of Ureplasma urealyticum – support for the establishment of a new species, Ureaplasma parvum. K.Fanrong, G.James, … G.L.Gilbert, Int. Journal of Systematic Bacteriology, 1999, 49, 1879-1889.
  2. Species identification and subtyping of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum using PCR-based assay. F.Kong, Z.Ma, … G.L.Gilbert, Journal of Clinical Microbiology, 2000, Mar., 1175-1179.
  3. ………….И.В. Раковская, Ж. Микробиология, №4, 47-525, 2000.
  4. Современное состояние вопроса о значении Ureaplasma urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний. В.И. Кисина, О.С. Загребина, К.И. Забиров, В.В. Мешков (ЦНИКВИ МЗ РФ), Инфекции, передаваемые половым путем, 2002, №1, 8-15.
  5. Методы лечения уреаплазменной инфекции в гинекологической практике. О.В. Быковская (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН), Гинекология, 2003, №6, 255-257.
  6. Факторы патогенности микоплазм урогенитального тракта и чувствительность к антимикробным препаратам. Т.Н. Голубева (НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, С.-П., МАПО), www.laborama.ru, 2005.
  7. Инфекции, передаваемые половым путем у женщин. Существует ли связь генитальных микоплазм с патологией органов мочеполовой системы? В.И. Кисина, Е.В. Ширшова (ММА им. Сеченова), CONSILIUM MEDICUM, т.07, №7, 2005.
Вернуться